25个经典病例分析附答案
1、高血压性心脏病病例分析
[病例摘要]男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm ,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN 7.0mmol/L, Cr 113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L.
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1. 高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV 级
2. 高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)
3. 肺部感染
(二)诊断依据
1. 高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率
2. 高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV 级
3. 肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1. 冠心病
2. 扩张性心肌病
3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1. 心电图、超声心动图
2.X 线胸片,必要时胸部CT
3. 腹部B 超 1分
4. 血A/G, 血K+,Na+,Cl-
四、治疗原则(3分)
1. 病因治疗:合理应用降血压药
2. 心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药
3. 对症治疗:控制感染等
2、左侧肺炎病例分析
[病例摘要]
男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。
体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。
化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
1、诊断:左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)
2、诊断依据:
1. 发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2. 左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音
3. 化验血WBC 数增高,伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1. 其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等
2. 急性肺脓肿
3. 肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X 线胸片
2. 痰培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1. 抗感染:抗生素
2. 对症治疗
3、急性一氧化碳中毒病例分析
[病例摘要]
男性,65岁,昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史
查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm ,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称 化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT 38IU/L, TP 68g/L,Alb 38g/L,TBIL 18umol/L,DBIL 4umol/L,Scr 98umol/L,BUN 6mmol/L,血K+ 4.0mmol/L,Na+ 140mmol/L,Cl- 98mmol/L
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 急性一氧化碳中毒
2. 高血压病I 期(1级,中危组)
(二) 诊断依据
1. 急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据
2. 高血压病I 期(1级,中危组) 血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1. 脑血管病
2. 其他急性中毒:安眠药等中毒
3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
1. 碳氧血红蛋白定性和定量试验
2. 血气分析
3. 脑CT
四、治疗原则(3分)
1. 吸氧,有条件高压氧治疗
4、急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析
[病例摘要]
男性,65岁,持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。
查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。
化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%, plt 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1. 冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭
2. 高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)
3. 糖尿病2型
(二)诊断依据 1. 老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效
2. 有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音
3. 高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分)
1. 心绞痛
2. 高血压心脏病
3. 夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1. 心电图、心肌酶谱
2. 床旁胸片、超声心动图
3. 血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
1. 心电监护和一般治疗:包括吸氧等
2. 治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂
3. 溶栓和抗凝治疗
4. 糖尿病治疗可加用胰岛素
5. 高血压暂不处理,注意观察
5、胃癌病例分析
[病例摘要]
男性,52岁,上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。
查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm 大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B 超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 胃癌
(二)诊断依据
1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2. 结膜苍白、剑突下深压痛
3. 上消化道造影所见
4. 便潜血2次(+)
二、鉴别诊断(5分)
1. 胃溃疡
2. 胃炎
三、进一步检查(4分)
1. 胃镜检查,加活体组织病理
2.CT :了解肝、腹腔淋巴结情况
3. 胸片
四、治疗原则(3分)
1. 开腹探查,胃癌根治术
2. 辅助化疗
2. 防治脑水肿、改善脑组织代谢
3. 对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染
4. 防治并发症和预防迟发性神经病变
6、梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌病例分析
[病例摘要]
男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80 mmol/L,B 超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg. 否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史,查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。
辅助检查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt (-),HbsAg (-), 肝功能、B 超检查已如上述。
[分析]
7:右输尿管结石病例分析
[病例摘要]
男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B 超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP )右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日
查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。
腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。
化验:血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr 尿酸定量1260mg (正常
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 右输尿管结石(尿酸结石)
2. 右肾积水,肾功能轻度受损
(二)诊断依据
1. 右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3. B超及IVP 所见:右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张
4. 血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0.
二、鉴别诊断(5 分)
1. 输尿管肿瘤
2. 阑尾炎
3. 尿路感染
三、进一步检查(4 分)
1.CT 检查
2. 输尿管镜检查
四、治疗原则(3分)
1. 碎石治疗或输尿管切开取石
2. 术后积极采取预防结石复发的措施
8、急性前壁心肌梗死病例分析
[病例摘要]
男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr 型,T 波倒置和室性早搏。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断: 冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能Ⅰ级
(二)诊断依据:
1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
2. 心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
3. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1. 夹层动脉瘤
2. 心绞痛
3. 急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1. 继续心电图检查,观察其动态变化
2. 化验心肌酶谱
3. 凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗
4. 化验血脂、血糖、肾功
5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter 、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
1. 绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
2. 溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA 溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用 肝素静滴,口服阿期匹林
3. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因
4. 有条件和必要时行介入治疗
9、缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析
[病例摘要]
男性,56岁,心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。 查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl , MCH24pg ,MCHC26%,网织红细胞
1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt :136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl. [分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 缺铁性贫血
2. 消化道肿瘤可能大
(二)诊断依据
1. 贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断
2. 病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻
二、鉴别诊断(5分)
1. 消化性溃疡或其他胃病
2. 慢性病性贫血
3. 海洋性贫血
4. 铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
1. 骨髓检查和铁染色
2. 胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3. 血清癌胚抗原CEA )
4. 腹部B 超或CT
四、治疗原则(3分)
1. 去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术
2. 补充铁剂
3. 若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞
10、肺结核病例分析
[病例摘要]
女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。
查体:T37.4℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。
化验:血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1. 肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)
2. 糖尿病2型
(二)诊断依据
1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快
2. 查体,有低热,两肺上部有异常体征
3. 有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++)
二、鉴别诊断(5分)
1. 支气管扩张
2. 肺脓肿
3. 肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X 线胸片
2. 痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测
3. 检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定
四、治疗原则(3分)
1. 正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能
2. 积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素
11、不稳定性心绞痛(初发劳力型) 高血压病3级病例分析
[病例摘要]
男性,60岁,心前区痛一周,加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。
查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表
淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级
2. 高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)
(二)诊断依据
1. 冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现
2. 高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180 mmHg )而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛
二、鉴别诊断(5分)
1. 急性心肌梗死
2. 反流性食管炎
3. 心肌炎、心包炎
4. 夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1. 心绞痛时描记心电图或作Holter
2. 病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4. 眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影
四、治疗原则(3分)
1. 休息,心电监护
2. 药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3. 疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA 治疗
12、急性重症胰腺炎病例分析
[病例摘要]
女性,60岁,上腹痛2天
2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。 查体:T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy 征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。
化验:血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L.尿蛋白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U (Winslow 法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L.
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性重症胰腺炎 (二)诊断依据 1. 急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减 2. 查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3. 化验血WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4. 既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5分) 1. 溃疡病急性穿孔 2. 急性肠梗阻 3. 急性胃炎 4. 慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查(4分) 1. 腹部B 超和CT 扫描 2. 若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 3. 血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 4. 血气分析、血清正铁白蛋白 5. 肝肾功能 四、治疗原则(3分) 1. 减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素 2. 对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3. 抗生素 4. 支持疗法:输液、营养支持、镇痛 5. 必要时手术治疗
13、梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤病例分析
[病例摘要]
女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。
查体:发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy 征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。
本院B 超:肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm ,肝总管直径0.8cm ,胆总管内未见结石。实验室检查:WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L.
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤
胆道结石待除外
(二)诊断依据
1. 黄疸伴有大便颜色变浅
2. 血清直接胆红素(DBIL )升高,尿胆红素阳性
3.B 超示肝内胆管扩张
4. 胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断(5分)
1. 内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
. 胆道炎症或结石
3. 肝胰肿瘤
三、进一步检查(4分)
1. 影像学检查:CT 或MRI
2. 必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助
四、治疗原则(3分)
1. 手术探查 切除肿瘤或引流
2. 体外引流:经皮经肝胆道引流
备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌:
14、胃溃疡,合并出血病例分析
[病例摘要]
男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g ,并呕吐咖啡样液1次,约200ml ,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好
查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。
化验:Hb :82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt :300 ×109/L,大便隐血强阳性。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 胃溃疡,合并出血
2. 失血性贫血,休克早期
(二)诊断依据
1. 周期性、节律性上腹痛
2. 呕血、黑便,大便隐血阳性
3. 查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小
4.Hb82g/L(
二、鉴别诊断(5分)
1. 胃癌
2. 肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血
3. 出血性胃炎
三、进一步检查(4分)
1. 急诊胃镜
2.X 线钡餐检查(出血停止后)
3. 肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1. 对症治疗
2. 抗溃疡病药物治疗
3. 内镜止血、手术治疗
15、胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析
[病例摘要]
男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg.神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L.
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 胆总管结石
2. 并发:化脓性胆管炎
梗阻性黄疸
(二)诊断依据
1. 反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot 三联征
2.DBIL (直胆)及WBC 升高
3. 有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断(5分)
1. 胆道损伤导致的狭窄、梗阻
2. 胆道下端肿瘤
三、进一步检查(4分)
1.B 超、CT
2. 发作期避免应用ERCP 或PTC
四、治疗原则(3分)
1. 抗感染措施
2. 急诊开腹探查,总胆管探查,引流
备注:B 超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm ,胆总管内径2.1cm ,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm 结石
16、糖尿病2型病例分析
女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml ,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg ,门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。
查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski 征(-)。
化验:血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 糖尿病2型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病
2. 高血压病I 期(2级,中危组)
(二)诊断依据
1. 糖尿病2型及并发症:①有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上,有白内障。④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)
2. 高血压病I 期(2级,中危组):血压高于正常,无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1. 糖尿病1 型
2. 肾性高血压
3. 肾病综合征
三、进一步检查(4分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2. 糖化血红蛋白及胰岛素和C 肽释放试验
3. 肝肾功能检查,血脂检查
4. 眼科检查
5.B 超和超声心动图
四、治疗原则(3分)
1. 积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动
2. 对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3. 控制血压:降压药物,低盐饮食
17、慢性肾盂肾炎急性发作病例分析
男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。
查体:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验:血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC 多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1. 反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素
2. 下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)
3. 血WBC 数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC 多数,可见脓球和WBC 管型
二、鉴别诊断(5分)
1. 下尿路感染
2. 肾、尿路结核
3. 尿道综合征
4. 慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分)
1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2. 肾功能(BUN ,Scr ,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG )
3. 泌尿系影像学检查(IVP ),B 超
四、治疗原则(3分)
1. 抗感染治疗:合理有效抗生素
2. 去除诱因,防止复发
18、急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析
[病例摘要]
男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。
查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝
脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B 超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm 大小,壁厚0.4cm ,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm ,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎
2. 胆囊炎、胆石症
(二)诊断依据
1. 急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧
2. 全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征
3.WBC 升高,血钙下降
4. 影像学检查所见:B 超、腹平片
二、鉴别诊断(5分)
1. 消化道穿孔
2. 急性胆囊炎
3. 急性肠梗阻
三、进一步检查(4分)
1. 血尿淀粉酶
2. 腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定
3. 腹部CT
四、治疗原则(3分)
1. 禁食,胃肠减压
2. 适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3. 密切观察病情,有感染征象时,可手术探查
备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L
19、梗阻性黄疸-胆总管结石病例分析
[病例摘要]
男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史
查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy 征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常
实验室检查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL (总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL (直接胆红素)7.3μmol/L(正常值
态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm ,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石
(二)诊断依据
1. 间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧
2. 餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现
3. 有胆囊结石病史
4. 实验室检查有轻度黄疸所见
5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断(5分)
1. 内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2. 肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查(4分)
1. 发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2. 影像学检查:CT 、钡餐
3. 必要时以ERCP 或内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
1. 开腹探查 总胆管切开探查,引流
2. 或EPT 手术
备注:总胆管下端结石,经ETP 切开取石
20、急性阑尾炎病例分析
[病例摘要]
女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×109/L ,急收入院。
既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经2001.2.25.
查体:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。 辅助检查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性阑尾炎(化脓性)
(二)诊断依据:
1. 转移性右下腹痛;
21、异位妊娠破裂出血病例分析
[病例摘要]
女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。
查体:T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm 不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。
化验:尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L.B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm 囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。 [分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 异位妊娠破裂出血
2. 急性失血性休克
(二)诊断依据
1. 有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现
2. 有停经史和阴道不规则出血史
3. 宫颈举痛,子宫左后可触及包块
4.B 超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断(5分)
1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
2. 外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔
3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢
三、进一步检查(4分) 2. 右下腹固定压痛、反跳痛; 3. 发热,白细胞增高。 二、鉴别诊断(5分) 1. 急性胃肠炎、菌痢 2. 尿路结石感染 3. 急性盆腔炎 三、进一步检查(4分) 1. 复查大便常规,血常规 2.B 超:回盲区,阑尾形态 四、治疗原则(3分) 1. 抗感染治疗 2. 开腹探查、阑尾切除术
1. 后穹窿穿刺
2. 尿、粪常规
3. 必要时内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
1. 输液,必要时输血,抗休克
2. 开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除
备注:手术所见:腹腔内积血700±ml ,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1±cm ,壶腹部膨胀充血,可见1cm 大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约500ml ,其中有绒毛样组织,约3×3cm (如孕50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血400ml ,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。
22、心包堵塞(血心包)病例分析
[病例摘要]
男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤
既往体健:无心肺疾疾患。
查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整 130次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 心包堵塞(血心包)
2. 心脏破裂(不能除外心包堵塞型)
(二)诊断依据
BECK 三联症(静脉压升高,BP 下降,脉细快) 4分
二、鉴别诊断(5分)
1. 心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST 、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG 改变
2. 心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
3. 大血管破裂:进行性出血,快速死亡
4. 室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊
三、进一步检查(4分)
1.EKG :磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB )和酸脱氢酶
2. 超声心动图
3. 胸大片正侧位 CT
4. 心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)
四、治疗原则(3分)
1. 抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O2
2. 心包穿刺,心包引流
3. 尽早开胸探查(CVP16cmHrO 以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者)
4. 抗生素防治感染
23、右侧胸腔积液:结核性胸膜炎病例分析
[病例摘要]
男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。
查体:T37.4℃,P 84次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。 [分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断
右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大
(二)诊断依据
1. 低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR 快
2. 右侧胸腔积液征:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失
二、鉴别诊断(5分)
1. 肿瘤性胸腔积液
2. 心力衰竭致胸腔积液
3. 低蛋白血症致胸腔积液
4. 其他疾病(如SLE )致胸腔积液
三、进一步检查(4分)
1. 胸片
2. 胸部B 超胸水定位
3. 胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查
4.PPD 或血清结核抗体测定
5. 肝肾功能检查,包括血浆蛋白
四、治疗原则(3分)
1. 病因治疗:抗结核药
2. 胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素
24、Graves 病 甲亢性心脏病病例分析
[病例摘要]
女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA 法),T420.5μg/dl,TSH
查体:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心
率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski 征(-)。 [分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.Graves 病
2. 甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级
(二)诊断依据
1.Graves 病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体:心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
2. 甲亢性心脏病①有Graves 病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心房纤颤
二、鉴别诊断(5分)
1. 继发甲亢
2. 单纯性甲状腺肿
3. 自主性高功能甲状腺腺瘤
4. 冠心病
三、进一步检查(4分)
1.T3、T4、TSH 和TGAb 、TPOAb
2. 心电图和超声心动图
3. 心肌酶谱和肌电图
4. 血K 、Na 、Cl-
四、治疗原则(3分)
1. 抗甲状腺药物治疗
2. 控制心衰:利尿,强心,扩血管
3. 其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理
25、急性有机磷农药中毒病例分析
[病例摘要]
女性,35岁,昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。
查体:T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
化验:血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L [分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性有机磷农药中毒
(二)诊断依据
1. 呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清
2. 查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
3. 无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断(5分)
1. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
2. 其他急性中毒:安眠药等中毒
3. 脑血管病
三、进一步检查(4分)
1. 血胆碱酯酶活力测定
2. 血气分析
3. 肝肾功能、血糖、血电解质
四、治疗原则(3分)
1. 迅速清除体内毒物:洗胃、导泻
2. 特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等;抗胆碱药:阿托品的应用
3. 对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等