内分泌科实习指南 内分泌科实习指南 第一节 腺垂体功能减退症 病例 1 病例摘要：患者，女性，33 岁，哈族，农民，以“产后闭经、无乳 2 年，乏力、纳差 半年”为主诉入院。患者自述 2 年前分娩时出现大出血，在当地医院给予处理后好转， 但产后一直无乳，闭经至今，平时常感乏力、食欲差，皮肤干燥，毛发脱落明显。近半 年感体重下降、记忆力减退、乏力、纳差明显，偶有恶心、呕吐。在当地医院给予中医 治疗，效果不明显。为进一步明确诊断及治疗，来我院就诊。 入院查体：体温 35.6℃，心率 66 次/分，血压 95/65mmHg，呼吸：20 次/分，体重 46kg， 身高 153cm。患者发育正常，面色苍白，营养及精神差，皮肤黏膜略干燥，未见黄染及 皮疹，无出血点。头发稀少，乳晕颜色浅淡，阴腋毛脱落；颈软，甲状腺不大，双肺呼 吸音清晰，无啰音；心前区无隆起，心率 66 次/分，律齐，无明显杂音；腹平软，无压 痛，无反跳痛，四肢肌力，肌张力正常，巴彬斯基征（-） 。 辅助检查： 甲状腺功能示：T3 0.68ng/ml，T4 36 ng/ml，TSH 0.02 uIU/ml。 性腺激素检查结果：FSH 10.5Iu/l，LH 8Iu/l， E2 24ng/L， PRO 3.5ng/L 问题： 1. 该患者的诊断是什么？ 2. 试述诊断依据 3. 对于该患者仍需要完善那些检查？ 4. 该疾病主要与那些常见疾病鉴别？ 5. 该患者的治疗方案是什么？ 6. 该疾病如何预防？ 参考答案和提示： 1. 腺垂体功能减退症（希恩综合征，Sheehan 综合征） 2. 产后大出血及产后闭经、无乳的病史； 乏力、纳差等表现；体毛脱落、面色及乳晕颜色浅淡、血压偏低等表现； 辅助检查提示中枢性甲减，促性腺激素水平低。 3. 需查生长激素水平、皮质醇水平或节律、ACTH 水平、电解质、必要时做胰岛素低 血糖兴奋试验等。 4. 应与多发性内分泌腺功能减退症、 神经性厌食、 原发性甲状腺功能减低等疾病鉴别。 5. 替代治疗，包括糖皮质激素替代治疗、甲状腺激素和性腺激素。 6. 加强产妇围生期监护、及时纠正产科病理状态、减少产后大出血风险。 病例 2 病例摘要：患者，男性，44 岁，汉族，以“垂体瘤术后伴乏力、纳差 1 年，恶心、呕 吐 1 月”为主诉入院。患者自述 1 年前因视力下降及头痛行头颅 CT 检查时发现垂体占 位性病变， 在当地医院诊断垂体瘤并行垂体瘤切除手术， 术后头痛缓解， 视力有所恢复， 但患者常感乏力思睡，食欲较差，性欲减退，记忆力下降，皮肤干燥及脱发；近一月无 明显诱因出现恶心、呕吐。在外院就诊，考虑慢性胃炎，给予相应治疗效果差，故来我 院就诊。病程中，无意识丧失及四肢抽搐，无突发视力及听力减退；体重呈下降
趋势， 睡眠较多，食纳差，便秘。 入院查体： 体温 36.4℃， 心率 69 次/分， 血压 105/60mmHg， 呼吸： 次/分， 22 体重 66kg， 身高 173cm。患者神志清晰，精神差，发育正常，面色略苍白，皮肤略干燥、粗厚，发 稀少，乳晕颜色浅淡，阴腋毛脱落；甲状腺 I 度，双肺呼吸运动正常、呼吸音清晰，无
啰音；心前区无畸形，心率 69 次/分，律齐，心音低，无明显杂音；腹平软对称，无压 痛，无反跳痛，四肢肌力正常，肌张力偏低，双下肢轻度水肿，巴彬斯基征（—） 。 辅助检查： 头颅 MRI 示：垂体瘤术后改变。 甲状腺功能示：T3 0.76ng/ml，T4 44 ng/ml，TSH 0.42 uIU/ml。 皮质醇节律：血清皮质醇测定 10:00am 160nmol/L， 6:00pm 52 nmol/L，2:00am 33 nmol/L 问题： 1. 该患者的诊断是什么？ 2. 诊断依据是什么？ 3. 对于该患者仍需要完善那些检查？ 4. 该疾病主要与那些常见疾病鉴别？ 5. 该患者如何治疗？ 6. 该患者预后如何？ 参考答案和提示： 1. 垂体瘤术后，腺垂体功能减退症 2. 垂体瘤病史及垂体瘤手术史； 乏力思睡，食欲较差，性欲减退，记忆力下降，皮肤干燥及脱发等表现； 皮肤略干燥、粗厚，发稀少，乳晕颜色浅淡，阴腋毛脱落，肌张力偏低，双下肢 轻度水肿等体征； 辅助检查提示：甲减，肾上腺皮质功能低下； 3. 需要检查性腺相关激素、生长激素、ACTH、电解质、必要时做胰岛素低血糖兴奋 试验等。 4. 主要与多发性内分泌腺功能减退症、原发性甲状腺功能低下、慢性肾上腺皮质功能 低下等鉴别； 5. 根据检查结果给予靶腺激素替代治疗。 6. 坚持治疗，保持甲状腺激素、皮质醇和性腺激素水平相对正常，预后良好。 临床思维：腺垂体功能减退症 腺垂体功能减退症是由不同病因引起腺垂体全部或大部受损， 导致一种或多种垂体 激素分泌不足所致的临床综合征。成年人腺垂体功能减退症又称为 Simmond 病，生育 期妇女因产后腺垂体缺血性坏死所致者，称为 Sheehan 综合征．垂体瘤为引起本症的最 常见原因，临床表现与垂体破坏程度有关，50%以上垂体组织破坏才有症状，75%破坏 时才有明显临床症状，95%破坏才有严重垂体功能减退。促性腺激素、生长激素、泌乳 素缺乏为最早表现，TSH 缺乏次之，然后才有 ACTH 缺乏。临床表现主要有 FSH、LH 和 PRL 分泌不足症群、TSH 分泌不足症群、ACTH 分泌不足症群、GH 不足症群和垂 体内或其附近肿瘤压迫症群。实验室检查主要包括下丘脑一垂体性--腺轴、下丘脑一垂 体--甲状腺轴、下丘脑一垂体--肾上腺皮质轴和下丘脑一垂体生长激素轴功能检查。治 疗主要是靶腺激素替代治疗。 思考题： 1．垂体分泌的激素有哪些？它
们之间如何调节 2．腺垂体功能减退治疗原则是什么？ 3．腺垂体功能减退常见病因有哪些？. 第二节 单纯性甲状腺肿
病例 1 病例摘要：患者女性 22 岁，汉族，学生。以“发现颈部增粗半年”为主诉就诊。自诉近 半年无明显诱因出现颈部增粗，无发热及颈前区疼痛，无怕热、多汗及消瘦，无明显疲 乏无力、心慌及心悸，无大便次数增多及便秘，无皮肤干燥、毛发脱落等症状；饮食、 睡眠及大小便基本正常；但自觉颈部不适、影响美观故就诊。 查体：体温 36.6℃，心率 78 次/分，血压 105/65mmHg，呼吸：21 次/分，体重 56kg， 身高 162cm。患者神志清晰，精神良好，发育正常，皮肤黏膜未见异常，无突眼，甲状 腺 II 度，质软，活动良好，无压痛及触痛；双肺呼吸运动正常、呼吸音清晰；心前区无 畸形，心节不大，心率 78 次/分，律齐，无杂音；腹无压痛，无反跳痛，四肢肌力正常， 肌张力正常。 辅助检查：甲状腺 B 超：双侧甲状腺弥漫性肿大，未见占位性病变。 问题： 1. 该患者如何诊断？ 2. 诊断依据？ 3. 为进一步确诊尚需要那些检查？ 4. 主要与那些疾病鉴别？ 5. 如何治疗？ 6. 如何预防该疾病？ 参考答案和提示： 1. 初步诊断：单纯性甲状腺肿（simple goiter） ； 2. 年轻女性，颈部增粗半年，无甲功异常临床表现； 甲状腺 II 度肿大，无压痛，无结节； B 超：双侧甲状腺弥漫性肿大，未见占位性病变； 3. 需要完善甲状腺功能检查。 4. 主要与甲状腺占位性病变鉴别。 5. 一般不需治疗，肿大明显者可试用左甲状腺素，有压迫症状者可手术治疗。 6. 在缺碘地区推行食盐加碘，对个体来讲可用碘油肌注法预防。 病例 2 病例摘要：患者男性 43 岁，汉族，以“颈部增粗 3 年，发现颈前区包块 3 月”为主诉就 诊。自诉 3 年前无明显诱因出现颈部增粗，无发热及颈前区疼痛，未做特殊处理，3 个 月前无意中发现颈前区包块，为进一步诊治就诊我院，病程中无明显疲乏无力、心慌及 心悸，无易饥、消瘦，无怕热、多汗，无大便次数增多及便秘，无毛发脱落、皮肤干燥 等症状；饮食、睡眠及大小便基本正常。 查体：体温 36.2℃，心率 72 次/分，血压 135/75mmHg，呼吸：19 次/分，体重 76kg， 身高 181cm。患者精神良好，发育正常，皮肤黏膜未见异常，无突眼，甲状腺 II 度肿大， 左叶明显，左叶可触及一 2*3 厘米结节，右叶可触及一 1*1 厘米结节，活动良好，无压 痛及触痛，无血管杂音；心肺腹检查未见异常，四肢肌力正常，肌张力正常。 辅助检查：甲状腺 B 超：双侧甲状腺弥漫性肿大，左叶可见一 2.5*3.5 厘米结节，右叶 见一 0.9*1.2 厘米结节，边界清晰。
甲状腺功能示：T3 1.76ng/ml，T4 124 ng/ml，TSH 2.42uIU/ml。 问题： 1. 该患者如何诊断？ 2. 诊断依据是什么？ 3. 尚需要完善哪些检查？
4. 应该与那些疾病鉴别？ 5. 请制定治疗方案？ 6. 该疾病预后如何？ 参考答案和提示： 1. 初步诊断：结节性甲状腺肿； 2. 43 岁男性，颈部增粗 3 年，发现颈前区包块 3 月； 甲状腺 II 度肿大，左叶明显，左叶可触及一 2*3 厘米结节，右叶可触及一 1*1 厘米 结节，活动良好，无压痛及触痛，无血管杂音； B 超：双侧甲状腺弥漫性肿大，未见占位性病变； 甲状腺功能示：T3 1.76ng/ml，T4 124 ng/ml，TSH 2.42uIU/ml。 7. 需要完善甲状腺功能检查及甲状腺细针穿刺病检。 8. 主要与甲状腺占位性病变鉴别。 9. 结节性甲状腺肿大者可试用左甲状腺素，但效果不佳。有压迫症状或有癌变倾向者 手术治疗 10. 预后良好。 临床思维： 单纯性甲状腺肿又称非毒性甲状腺肿， 系由于甲状腺非炎性病因阻滞甲状腺激素合成而 导致的非肿瘤性甲状腺代偿性肿大，在通常情况下，病人既无甲亢又无甲减。甲状腺呈 弥漫性或多结节性肿大，以女性多见。本病可呈地方性分布，常为缺碘所导致，称为地 方性甲状腺肿。也可散发分布，称为散发性甲状腺肿，多发生于青春期、妊娠期、哺乳 期和绝经期。但也可无明显诱因。甲状腺激素合成原料－碘缺乏，是引起地方性甲状腺 肿的主要原因。临床表现主要为甲状腺肿大。早期无明显不适，随着腺体增大，可出现 压迫症状。实验室检查：血清 T4 和 T3 基本正常，血清 TSH 浓度正常或稍高。弥漫性 甲状腺肿 血清 TSH 正常或稍增高是使用甲状腺素（TH）治疗的指征。剂量应以不使 TSH 浓度减低与不发生甲状腺毒症，肿大的甲状腺缩小为宜。预后一般良好。 思考题： 1．单纯性甲状腺肿的原因有哪些？ 2．如何诊断地方性甲状腺肿？ 3. 简答地方性甲状腺肿的治疗方案？ 第三节 甲状腺功能亢进症
病例 1 病例摘要：患者男性，45 岁，汉族，以“四肢发作性无力 1 天”为主诉入院。患者于 1 天前进食大量水果，夜间上厕所时感到双下肢无力，晨起出现双下肢软瘫，不能站立， 双上肢不能抬起，头颈部无力，无明显呼吸困难，急打 120 救护车送往我院急诊科，查 血钾 1 .2mmol/L，血糖 4 .3mmol/L，血气分析为碱血症，给予静脉补钾，24 小时后症状 缓解，血钾上升至 3 .3mmol/L。入院后追问病史，患者诉近 1 个月来无明显诱因体重减 轻 10 公斤，食量增加，大便 3～4 次/天，心慌、出汗多、手抖、夜间睡眠差，自觉颈部 略增粗，双眼无明显变化，无畏光、流泪。为进一步明确诊断和治疗转入我科。 查体：T36 .9℃，P 110 次
/分，R 18 次/分，BP 140/65mmHg BMI 19kg/m2 发育正常，消瘦体型，步入病区，查体合作。双眼球运动灵活，突眼度左侧 19mm，右 侧 19mm（眶距 111mm） ，四个眼征均阴性。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，无结节，质软无压 痛，随吞咽上下活动好，未闻及血管杂音。心界略向左下扩大，心率 110 次/分，律齐， 第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。双手细颤阳性，肱动脉枪击音阳性。
辅助检查：T3 3 .28ng/ml，T4 186 ng/ml ，TSH 0 .01uIU/ml。 问题 1 诊断？ 2 诊断依据？ 3 进一步需要做什么检查？ 4 可选择的治疗方案有哪些？ 5 饮食方面有哪些注意事项？ 6 需要和哪些疾病鉴别？ 参考答案和提示： 1 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism） Graves 病 低钾性周期性麻痹 2 患者近期出现高代谢症状及交感兴奋表现，如怕热、多汗、体重减轻、手抖等；四肢 发作性无力 1 天，血钾低；甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，TSH 0 .01uIU/ml。 3 甲状腺吸 131I 率检查、TRAb 检测。 4 口服抗甲状腺药物治疗或吸 131I 率超过 50%可考虑行放射性碘治疗。 5 （1）免碘饮食。 （2）避免甜食、饮料，不要饮酒、不要暴饮暴食、勿受凉劳累。 6 单纯性甲状腺肿，甲状腺炎等。 病例 2 病例摘要：患者女性，21，汉族，以“消瘦、心慌、怕热 2 个月，咽痛伴发热 2 天”为 主诉入院。患者于 2 个月前无明显诱因出现体重减轻 15 斤，食量明显增加，易饥饿， 大便 3～4 次/天，心慌、出汗多、手抖、夜间睡眠差，脾气较前增大，易怒，自觉颈部 略增粗，双眼眼睑浮肿、双眼球突出，有畏光、流泪、复视，家人诉夜间双眼不能闭合。 月经量也明显减少。患者于 1 个月前就诊我院门诊内分泌科，查甲功五项示 T3 3 .12 ng/ml，T4 196 ng/ml，TSH 0 . 01IU/ml，给予甲巯咪唑 10mg，一日三次，口服近一个月， 症状略有好转，昨日患者开始出现咽痛伴发热，体温 39℃，无咳嗽、咳痰，无胸痛。 为进一步诊治来我科住院。 查体：T 39.2℃，P 120 次/分，R 20 次/分，BP 140/65mmHg ，BMI 18kg/m2 。发育正 常，消瘦体型，步入病区，查体合作。双眼球运动欠灵活，突眼度左侧 22mm，右侧 21mm（眶距 102mm） ，双眼结膜充血明显，瞬目减少，辐辏能力减低，落日征阳性。 甲状腺Ⅲ度弥漫性肿大，无结节，质软无压痛，随吞咽上下活动好，可闻及血管杂音。 双侧扁桃体 II 度肿大，可见脓苔，心界略向左下扩大，心率 120 次/分，律齐，第一心 音亢进，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。双肺呼吸音清晰，无啰音，双手细颤阳性， 肱动脉枪击音阳性。 问题 1 诊断？ 2 诊断依据？ 3 进一步需要做什么检查? 4 可选择的治疗
方案有哪些？ 5 如患者 WBC2.0＊109／L，现在的治疗措施？ 6 预后如何？ 参考答案和提示 1 甲状腺功能亢进症
Graves 病 化脓性扁桃体炎 2 患者 1 月前明确诊断甲亢 Graves 病，并开始药物治疗，咽痛伴发热 2 天；甲状腺Ⅲ 度弥漫性肿大，无结节，质软无压痛，随吞咽上下活动好，可闻及血管杂音。双侧 扁桃体 II 度肿大，可见脓苔， 3 血常规、甲功、电解质和肝功等。 4 因为服他巴唑导致粒细胞缺乏可以考虑试用丙基硫氧嘧啶，但尽量避免。因为浸润 性突眼不考虑放射性碘治疗，此患者可以考虑手术治疗，但不宜马上手术，应充分 准备。也可考虑同位素加糖皮质激素治疗。 5 （1） 升高白细胞，可以使用惠尔血（粒细胞集落刺激因子） 。 （2） 预防使用抗生素。 （3） 隔离防止交叉感染。 （4） 停用甲硫米唑。 6 处理及时，预后良好；处理不及时，死亡率很高。 临床思维：甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症系指由多种病因导致体内甲状腺激素（TH）分泌过多，引起以 神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。临床 上以弥漫性毒性甲状腺肿（diffuse toxic goiter,Graves 病,GD）最常见，约占 85%。主 要特点如下： 1 以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现。 2 以眼征，甲状腺肿大，胫前黏液性水肿为主要体征。 3 治疗以药物、手术和同位素为主要方法。 思考题 1 甲亢药物治疗的副作用有哪些？ 2 同位素治疗的并发症有哪些？如何预防？ 3 甲亢危象的抢救措施有哪些？ 第四节 库欣综合征
病例 1 病例摘要：患者女性，36 岁，汉族。以“肥胖、多毛、月经稀少 1 年，口干、多饮、 多尿 2 天”为主诉入院。患者自诉 1 年前无明显诱因出现体重上升，全身毛发增多，有 稀发的胡须，月经量明显减少，1~2 月一次，每次 1~2 天。同时伴有乏力、失眠、头痛 症状，未来医院就诊，自服药物无改善，2 天前觉口干，饮水量由原来 1500ml 左右增 加至每日 2500ml 左右，小便每日 6 次左右，其中夜尿 1 次。为求进一步检查收住入院。 患者发病 1 年来，体重由原 64 公斤上升至现 76 公斤，食欲无明显异常，大便正常。否 认既往有糖尿病、高血压等病史及家族史。 入院查体：T 36.6℃，P 82 次/分，R 16 次/分，BP 150/90mmHg，W 76Kg，H 160cm， 向心性肥胖体态，全身皮肤可见散在的痤疮，毛发增多，上臂、腹部两侧及大腿根部可 见紫纹，满月脸，呈多血质改变，颈部可见脂肪垫，心肺腹未见明显异常。 实验室检查： 空腹血糖： .2mmol/L； 7 餐后 2 小时血糖： .8 mmol/L； 9 清晨总皮质醇(8AM)： 54ug/dl
（10～20 ug/dl） 问题 1 患者目前诊断考虑什么？ 2 诊断依据是什么？
3 患者目前最应完善的检查是什么？ 4 该患者发病的基本致病机制是什么？ 5 血糖和皮质醇之间有什么联系吗？ 6 该病的治疗目标是什么？ 参考答案和提示 1 皮质醇增多症（Cushing’s syndrome，库欣综合症） 2 病史、典型的体征及皮质醇检查结果。 3 皮质醇节律、过夜小剂量地塞米松抑制实验、大剂量地塞米松抑制实验、影像学检 查、24 小时尿游离皮质醇、ACTH、血常规。 4 糖皮质激素分泌过多所致。 5 大量皮质醇促进肝糖异生，拮抗胰岛素，减少葡萄糖利用，使糖耐量降低甚至引起 类固醇性糖尿病或原有糖尿病加重。 6 尽可能恢复正常的血浆皮质醇水平，具体可通过：手术、药物治疗，放疗或化疗等 较少使用。 病例 2 病例摘要：患者女性，36 岁，汉族，以“肥胖、乏力、闭经半年”为主诉入院。患者 自诉半年前无明显诱因出现体重上升，同时伴有乏力、失眠症状，月经量减少，2 个月 后完全闭经。外院妇检未见异常，曾按闭经治疗，口服药物改善不佳。昨日在外院门诊 检查双肾上腺 CT 示：双侧肾上腺增大。脑垂体 MRI 示：垂体微腺瘤。考虑“皮质醇 增多症（库欣综合症） 。患者为求进一步检查收住入院。患者发病半年来，体重由原 ” 60 公斤上升至现 82 公斤，食欲较前略增多，大便正常。否认既往有糖尿病、高血压等 病史及家族史。 入院查体：T 36 .6℃，P 88 次/分，R 16 次/分，BP 145/95mmHg，W 82Kg，H 155cm， 向心性肥胖体态，全身皮肤可见散在的痤疮，在额顶及鬓角部位毛发增多，上臂、腹部 两侧及大腿根部可见紫纹，满月脸，呈多血质改变，颈部可见脂肪垫，心肺腹未见明显 异常。 实验室检查：皮质醇节律：清晨总皮质醇(8AM)： 54ug/dl ，下午总皮质醇(4PM)： 44 ug/dl，凌晨总皮质醇(0AM)： 48 ug/dl ，ACTH 测定：34pmol/L，24h 尿游离皮质醇： 420 nmol/l (55~250nmol/l)。 问题 1 该患者的诊断是什么？ 2 考虑患者病变部位可能在哪里 ？ 3 以上哪些检查对功能测定有帮助？ 4 库欣综合症的诊断方法中，功能诊断和病因诊断哪个应先进行？ 5 该患者发病的基本致病机制是什么？ 6 以上检查哪个更能反映肾上腺皮质的功能状态？ 参考答案和提示： 1 库欣氏病 2 垂体可能性最大。 3 血皮质醇和 24h 尿游离皮质醇。 4 功能诊断：功能异常是进一步诊断的前提。 5 ACTH 升高导致糖皮质激素分泌过多所致。 6 血皮质醇分泌呈昼夜节律性变化，早上 8～9 时最高，晚上 12 时最低。而 24 小时 尿游离皮质醇排泄量可以更有效、正确地反映肾上腺皮质
的功能状态。
临床思维：库欣综合征 Cushing 综合征又名皮质醇增多症，主要是多种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖 皮质激素（主要为皮质醇）或治疗用糖皮质激素过多所致。分为 ACTH 依赖 Cushing 综合征和非 ACTH 依赖 Cushing 综合征。主要特点如下： 1 脂代谢异常 向心性肥胖，满月脸,水牛肩，四肢相对性消瘦。 2 蛋白代谢异常 皮肤菲薄，紫纹、淤斑，毛细血管脆性增加，肌肉萎缩等。 3 全身及神经系统 皮肤表现，心血管表现，对感染抵抗力减弱，性功能障碍等。 4 实验室检查 血浆总皮质醇：大多数患者的清晨血皮质醇可在正常范围或轻度 升高，夜间睡后 1 小时几乎总是升高，失去正常的昼夜节律；24 小时尿游离皮质 醇增多。 5 小剂量地塞米松抑制试验是筛选和诊断本症的快速而可靠的试验之一。 思考题 1 典型皮质醇增多症临床表现有哪些？ 2 大、小剂量地塞米松抑制实验的方法和意义？ 3 库欣病治疗方法有哪些？ 第五节 原发性慢性肾上腺皮纸功能减退症
病例 1 病例摘要：患者女性，40 岁，汉族，以“乏力、纳差 1 年，皮肤颜色变黑半年”为主 诉入院。患者自述 2 年前因发热、盗汗、咳嗽、咳痰等症状在当地医院诊断肺结核，并 开始抗结核治疗， 服药 3 个月后， 症状明显好转， 自行停药。 一年前开始出现乏力思睡， 食欲下降等症状，近半年感上述症状加重，同时发现肤色加深，体毛脱落，常有恶心、 呕吐、腹泻等表现，为进一步诊治而就诊。病程中，患者无头颅外伤史，无头痛及视力 障碍；无怕冷、少汗等表现；既往无特殊病史，半年来出现闭经，体重呈下降趋势。 查体：体温 36℃，心率 64 次/分，血压 90/65mmHg，呼吸：19 次/分，体重 49kg，身 高 154cm。患者发育正常，面色发黑，精神差，皮肤黏膜略干燥，牙龈及腹部多处可见 色素沉着斑，乳晕颜色较深，未见黄染及皮疹，无出血点。头发稀少，阴腋毛稀疏；颈 软，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，无啰音；心前区无隆起，心率 64 次/分，律齐，无 明显杂音；腹平软，无压痛，无反跳痛，四肢肌力，肌张力正常，巴彬斯基征（-） 。 辅助检查：甲状腺功能示：T3 0.98ng/ml，T4 76 ng/ml，TSH 3.1uIU/ml。电解质结果： Na+ 131 mmol/L，K+ 4.4 mmol/L 。 问题： 1. 该患者如何诊断？ 2. 诊断依据是什么？ 3. 为进一步确诊需要完善那些检查？ 4. 该疾病应该与哪些疾病鉴别？ 5. 此患者如何治疗？ 6. 此患者预后如何？ 参考答案和提示： 1. 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction，Addison 病） 。 2. 依据： （1）肺结核治疗不彻底的病史，乏力、纳差 1 年，皮
肤颜色变黑，色素沉着半年。 （2）体征：牙龈及腹部多处可见色素沉着斑，乳晕颜色较深，头发稀少，阴腋毛
3. 4. 5.
6. 病例 2 病例摘要：患者男性，34 岁，汉族，教师，以“皮肤颜色渐变黑 1 年，恶心、呕吐 1 周”为主诉入院。患者自述 1 年来无明显诱因出现皮肤颜色加深，自感体力、食欲不如 以往，但仍可坚持工作，未做特殊检查及治疗；1 周前因感冒后出现恶心、呕吐及腹泻， 同时感乏力思睡，在私人诊所就诊，考虑急性肠胃炎，给予补液、对症等治疗，好转不 明显且出现嗜睡、精神恍惚及发热等症状，故来我院就诊。病程中无意识丧失。患者感 记忆力下降明显，体重呈下降趋势，饮食不佳。5 年前有肾结核病史，药物治疗 1 年， 好转停药。 查体：体温 38.7℃，心率 74 次/分，血压 90/60mmHg，呼吸：21 次/分，体重 59kg，身 高 174cm。患者发育正常，面色发黑，精神差，嗜睡，皮肤黏膜干燥，中度脱水貌，牙 龈及腹部多处可见色素沉着斑，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，无脓苔，乳晕颜色较深， 头发稀少，阴腋毛脱落；颈软，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，无啰音；心前区无隆起， 心率 74 次/分，律齐，无明显杂音；腹平软，无压痛，无反跳痛，四肢肌张力低，巴彬 斯基征（-） 。 辅助检查： 皮质醇节律： 清晨总皮质醇(10AM)： 5ug/dl ， 下午总皮质醇(6PM)： ug/dl， 2.6 + 凌晨总皮质醇(2AM)： ug/dl， 1.5 ACTH 测定： 134pmol/L， 电解质结果： 128mmol/L， Na + K 4.5mmol/L 。空腹 3.6mmol/L。 问题： 1. 该患者诊断是什么？ 2. 诊断依据是什么？ 3. 进一步确诊需要完善那些检查？ 4. 鉴别诊断？ 5. 该患者如何治疗？ 6. 此患者预后如何？ 参考答案和提示： 1. 原发性慢性肾上腺皮质功能退症，肾上腺危象； 急性扁桃体炎。 2. 依据： （1）肾结核病史，皮肤颜色渐变黑 1 年，恶心、呕吐 1 周，有脱水、精神异常、 发热等表现。 （2）体征：牙龈及腹部多处可见色素沉着斑，乳晕颜色较深，头发稀少，阴腋毛 脱落。 （3）皮质醇、血钠、血糖偏低，ACTH 明显升高。 3. 肾上腺影象学检查，甲状腺功能、ACTH 兴奋试验等。 4. 应该与腺垂体功能减退、原发甲减、结核及其它消耗性疾病鉴别。 5. （1） 补液、静脉补充糖皮质激素，纠正危象后，糖皮质激素替代治疗。
稀疏。 （3）血钠偏低 血糖、皮质醇节律、ACTH、ACTH 兴奋试验、肾上腺影象学检查。 应该与腺垂体功能减退、原发甲减及一些消耗性疾病鉴别。 （1）糖皮质激素替代治疗。 （2）补充食盐及盐皮质激素。 （3）抗结核治疗。 坚持治疗，预后良好。
（2）补充食盐及盐皮质激素。 （3）必要时抗结核治
疗。 （4）咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，体温 38.7℃ 6. 及时治疗，预后良好。 临床思维：原发性慢性肾上腺皮纸功能减退症 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称 Addison 病。 主要由肾上腺本身的病变致肾上腺 皮质激素分泌不足和反馈性血浆 ACTH 水平增高。病因主要有特发性（包括自身免疫 性和多内分秘腺功能减退综合征，占 65%和结核（约占 20%） ，肾上腺皮质功能减退症 的临床症状和体征是由于不同程度的糖皮质激素（以皮质醇为主）和盐皮质激素（以醛 固酮为主）不足所致。其常见的临床表现（发生率）包括虚弱和疲乏（100%） ，厌食 （100%） ，恶心、腹泻（5%） ，肌肉、关节和腹痛（10%）和直立性低血压（10%）等。 肾上腺危象病情危急，常有高热、恶心、呕吐、腹痛或腹泻、脱水、血压下降、反应淡 漠或嗜睡甚至昏迷，其促发因素常有感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、 腹泻或突然中断激索替代治疗等。实验室检查血浆皮质醇（F）水平低下，血浆 ACTH 值明显增高，常≥55pmol/l（100pg/ml） ；治疗包括：糖皮质激素替代，食盐和盐皮质激 素替代以及原发疾病，如结核的治疗。 思考题： 1．简述 Addison 病的病理生理及临床表现？ 2．Addison 病的治疗原则？ 3．Addison 危象的表现及抢救措施？ 第六节 1 型糖尿病及酮症酸中毒
病例 1 病例摘要：患者，男性，14 岁，汉族，学生，患者以“口干、多饮、多尿 2 周，恶心、 呕吐 2 天”为主诉入院。患者母亲诉：近半月，患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿 等症状，每天饮水量达 3000ml，夜尿 2~3 次/晚，伴乏力、食欲减退，两天前出现发热、 咽部不适、 恶心、 呕吐， 呕吐物为胃内容物， 不能进食， 在当地诊所就诊， 考虑 “胃炎” ， 予以补液等处理（具体用药及剂量不详） ，效果不明显。为进一步明确诊断及治疗，来 我院就诊。在我院门诊查：随机血糖 21.5mmol/L，尿糖 4+，尿酮体 3+，以“1 型糖尿 病，糖尿病酮症酸中毒？”收住。既往及家族史无类似病史。 入院查体：体温 37.6℃，心率 106 次/分，血压 95/65mmHg，呼吸 30 次/分，体重 42kg， 身高 152cm。患者发育正常，营养一般，嗜睡，皮肤黏膜干燥，未见黄染及皮疹，无出 血点。颅神经未见异常，咽充血，扁桃体 II 度，无脓点；颈软，甲状腺不大，双肺呼 吸音清晰，无啰音，腹平软，无压痛，无反跳痛，四肢肌力，肌张力正常，巴彬斯基征 （-） 。 辅助检查：血常规：WBC 12*109 /L，N 0.82，HB 156g/ L；肾功：Cr 130umol/ L，BUN 10.5 mmol/ L，CO2 结合力 13.1 mmol/ L，PG 22 mmol/ L；电解质：Na+150 mmol/ L， K+ 4.2 mmol/ L， - 101 mmol/ L； CL
血气分析： 7.21 ； PH 血酮体： mmol/ L； 2.4 GAD （+） ， ICA（+） 。 问题 1 该患者的诊断? 2 诊断依据是什么？ 3 患者 Cr ，BUN 偏高，如何理解？ 4 如何治疗？
5 患者血钾正常，还有必要补钾吗？为什么？ 6 患者病情好转，出院时是否应改为口服降糖药物治疗？ 参考答案和提示： 1 诊断： 1 型糖尿病（T1DM） 糖尿病酮症酸中毒（DKA） ， ，上呼吸道感染。 2 诊断依据：患者为 14 岁学生，体重偏轻，无糖尿病家族史，出现口干、多饮、多尿、 恶心、呕吐等症状， 血糖，尿酮体，血气等结果支持。 3 肾前性肾功不全。 4 治疗 （1） 补液：由于几乎所有 DKA 都有不同程度脱水，补液是抢救 DKA 首要的、极其 关键的措施。在成人开始 2 小时可补 0.9%氯化钠溶液 1500～2000ml，使血压回升， 循环改善后逐渐减慢，视病情需要，每 4～6 小时补 500～1000ml，1 天补液量一般 为 3000～5000ml。 （2） 补胰岛素：小剂量胰岛素治疗方案，只要血钾在 3.3 mmol/ L 以上，每小时每公 斤体重 0.1u。如血糖降低至 13.8mmol/L 以下时，补液应由 0.9%氯化钠溶液改为 5% 葡萄糖溶液，内加普通胰岛素，糖与胰岛素之比为 2～3g:1U；如病人可进食后则改 为皮下注射胰岛素。 （3） 补钾：如果开始即有低血钾，应立即补钾，如正常或偏高，用胰岛素治疗后 4 小时常规补钾，具体剂量为血钾＜3mmol/L，初用一小时补氯化钾 1.5～2g，血钾 3～ 4mmol/L，初用 1 小时补钾 1g，停止输液则改为口服补钾，2～3g/d，5～7d。 （4） 补碱：一般不补碱，pH＜7.1，补碱。 （5） 其他合并症处理：抗感染、抗休克，保护心、肺、肾功能等。 5 有必要，因为患者此时总体钾是缺失的，而且随着补液、胰岛素治疗、酸中毒好转， 钾向细胞内转移，可导致严重低钾。 6 不应该，患者为 1 型糖尿病，应终身胰岛素治疗。 病例 2 病例摘要：患者男性，66 岁，汉族，退休干部，以“口干，多饮 1 周，腹痛伴发热、 恶心、呕吐 2 天”为主诉入院。患者 1 周前无明显诱因出现口干、多饮、多尿等症状， 未做特殊处理，2 天前因食隔夜饭菜后出现腹痛、发热、恶心、呕吐，呕吐物为内容物， 不能正常进食，在当地诊所给予补液等治疗，症状加重，为进一步诊治，急来我院就诊， 病程中无意识丧失，近 1 周体重下降约 3 公斤。既往无糖尿病史，无糖尿病家族史，患 者本人 30 年前曾患“Graves 病” ，服药 2 年后好转，停药。 入院查体： 体温 37 6℃， 心率 96 次/分， 血压 155/95mmHg， 呼吸 24 次/分， 体重 62kg， 身高 172cm。患者发育正常，营养一般，皮肤黏膜干燥，未见黄染及皮疹，无出血点。颅 神经未见异
常，咽不充血，颈软，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，无啰音，腹平软，剑突 下压痛，无反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，双下肢足背动脉搏动正常，巴彬斯基征（-） 。 辅助检查：肾功能：Cr104 umol/ L，BUN 75 mmol/ L，CO2 结合力 13.2 mmol/ L，空腹血 N HB 糖 17.5 mmol/ L； 尿常规： 尿糖 4+， 酮体 3+， 血常规： WBC： 13*109 / L， 0.82， 156g/ + + L；电解质：Na 145 mmol/ L，K 4.5 mmol/ L，CL 101 mmol/ L；血气分析：pH 7.18 ； 血酮体 2.4 mmol/ L； C 肽：空腹：0.2nmol/ L，早餐后 2 小时：0.4 nmol/l。GAD（+） 问题 1 该患者诊断是什么？ 2 诊断依据是什么？ 3 患者要求口服药物治疗，是否可以？
4 胰岛素的副作用是什么？ 5 酮体包括什么？ 6 该患者可以使用二甲双胍吗？ 参考答案和提示 1 1 型糖尿病 酮症酸中毒 急性胃炎 2 （1） 起病迅速，病程较短。 （2） 无糖尿病家族史，有自身免疫性疾病史，体重偏轻。 （3） 血糖，酮体，血气，GAD 抗体等结果。 3 不可以。 4 低血糖，过敏（罕见） 。 5 乙酰乙酸，丙酮，B 羟丁酸。 6 目前不行，在 DKA 纠正后可以，在胰岛素治疗期间，如果血糖波动太大或胰岛素用 量较大时，可以用以稳定血糖或改善胰岛素抵抗 临床思维 ：1 型糖尿病及酮症酸中毒 1 型糖尿病是胰岛 B 细胞破坏导致的胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病， 绝大多数是自身免 疫性因素。主要特点： （1）发病早，青少年多见。 （2）起病较急，病程短，三多一少症状明显，发病时出现酮症或酮症酸中毒多见。 （3）胰岛素水平偏低，胰岛素释放实验示：曲线低平。 （4）GAD，IAA，ICA 等抗体常阳性。 （5）需胰岛素替代治疗。 思考题 1 1 型糖尿病与 2 型糖尿病的区别是什么？ 2 酮症酸中毒补液原则？ 3 酮症酸中毒胰岛素治疗原则？ 第七节 2 型糖尿病
病例 1 病例摘要：患者 62 岁，女，已婚，汉族，工人，主诉：发现血糖高 12 年，双足麻木， 疼痛 2 年，加重 4 天。患者自诉于 1995 年 9 月偶尔测血糖高（具体不详）诊断为 2 型 糖尿病，未控制饮食及服用药物。2 年前无明显诱因出现双脚疼痛并趾端麻木，就诊于 空军医院，查空腹血糖：13mmol/L，眼底造影示：双眼糖网（增殖前期） ，行激光治疗 同时开始使用短效胰岛素：早 20U、午 14U、晚 16U ，住院一月后出院。2005 年 10 月，自行调整胰岛素用量至短效胰岛素 早 30U、晚 30U ，一直用此方案，中间多 次复查血糖，空腹血糖波动在 12mmol/L 左右，且有持续双足麻木，趾端发红，双下肢 轻度凹陷性水肿，患者未在意。于 4 天前开始出现双足麻木，疼痛，趾端颜色变深，为 进一步诊治，来我院，以“
糖尿病”收住。病程中体重下降 15Kg。入院随机血糖： 10.9mmol/L。既往史：有 10 余年高血压病史，最高达 220/110mmHg，现服用倍他乐克 25mg 一日一次。家族史：母亲患有糖尿病、高血压。余直系亲属健康。 体格检查：T36.5℃，P84 次/分，R20 次/分，BP150/90mmHg，身高 157cm，体重 46Kg， BMI 19 Kg／m2，腹围 68cm；专科检查：双下肢胫前毛发脱落，散在色素沉着斑，双足 背动脉搏动减弱，双足趾端发红，足部皮温略低。温觉略减弱，痛觉无异常。 实验室检查：糖化血红蛋白：10 .79% ，空腹血清葡萄糖测定：14 .53mmol/ L ，血酮： 0.2mmol/L，尿葡萄糖：3+尿蛋白弱阳性。24 小时尿蛋白定量：0.2g/24h，3 次尿微量白
蛋白：124mg/L，154.3mg/ L，117mg/ L，Ccr122 .38L/24h。 眼底造影：双眼糖网（增殖前期）激光术后。 颈动脉 B 超：左侧颈总动脉膨大部内膜中膜增厚。右侧颈总动脉膨大部靠近颈外动脉 起始部粥样硬化斑块形成。 心电图：窦性心律。 问题 1 患者目前完整的诊断？ 2 患者的诊断依据？ 3 主要鉴别诊断？ 4 患者目前血糖控制的药物选择及理由？ 5 患者全面的治疗应包括那些方面？ 6 威胁患者生命的主要问题是什么，为什么？ 参考答案和提示： 1 诊断： 2 型糖尿病 大动脉粥样硬化 双侧视网膜病变（增殖前期） 糖尿病肾病Ⅲ期 末梢神经炎 原发性高血压 3 级极高危 2 诊断依据 2 型糖尿病 （1） 中年起病，起病时体重达 71Kg，起病缓慢，无酮症。 （2） 病程中前 10 年无任何治疗，未出现酮症。 （3） 有糖尿病家族史。 （4） 入院查：糖化血红蛋白：10.79%，空腹血清葡萄糖测定：14.53mmol/L，血酮： 0.2mmol/L。 原发性高血压 3 级极高危 （1） 中年起病，起病缓慢。 （2） 有高血压家族史。 （3） 入院查：BP150/90mmHg。 3 鉴别诊断：1 型糖尿病，继发高血压：肾性、内分泌性。 4 血糖控制选用胰岛素，理由：糖尿病史已有 12 年，血糖控制差，并发症明显。目前 消瘦体型。入院：糖化血红蛋白：10.79% 血清葡萄糖测定：14.53mmol/L。 5 患者全面的治疗包括： 优质低蛋白、低脂、低盐饮食； 严格的控制血糖； 调脂治疗； 严格的控制血压 ； 抗凝治疗； 择期行眼底激光治疗； 密切随访； 6 主要问题是大血管并发症，特别是心脏。患者目前颈动脉 B 超：左侧颈总动脉膨大部 内膜中膜增厚。 右侧颈总动脉膨大部靠近颈外动脉起始部粥样硬化斑块形成， 可能患有
冠心病。3/4 的糖尿病人死于冠心病。 病例 2 病例摘要：男，58 岁，汉族，退休，主诉：口干、乏力 4 年，发作性心慌、大汗 2 月。 患者自诉 2003 年出现口干、轻度乏力，但饮水量无增加、体重无
减轻，未就诊。2004 年看电视时无明显诱因出现复视，就诊于阿克苏人民医院，查随机血糖：18mmol/L， 诊断为“糖尿病” ，给予二甲双胍 6 片/天，空腹血糖控制于 6mmol/L，症状好转。服用 二甲双胍期间体重下降 10Kg 左右。服药后半年，空腹血糖持续在 10~13mmol/L，再次 感口干、乏力，开始自行服用中药降糖 1 年（具体不详） ，空腹血糖控制于 4~6mmol/L。 1 年后因血糖控制不佳又自行将药物调整为优降糖，3 片/次，一日三次治疗。近两个月 患者反复发作性头晕，心慌、大汗、饥饿感，多在午餐前，进食后可缓解。一周前，患 者发作当时测血糖：3.0mmol/L，今为进一步诊治来我院，以“糖尿病”收住。病程中， 患者神志清，精神可，饮食睡眠可，二便正常；否认有双下肢异常感觉，否认有腹泻便 秘交替，否认有异常出汗，否认有进行性视力下降，否认有胸闷及心前区不适。 家族史：父亲患有糖尿病，已去世（死因不详） 。既往史：吸烟 30 年，20 支/日。 体格检查：T 36 .5℃ ，P 70 次/分，R 20 次/分， BP 120/80mmHg，身高 169cm ，体重 84Kg，BMI29 kg/m2 ，腹围：105 cm。专科检查：肥胖体型，双下肢胫前毛发无脱落， 无色素沉着斑，双足背动脉搏动有力，足部皮温正常。痛/温觉未见异常。 问题 1 患者的诊断？ 2 诊断依据？ 3 从上述病史中，有无并发症的临床表现；如需明确患者是否发生慢性并发症，需完 善的检查有哪些？ 4 如患者目前没有发现严重并发症， 入院随机血糖： .2mmol/L， 5 糖化血红蛋白 5 .51%， 患者目前血糖控制的药物选择有哪些方案及理由？ 5 患者全面的治疗应包括那些方面？ 6 患者门诊随访需进行什么指标的检测？ 参考答案和提示： 1 2 型糖尿病，药物性低血糖。 2 依据： （1） 58 岁 ，主诉：口干、乏力 4 年。 （2） 身高 169cm，体重 84Kg，BMI29 kg/m2，腹围 105cm。 （3） 近 2 月反复发作性心慌、大汗，进餐后缓解，发作时测血糖 3.0 mmol/L. （4） 有高血糖病史，在使用降糖药物情况下,入院随机血糖：5.2mmol/L，糖化血 红蛋白 5.51%。 （5） 家族史：父亲患有糖尿病。 3 从上述病史中，无并发症的临床表现：否认有双下肢异常感觉，否认有腹泻便秘交 替，否认有异常出汗，否认有进行性视力下降，否认有胸闷及心前区不适。可进一 步检查：眼底造影、微量白蛋白尿、四肢肌电图、足部痛温觉及大血管检查；心脏 冠状动脉造影、颈部血管 B 超等。 4 双胍类药物联合小剂量磺脲类药物或双胍类联合基础胰岛素（中效或长效）或双胍 类联合噻唑脘二酮类。 理由：患者目前体型肥胖，BMI 29 kg/m2。应首选使用双胍类药物。但患者
单独使用 双胍类药物血糖不达标，故需联合。 5 糖尿病教育、控制饮食及适量运动、定期血糖监测、规律服药。
6 血糖、HbA1c、血脂、血压及异常结果的随访。 临床思维：2 型糖尿病 2 型糖尿病是以胰岛素抵抗和胰岛功能相对不足所导致的糖代谢紊乱。目前发病率呈 明显上升趋势。临床表现除部分病人有“三多一少”以外，主要是糖尿病慢性并发症，包 括大血管并发症和微血管并发症。主要特点如下： 1 起病缓慢，病程较长，部分患者早期无明显症状。 2 胰岛素抵抗或胰岛功能相对不足为其主要原因。 3 慢性并发症是其主要危害。 4 治疗上应早期全面控制血糖及其它危险因素，包括：血压、血脂、肥胖等，避免或 减缓糖尿病并发症。 思考题 1 如何理解胰岛素抵抗和胰岛功能相对不足？ 2 常见的糖尿病慢性并发症有哪些？ 3 糖尿病的治疗包括哪几个方面？ 第八节 低血糖症
病例 1 病例摘要：患者男性，71 岁，汉族，以“意识不清 1 小时”为主诉入院。患者既往有 2 型糖尿病史 8 年，一直口服药物治疗，近 3 天自购药物治疗（消渴丸，一次 5 粒，一 日 3 次） ，今日晨练时晕倒，急送我院。 查体： T 36.6℃ ，P 80 次/分，R 23 次/分， BP 100/70mmHg，浅昏迷状态，双侧瞳 孔等大，四肢反射对称，双侧病理征阴性。心、肺检查未见异常。 辅助检查：指尖血糖：1.2 mmol/L 问题： 1. 该患者意识丧失的原因是什么？ 2. 诊断依据是什么？ 3. 应该与那些常见疾病鉴别？ 4. 如何治疗？ 5. 如何预防低血糖？ 参考答案和提示： 1. 2 型糖尿病，低血糖症（hypoglycemia）. 2. 糖尿病病史，口服促胰岛素分泌剂治疗，出现意识丧失，血糖 1.2 mmol/L。 3. 应该与急性脑血管疾病，糖尿病酮症酸中毒昏迷和糖尿病非酮症高渗性昏迷鉴别。 4. 静脉注射 50%葡萄糖 40-60 毫升，清醒后该为 5-10%葡萄糖维持，直至病情稳定。 调整糖尿病治疗方案。 5. 选择合适的糖尿病治疗药物，将血糖控制在合理的范围。随身携带少量碳水化合物 或糖果，必要时口服。 病例 2 病例摘要：患者男性，34 岁，汉族，以“反复晨起呼之不应，反应迟钝 3 个月”为主 诉入院。患者自述近 3 个月以来，无明显诱因出现晨起呼之不应，意识丧失及大小便失 禁，无抽搐，家人送往医院治疗后清醒，如正常一样；以后反复发作多次，每次均送往 医院治疗好转，最后一次查血糖 0.9mmol/L, 三个月来，家人诉其反应较以往迟钝，易 饥饿，有时伴随心悸、乏力、手抖等症状，进食面食或糖果后可以缓解。体重增加 10 公斤。为明确诊治来我院就诊。
查体： T 36 .5℃ ，P 78 次/分，R 21 次/分， BP 110/7
5mmHg，意识清晰，反应略迟 钝，回答切题；双侧瞳孔等大，颈部无抵抗，甲状腺不大，四肢反射对称，双侧病理征 阴性。心、肺检查未见异常。 辅助检查：空腹血糖：3.3 mmol/L，血浆胰岛素水平 12Mu/L， 腹部 B 超示：胰腺可见 一 0.5*1cm 占位性病变。 问题： 1. 该患者初步诊断是什么？ 2 诊断依据是什么？ 3 确定诊断还需完善哪些检查？ 4 应该与那些常见疾病鉴别？ 5 如何治疗？ 6 该患者预后如何？ 参考答案和提示： 1. 低血糖症，胰岛素 B 细胞瘤？. 2. 反复晨起呼之不应，反应迟钝 3 个月，辅助检查示：血糖偏低，胰岛素偏高，腹部 B 超示：胰腺可见一 0.5*1CM 占位性病变。 3. 糖耐量实验及胰岛素释放实验，饥饿实验，胰腺影象学检查等。 4. 应该与药物引起的低血糖，精神病及脑血管意外等鉴别。 5. 诊断明确后手术是理想选择。 6. 预后佳。 临床思维：低血糖症 低血糖症是血浆葡萄糖（简称血糖）浓度低于正常的临床状态．可由多种原因引起。 一般认为过夜空腹血糖>3.3mmol/L（60mg/dl）为正常，2.5～3.3mmol/L） （45～60mg/dl）为 可疑低血糖，
填空题 1 低血糖症是指血糖浓度低于（ ）而导致的脑细胞缺糖的临床综合征。 2 2003 年 4 月卫生部公布：中国成人男性腰围≥（ ）厘米，女性≥（ ）厘米，为 腹部脂肪蓄积的界限。 3 国际糖尿病联盟（IDF）提出的现代糖尿病治疗
的 5 个要点分别是： ）（ ）（ ） （ 、 、 （ ）和（ ） 。 4 酮症酸中毒时的酮体包括： ）（ ）和（ ） （ 、 。 5 毒性弥漫性甲状腺肿患者碘 131 摄取率测定结果除了高于正常以外，还有一个特点是 （ ） 。 6 继发性肾上腺皮质功能减退主要导致( )缺乏,较少影响( )。 7 肾上腺功能减退者在应激时应 （ ）糖皮质激素的量，如果他们不能口服该药物应 （ ） 。 8 治疗腺垂体功能减退症时应先补充( )，再补充( )，以免发生( )。 9 垂体危象最常见的昏迷原因是( )。 10 Cushing 综合征中最多见者为垂体（ ）分泌亢进所引起的称为库欣病。 选择题 ） 1 甲亢放射性 I131 治疗最常出现的远期并发症（ A 甲状腺功能减退 B 甲状旁腺机能减退 C 恶性肿瘤发生率高 D 免疫能力下降 E 喉返神经损伤 2 甲亢危象的处理中，下列哪一项是错误的（ ） A 抗甲状腺药抑制 T3、T4 合成 B 碘制剂抑制甲状腺激素释放 C 甲状腺制剂抑制 TSH 分泌 D β阻滞剂抑制交感神经兴奋 E 糖皮质激素降低应激性 3 除肝、肾功能以外，抗甲亢药物治疗前必须检查的项目是（ ） A 心率 B 血常规 C 甲状腺大小 D 突眼度 E 以上都不是 4 男性，30 岁因 Graves 病服用他巴唑。打电话说他发烧和咽痛，两周前就诊时他血常规 正常。你应该让他( )。 A 继续用他巴唑，因为他得了病毒感染。B 立即停用他巴唑，并查血常规。 C 两天后来办公室查白细胞。 D 开始用抗生素， 如果他第二天继续发热， 停用他巴唑。 E 停用他巴唑，开始用丙基硫氧嘧啶。 5 女性，31 岁，患 1 型糖尿病 10 年，平时应用胰岛素治疗，血糖控制满意。现已妊娠 32 周，为了保证持续性的血糖稳定，下列哪种考虑是合理的？（ ） A 为了避免胎儿低血糖，应减少胰岛素用量。 B 妊娠期对胰岛素敏感性降低，应适当增加胰岛素用量。 C 胎盘激素增加了胰岛素的敏感性，因此减少胰岛素用量可增加运动量，胰岛素剂量保持 不变。 D 为了避免胎儿过大，应减少糖类摄入，同时减少胰岛素用量。 E 妊娠期对胰岛素敏感性没有变化，胰岛素用量不变。 6 糖尿病分型错误的是（ ） A 1 型糖尿病 B 2 型糖尿病 C 妊娠糖尿病 D 特殊类型糖尿病 E 继发糖尿病 7 糖化血红蛋白测定可评价多长时期的血糖状况（ ）
A 2~3 周 B 2~3 月 C 1~2 周 D 1~2 月 E 1~2 天 8 糖尿病视网膜背景期的主要标志是（ ） A 动静脉比例为 1∶3 B 出血斑 C 硬性渗出 D 软性渗出 E 微血管瘤 9 下列哪项是抢救糖尿病酮症酸中毒最首要，最关键的( ) A 补液 B 胰岛素治疗 C 维持电解质
平衡 D 处理诱发因素 E 防治并发症 10 下列哪项不是糖尿病患者空腹高血糖的原因？( ) A 夜间胰岛素剂量不足 B 早餐进食过多 C Somogyi 现象 D 黎明现象 E 睡前加餐 11 男， 岁， 62 消瘦， 明显皮肤色素沉着， 四肢无力。 ACTH 200pmol/L， 血 血皮质醇 20nmol/L， 最可能的诊断是( ) A 异位 ACTH 综合征 B 原发性肾上腺皮质功能减退症 C 肾上腺皮质癌 D 垂体前叶功能减退 E 库欣病 12 Addison 病糖皮质激素替代治疗时宜模仿激素分泌的生理周期，应在清晨睡醒时口服 全日量的( ) A 1/5 B 2/3 C 1/3 D 1/2 E 2/5 13 30 岁妇女，向心性肥胖，无高血压家族史，血压 165/100mmHg，服用各种降压药均 不能控制血压，月经稀发。下列哪项检查是首要必需的（ ） 。 A 大剂量地塞米松试验 B 肾上腺 CT 扫描 C 垂体核磁共振 D OGTT 试验 E 小剂量地塞米松抑制试验 14 女性，20 岁，目前确诊 1 型糖尿病，每日胰岛素用量 36U，夜里出现多汗，心悸，手 抖，晨起查血糖 10.3mmol/L，应给予( ) A 增加晚餐用量 B 调换胰岛素类型 C 加大胰岛素用量 D 减少早饭前胰岛素剂量 E 减少晚饭前胰岛素用量 15 下列反应甲状腺功能的指标中最敏感的是（ ） B T4 C TSH D FT3 E 吸碘率 A T3 16 他巴唑治疗甲亢的不良反应不包括（ ） A 皮疹 B 过敏 C 粒细胞降低 D 肝功损害 E 体重减轻 17 吸碘率和 T3、T4 水平呈现“分离曲线” ，最常见于( ) A 甲亢 B 甲减 C 甲状腺腺瘤 D 亚急性甲状腺炎 E 甲状腺囊肿 18 对可疑糖尿病患者最有诊断价值的检查是( ) A 空腹血糖 B 餐后 2 小时尿糖 C 口服糖耐量试验 D 糖化血红蛋白测定 E 果糖胺测定。 19 2 型糖尿病的主要死亡原因( ) A 酮症酸中毒 B 感染 C 大血管病变 D 神经病变 E 糖尿病足 20 酮体是指( ) A 丙酮+乳酸 B 丙酮+丙酮酸+丙烯酸 C 丙酮+乙酰乙酸+β羟丁酸 D 丙酮+醋酸+草酰乙酸 E 丙酮+醋酸+乳酸 21 男，62 岁，糖尿病注射预混胰岛素，既往血糖控制良好，近一周夜间经常感心慌出汗， 晨起血糖 11.5mmol/L，治疗方案正确的是（ ） A. 增加晚餐前胰岛素剂量 B. 减少晚餐前胰岛素剂量 C. 不用处理
D. 夜间加餐 E. 停止胰岛素注射 22 与继发性肾上腺皮质功能减退症相比较, 原发性肾上腺皮质功能减退症较特征的表现是 （ ） A 厌食 B 体重减轻 C 低血压 D 色素沉着 E 无力 23 鉴别原发和继发肾上腺皮质功能减退症的要点是（ ） A. ACTH 兴奋试验 B. 尿皮质醇水平 C. 胰岛素低血糖试验 D. 血皮质醇基础值测定 E. CRH 刺激试验 24 Addison’ 病糖皮质激素替代治疗时宜
模仿激素分泌的生理周期， s 应在清晨睡醒时口服 全日量的： ） （ A： 1/5 B：2/3 C：1/3 D：1/2 E：2/5 25 .腺垂体功能减退症时一般腺垂体组织破坏多少时临床才出现症状 （ ） A. 10% B. 25% C. 50% D. 75% E. 90% 26 治疗腺垂体功能减退症应用靶腺激素替代治疗, 首先应补充（ ） A. 左旋甲状腺素或干甲状腺片 B. 氢化可的松或泼尼松 C. 炔雌醇 D. 丙酸睾酮 E. 黄体酮 27 垂体危象不正确的是（ ） A. 高热 B. 低温 C. 低血压 D. 水中毒 E. 高血糖 28 垂体危象处理不正确的是（ ） A. 静推 50%葡萄糖 B. 静点 50-100mg 氢化可的松 C. 使用抗生素控制感染
D. 给与大剂量甲状腺激素 E. 保温 29 Cushing 综合征，病因中最常见的是（ ） A、异位 ACTH 综合征 B、肾上腺皮质腺瘤 C、肾上腺皮质腺癌 D、双侧肾上腺大小结节性增生 E、CuShing 病 30 35 岁妇女肥胖，紫纹（—）血浆皮质醇 20µg/dl（正常 6-16µg/dl）为了明确诊断应首选 下列哪项检查（ ） A、 测定血浆 ACTH B、 肾上腺 CT 扫描 C、 垂体核磁共振 D、 OGTT 试验 E、 小剂量地塞咪松抑制试验 简答题 1 什么是 Whipple（低血糖）三联征？ 2 OGTT 试验的具体做法？ 3 什么是 Somogyi 效应？ 4 胰岛素治疗后，患者晨间空腹血糖偏高，可能的原因有哪些？ 5 低血糖发作的处理？ 问答题 1 常见继发性高血压的原因？ 2 甲亢危象的处理？ 3 糖尿病慢性并发症有哪些？ 4 简述肾上腺危象抢救要点？ 5 糖尿病肾病如何分期？ 二、参考答案 名词解释 1 Somogyi 效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内升糖的激素分泌 增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。 2 Cushing 综合征：各种病因造成糖皮质激素过多所导致病症的总称。 3 LADA：成人隐匿性自身免疫糖尿病。 4 妊娠期糖尿病 ： 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常， 不论是否需用胰岛素或 单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是 GDM。 5 低 T3 综合征：是非甲状腺疾病原因引起的伴有低 T3 的综合征，它反应了机体内分泌系 统对疾病的反应。 填空题 1 3 .0mmol/L。 2 85，80。 3 饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。
4 乙酰乙酸、丙酮和 B 羟丁酸。 5 高峰前移。 6 肾上腺糖皮质激素、 醛固酮系统。 7 增加，静脉用药。 8 糖皮质激素， 甲状腺激素，肾上腺危象。 9 低血糖。 10 ACTH。 选择题 1 A；2 C；3 B；4 B；5 B；6 E；7 B；8 E；9 A；10 B；11 B；12 B；13 E；14 E；15 C；16 E；17 D；18 C；19 C；20 C； 21 B；22 D；23 A；24 B；25 C；26 B；27 E ；28 D ；29 E；30 E ； 简
答题 略 问答题 略