芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表
单位名称（盖章）：
单位所属区域（盖章）：
审 核（经办机构）：
说明：
1、本表一式三份由用人单位填写，申报生育费用须附发票原件、出院小结及复印件、费用清单及复印件、出生医学证明及复印件，独生子女光荣证及复印件，若未领取独生子女光荣证须提供情况说明（复印件请使用A4纸，下同）。
2、申报人流、计生费用须提供发票原件、诊断证明原件、病历及复印件、身份证及复印件、结婚证及复印件。
3、如申报人员为参保男职工，其配偶有工作的须加开产假期间单位是否发放产假工资和医疗费用是否报销的证明。
4、符合享受待遇条件的参保职工应在发生费用后180内由用人单位到所属地社会保险经办机构办理待遇申请手续，逾期不予办理。 填 单（经办机构）：