目录
1.基本条目 ................................................................................................................................ 2
（1）基本医疗和大额医疗支付 ......................................................................................... 2
（2）武汉市城镇职工基本医疗保险办法（ ..................................................................... 2
（3）武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法： ......................................... 3
2.相关疾病条目 ........................................................................................................................ 3
3相关法律法规与政策 ............................................................................................................ 4
一、武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险有关政策 ........................................... 4
二、武汉市城镇职工基本医疗保险办法 ............................................................................... 4
三、大额医疗 ......................................................................................................................... 13
四、关于印发《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂行规定》的通知
(武劳社[2003]155号) ............................................................................................................. 17
五、关于调整基本医疗保险统筹基金起付标准和定点医疗机构住院医疗费用定额结算标
准的通知 (武劳社[2003]148号) ........................................................................................... 21
六、武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法 (武劳社[2001]125号) ............... 22
1.基本条目
（1）基本医疗和大额医疗支付
1.1城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额从4．5万元提高到10万元。电话咨询社保
局答复：职工基本医疗最高额为24万。
1.2参保职工符合基本医疗保险规定的医疗费用超过10万元后，由大额医疗保险支付，其支付比例和年度最高支付限额(为30万元)仍按原规定执行—（见《武汉市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于武汉市城镇职工大额医疗保险有关政策调整意见的通知》。） ---2009年1月1日起执行。（具体见《武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险有关政策》）。
（2）武汉市城镇职工基本医疗保险办法（2001年10月31日公布，2005年修订，具体见下《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》。
2.1对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下列规定支付：
(一)医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。
(二)医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80％： ①一级医疗机构统筹基金支付88％，职工个人自付12％；
②二级医疗机构统筹基金支付85％，职工个人自付15％；
③三级医疗机构统筹基金支付82％，职工个人自付18％。
----（见下《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第二十八条、《市人民政府关于修改的决定》中的规定）。
2.2起付标准：社区看病200元-社保局咨询。一级医疗机构由500元调整为400元；二级医疗机构由700元调整为600元；三级医疗机构由900元调整为800元。（见下五《关于调整基本医疗保险统筹基金起付标准和定点医疗机构住院医疗费用定额结算标准的通知》） 2.3统筹基金的起付标准和最高支付限额的具体数额以及统筹基金与个人的负担比例的调整，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后，向社会公布。（办法第二十八条第三款）
2.4职工、退休人员患部分重症疾病在门诊治疗，其符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金对职工按80％的比例支付，对退休人员按85％的比例支付。（办法第二十九条）
2.5职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病，属于《基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应当先由个人自付20％，余额再按本办法第二十八条的规定办理。（办法第三十条）
2.6参加大额医疗保险的职工、退休人员在1个年度内医疗费用超过一定限额的部分，属于医疗保险经办机构承办的，由医疗保险经办机构和个人按一定比例负担，但累计赔付的医疗费用不得超过最高限额。属于向商业保险公司投保的，对参保人员医疗费用的赔付按照市劳动和社会保障行政管理部门与商业保险公司签订的协议执行。（办法第四十一条）
（3）武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法：住院医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构与个人按本办法第九条的规定结算；属于统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构分别与各定点医疗机构按本办法第七条的规定结算；
2.相关疾病条目
2.1《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》（武劳社[2001]121号）-
下载于武汉市社保局网站
2.2《门诊治疗重症精神病患者门诊医疗费用部分纳入统筹基金支付范围的暂行规定》（武劳社[2003]16号）-下载于武汉市社保局网站
2.3《基本医疗保险药品目录》-分为甲类目录和乙类目录。甲类目录的药品费用按规定由基本医疗保险基金支付，在全国所有统筹地区都应保证支付。乙类目录的药品各省、自治区、直辖市可以根据经济水平和用药习惯进行适当调整，医疗保险基金支付比例由各统筹地区根据当地医疗保险基金的承受能力确定。
--具体见原劳动与社会保障部网站http://www.molss.gov.cn/gb/zt/ypml/ypml.htm
武汉市城镇职工基门诊治疗重症精神病患者门诊医疗费用部本医疗保险门诊治疗部
3相关法律法规与政策
一、武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险有关政策
市人民政府办公厅关于调整我市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险有关政策的通知
武政办[2009]131号
各区人民政府，市人民政府各部门：
为逐步提高我市城镇职工基本医疗保险待遇水平，按照《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》(国办函[2009]75号)和省人民政府有关要求，结合我市实际，经市人民政府同意，现就调整我市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险政策的有关事项通知如下：
一、降低城镇职工住院的个人自付比例。参保职工在起付标准以上自付的住院医疗费用，其比例分别调整为：在一级医疗机构住院由10％降低到8％，在二级医疗机构住院由13％降低到11％，在三级医疗机构住院由16％降低到14％。
退休人员的个人自付比例为职工个人自付比例的80％。
二、将城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额从4．5万元提高到10万元。 三、参保职工符合基本医疗保险规定的医疗费用超过10万元后，由大额医疗保险支付，其支付比例和年度最高支付限额仍按原规定执行。
四、本《通知》从2009年11月1日起执行。
二〇〇九年九月二十日
二、武汉市城镇职工基本医疗保险办法（2001，2001年10月31日武汉市人民政府第126号令公布，根据2005年6月20日《市人民政府关于修改的决定》修订）
武汉市人民政府令
第164号
《市人民政府关于修改的决定》，已经2005年6月20日市人民政府第29次常务会议审议通过，现予公布，自2005年9月1日起施行
市长：李宪生
二OO五年七月二十二日
市人民政府关于修改《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的决定
市人民政府决定对《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》作如下修改：
一、第二十八条第三款修改为：“统筹基金的起付标准和最高支付限额的具体数额以及统筹基金与个人的负担比例的调整，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后，向社会公布”。
二、第四十六条第二款修改为：“大额医疗保险由市劳动和社会保障行政管理部门所属的医疗保险经办机构承办，或者由市劳动和社会保障行政管理部门代表职工、退休人员在商业保险公司投保并与之签订协议。”
三、第四十七条第一款修改为：“大额医疗保险费，由参加基本医疗保险的人员按月缴费标准，在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳，其中退休人员由发放退休费的单位代扣代缴；终止解除劳动合同人员继续参加基本医疗保险的，向医疗保险经办机构缴纳。” 四、第四十八条第一款修改为：“参加大额医疗保险的职工、退休人员在1个年度内医疗费用超过一定限额的部分，属于医疗保险经办机构承办的，由医疗保险经办机构和个人按一定比例负担，但累计赔付的医疗费用不得超过最高限额。属于向商业保险公司投保的，对参保人员医疗费用的赔付按照市劳动和社会保障行政管理部门与商业保险公司签订的协议执行。” 第二款修改为：“大额医疗保险的具体办法，包括参保人员月缴费标准、起付标准和医疗费用的负担比例以及累计赔付的最高限额等，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门按照国家有关规定并结合本市实际另行制定。”
《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》根据本决定修改后重新予以公布。
武汉市城镇职工基本医疗保险办法
(2001年10月31日武汉市人民政府第126号令公布，根据2005年6月20日《市人民政府关于修改的决定》修订)
第一章 总 则
第一条 为了保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业单位(以下筒称用人单位)及其职工和退休人员(不含聘用的外藉人员)的基本医疗保险和有关、事项的管理，适用本办法。
第三条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡；基本医疗保险的水平与本市经济发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。
第四条 基本医疗保险实行全市统筹，属地管理。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区的城镇职工基本医疗保险暂由本区统筹管理，具备条件后，纳入全市统筹管理。
第五条 劳动和社会保障行政管理部门主管城镇职工基本医疗保险工作，负责组织实施本办法；下设医疗保险经办机构，负责经办城镇职工基本医疗保险日常业务工作。
财政、卫生、药监、地税、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。
第六条 在建立城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立与之配套的补充医疗保险制度。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。
第八条 职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，并按2％缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。
职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。
职工月平均工资或者当月工资低于上年度全市职工月平均工资60％的，以上年度全市职工月平均工资的60％作为缴费基数；超过上年度全市职工月平均工资300％的，以上年度全市职工月平均工资的300％作为缴费基数。
已按国家规定办理退休手续的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。
第九条 用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，并按8％缴纳基本医疗保险费。
用人单位应按上年度全市职工平均工资的50％为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
第十条 市人民政府根据经济发展和城镇职工医疗消费水平的需要，可对基本医疗保险费缴纳比例提出调整意见，报省人民政府批准后执行。
第十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。
对职工个人缴纳的基本医疗保险费免征个人所得税。
第十二条 用人单位应当在规定参加基本医疗保险的30日内，到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险参保登记和缴费登记手续；新成立的用人单位应当在成立之日起30日内办理登记手续。
用人单位合并、分立、破产、撤销和与职工建立或者解除劳动关系的，应在30日内到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险交更登记或者注销登记手续。
第十三条 地方税务机关负责征收基本医疗保险费，并将征收的基本医疗保险费及时转入基本医疗保险基金财政专户。
第十四条 用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠。 第十五条 经确认的特困国有企业和破产、改制国有企业解除劳动合同的职工以及出再就业服务中心解除托管协议、解除劳动合同的职工，可适当降低由用人单位缴纳基本医疗保险费的比例；国有企业再就业服务中心托管的职工，其个人和用人单位缴纳基本医疗保险费的基数可适当降低，并均由再就业服务中心缴纳。具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。
第三章 基本医疗保险基金
第十六条 基本医疗保险基金由下列资金构成：
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费；
(二)职工缴纳的基本医疗保险费；
(三)基本医疗保险基金的利息；
(四)基本医疗保险费的滞纳金；
(五)依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第十七条 医疗保险经办机构应当为参加基本医疗保险的职工、退休人员建立个人帐户，实行社会保障卡(IC卡)管理。个人帐户资金由下列资金构成：
(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费；
(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分；
(三)个人帐户资金的利息；
(四)依法纳入个人帐户的其他资金。
第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费应当按下列比例划入个人帐户：
(一)职工年龄在35岁(含35岁)以下的，按本人缴费基数的1.1%划入；
(二)职工年龄在35岁至45岁(含45岁)的，按本人缴费基数的1．4％划入；
(三)职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数的1．7％划入；
(四)退休人员年龄在70岁(含70岁)以下的，以本人上年度月平均退休费为基数，按4．8％划入；
(五)退休人员年龄在70岁以上的，以本人上年度月平均退休费为基数，按5．1％划入。 退休人员没有上年度月平均退休费的，以本人本年度月平均退休费为基数；没有本年度月平均退休费的，以当月退休费为基数；退休费低于上年度全市职工月平均工资80％的，以上年度全市职工月平均工资的80％为基数。 第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户金额后的部分，作为基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)。下列资金纳入统筹基金：
(一)统筹基金的利息； (二)统筹基金的滞纳金；
(三)依法纳入统筹基金的其他资金。
第二十条 个人帐户本金和利息归个人所有，专门用于基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金，但可结转使用和继承。
职工和退休人员死亡的，将其个人帐户储存资金划入其继承人个人帐户；继承人未参加基本医疗保险的，将其个人帐户储存资金一次性支付其继承人；没有继承人的，将其个人帐户储存资金纳入统筹基金。
职工调出、调入本市的，其个人帐户储存资金按规定转移。
第二十一条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第二十二条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，接3个月期整存整取银行存款利率计息；基本医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取银行储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十三条 医疗保险经办机构应当按规定建立基本医疗保险基金的财务会计和内部审计制度，编制基本医疗保险基金的预、决算报告。
第二十四条 劳动和社会保障行政管理部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对基本医疗保险基金的收支、管理情况进行审计。
第二十五条 建立由政府有关部门、用人单位、定点医疗服务机构、工会、参加基本医疗保险的人员代表、有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十六条 用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；末按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇。 第二十七条 职工缴纳基本医疗保险费的年限(含视同缴费年限和实际缴费年限)男性累计满30年、女性累计满25年的，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的，退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应当缴纳的基本医疗保险费。缴费年限的计算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
第二十八条 对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下列规定支付： (一)医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。
(二)医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80％：
1．一级医疗机构统筹基金支付88％，职工个人自付12％；
2．二级医疗机构统筹基金支付85％，职工个人自付15％；
3．三级医疗机构统筹基金支付82％，职工个人自付18％。
(三)统筹基金在一个年度内的最高支付限额，按上年度全市职工平均工资的4倍左右确定。 统筹基金起付标准，按上年度全市职工平均工资的10％左右并结合医疗机构的不同等级确定；同一年度内2次以上住院的减半。
统筹基金的起付标准和最高支付限额的具体数额以及统筹基金与个人的负担比例的调整，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后，向社会公布。 第二十九条 职工、退休人员患部分重症疾病在门诊治疗，其符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金对职工按80％的比例支付，对退休人员按85％的比例支付。
门诊治疗部分重症疾病的规定，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生行政管理部门制定。
第三十条 职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病，属于《基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应当先由个人自付20％，余额再按本办法第二十八条的规定办理。
第三十一条 职工、退休人员经医疗保险经办机构同意，在市内定点医疗机构之间转院治疗的，按本办法第三十条的规定办理。
经医疗保险经办机构同意转往市外治疗的，其住院费用先由个人自付10％，余额再按本办法第三十条的规定办理。
第三十二条 职工长驻外地和退休人员易地安置的，由医疗保险经办机构会同用人单位指定当地的医疗机构就医，其医疗费用按本办法有关规定审核报销，具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
第三十三条 职工有下列情形之一的，其在市外门诊紧急抢救的医疗费用按本办法第三十条的规定办理：
(一)因公外出；
(二)探亲假期间外出；
(三)法定假期间外出。
第三十四条 职工、退休人员因传染病暴发流行发生的医疗费用，报市人民政府协调解决。
第三十五 下列医疗费用，统筹资金、个人帐户资金不予支付：
(一)除本办法有规定的外，在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用；
(二)就医或者购药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；
(三)因违法犯罪、自杀、自残等发生的、医疗费用；
(四)应当在其他保险或者其他赔付责任范围支付的医疗费用。
第五章 基本医疗保险的医疗服务管理
第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督行政管理部门批准并取得执业许可证的医疗机构和零售药店，均可向市劳动和社会保障行政管理部门申请基本医疗保险的定点医疗服务资格；经审查合格，由市劳动和社会保障行政管理部门颁发基本医疗保险医疗服务资格证书。
第三十七条 市劳动和社会保障行政管理部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工、退休人员就医和购药的原则，统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，为职工和退休人员提供基本医疗服务。
职工、退休人员可自主选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
三十八条 医疗保险经办机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险医疗服务协议，明确双方的权利、义务。
第三十九条 定点医疗机构和定点零售药店应当设置专门机构或者配备专职人员，负责基本医疗保险有关工作，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理规定，不得擅自扩大服务范围和通过伪造资料、费用单据等不正当手段获取医疗保险基金。
基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。
第四十条 定点零售药店必须保证基本医疗用药的品种和质量，必须向持有药品经营许可证的单位采购经药检部门检验合格的药品，并执行物价部门规定的药品价格标准。
第四十一条 职工、退休人员在定点医疗机构就医或者在定点零售药店购药，应当出示本人基本医疗保险证件；在定点医疗机构购买或者持处方到定点零售药店购买门诊用药，可自主决定。
定点医疗机构、定点零售药店应当对基本医疗保险证件进行核验。
基本医疗保险证件不得冒用、伪造、出借。
第四十二条 职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药的医疗费用，符合基本医疗保险规定的，由个人帐户支付，超支的自理。 第四十三条 职工、退休人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病的医疗费用，应当由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应当由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。具体结算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生、财政部门制定。
第四十四条 市劳动和社会保障行政管理部门应当组织卫生、药监、物价等部门根据基本医疗保险有关规定，对定点医疗机构进行年度考核，对定点零售药店进行年度资格审核；考核不合格或者审核不合格的，取消其定点资格。
第四十五条 市卫生、药监、物价行政管理部门应当根据国家、省、市城镇医药卫生体制改革的指导意见和基本医疗保险医疗眼务的规定和要求，加强对定点医疗服务机构的监督
检查，建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，调整药品价格，提高医疗服务质量。
第六章 补充医疗保险
第四十六条 建立大额医疗保险，帮助职工、退休人员减轻大额医疗费用负担。大额医疗保险由市劳动和社会保障行政管理部门所属的医疗保险经办机构承办，或者由市劳动和社会保险行政管理部门代表职工、退休人员在商业保险公司投保并与之签订协议。
第四十七条 大额医疗保险费，由参加基本医疗保险的人员按月缴费标准，在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳，其中退休人员由发放退休费的单位代扣代缴；终止解除劳动合同人员继续参加基本医疗保险的，向医疗保险经办机构缴纳。
参加大额医疗保险的人员投保1个月后，开始享受大额医疗保险待遇；未按规定缴纳大额医疗保险费的，不得享受大额医疗保险待遇。
第四十八条 参加大额医疗保险的职工、退休人员在1个年度内医疗费用超过一定限额的部分，属于医疗保险经办机构承办的，由医疗保险经办机构和个人按一定比例负担，但累计赔付的医疗费用不得超过最高限额。属于向商业保险公司投保的，对参保人员医疗费用的赔付按照市劳动和社会保障行政管理部门与商业保险公司签订的协议执行。
大额医疗保险的具体办法，包括参保人员月缴费标准、起付标准和医疗费用的负担比例以及累计赔付的最高限额等，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门按照国家有关规定并结合本市实际另行制定。
第四十九条 参加基本医疗保险的企业，可根据实际情况建立企业补充医疗保险，用以补助个人自付医疗费用。补充医疗保险费在本单位职工工资总额4％以内的部分，可列入成本。
企业补充医疗保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
第五十条 国家公务员在基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。国家公务员医疗补助实行市、区两级管理，医疗补助经费按现行财政管理体制分级负担。市直机关国家公务员医疗补助办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门制定。 国家公务员医疗补助范围，按《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(国办发[2000]37号)规定执行。
第五十一条 参加基本医疗保险的用人单位可建立本单位职工医疗互助保险，用以补助个人自付医疗费用。
职工医疗互助保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市总工会制定。
第五十二条 建立特困人员医疗救助制度，帮助特困人员减轻个人的医疗费用负担。具体办法，由市民政部门会同市财政、卫生等部门制定。
第七章 法律责任
第五十三条 用人单位违反本办法第十二条的规定，未按规定办理参保登记、变更登记或者注销登记的，劳动和社会保障行政管理部门可责令其限期改正；情节严重的，可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处5000元以上1万元以下的罚款。
第五十四条 用人单位违反本办法第十四条的规定，拖欠基本医疗保险费的，劳动和社会保障行政管理部门或者地方税务机关责令其限期缴纳，从欠缴之日起，每日按欠缴金额的2‰加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上2万元以下的罚款；逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，可依法申请人民法院强制征缴；拖欠基本医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位赔偿。
第五十五条 用人单位和负责退休费发放的单位未按本办法第四十七条的规定代扣代缴大额医疗保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门责令其缴纳。未按规定代扣代缴大额医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位和负责退休费发放的单位赔偿。
第五十六条 定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第三十九条、第四十一条第二款规定，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由劳动和社会保障行政管理都门处1000元以上1万元以下的罚款。
第五十七条 个人违反本办法第四十一条的规定，冒用、伪造、出借医疗保险证件，获取医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政管理部门处100元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任。
第五十八条 违反本办法有关卫生、药监、物价管理等规定的，由有关行政管理部门依照有关规定予以处理。
第五十九条 劳动和社会保障行政管理部门和地方税务机关应将收缴的罚款及时上缴国库，将收缴的滞纳金及时并入基本医疗保险统筹基金。
第六十条 医疗保险经办机构工作人员不履行职责、不按规定支付基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门予以批评，责令改正；造成严重后果的，依法给予行政处分。
第六十一条 劳动和社会保障行政管理部门、医疗保险经办机构工作人员违反本办法有关规定，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动和社会保障行政管理部门追回损失，依法给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。
第六十二条 单位和个人可向劳动和社会保障行政管理部门举报投诉下列违反本办法规定的行为：
(一)用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的；
(二)用人单位和负责退休费发放的单位未按规定代扣代缴大额医疗保险费的；
(三)定点医疗机构、定点零售药店未按规定提供医疗服务的；
(四)医疗保险经办机构未按规定支付基本医疗保险费的；
(五)其他违反本办法规定的行为。
劳动和社会保障行政管理部门接到举报投诉后，应当及时予以查处。
第六十三条 参加基本医疗保险的人员与用人单位之间因基本医疗保险发生争议的，可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；不服仲裁决定的，可依法提起诉讼。
第六十四条 不服劳动和社会保障行政管理部门所作行政处罚决定的，可按《社会保险费征缴暂行条例》和《中华人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议、提起行政诉讼。
第八章附 则
第六十五条 城镇个体经济组织业主及其从业人员和除本办法第十五条规定的破产、改制企业、再就业服务中心以外的用人单位终止、解除劳动合同人员的基本医疗保险办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用按原资金渠道解决，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。
参加基本医疗保险人员供养的直系亲属和普通高校的在校学生的医疗费用，由原资金渠道列支。
第六十六条 本办法实施中的具体问题，由市劳动和社会保障行政管理部门负责解释。 第六十七条 蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可根据本办法拟订实施方案，报市人民政府批准后执行。
第六十八条 本办法自发布之日起实施，具体实施步骤，由市劳动和社会保障行政管理部门安排。
三、大额医疗
武汉市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于武汉市城镇职
工大额医疗保险有关政策调整意见的通知
武汉市人民政府办公厅文件
武政办[2005]96号
市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于武汉市城镇职工大额医疗保险有关政策调整意见的通知
各区人民政府，市人民政府各部门：
《市劳动保障局市财政局关于武汉市城镇职工大额医疗保险有关政策调整的意见》已报经市人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
二ΟΟ五年七月二十五日
市劳动保障局市财政局关于武汉市城镇职工大额医疗保险有关政策调整的意见 市人民政府：
为进一步提高我市职工和退休人员医疗保险水平，减轻职工和退休人员大额医疗费用负担，现就《市人民政府办公厅关于印发（武汉市城镇职工大额医疗保险办法)的通知》(武政办[2001]266号)规定的城镇职工大额医疗保险有关政策提出调整意见如下：
一、在一个保险年度内，参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗基本医疗保险规定的部分重症疾病、慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用超过4.5万元(不含4.5万元)以上的部分，进入大额医疗保险支付。
二、进入大额医疗保险支付后，参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病、慢性疾病符合基本医疗保险规定的医疗费用，由大额医疗保险基金和参保人员按以下比例分段累加，共同负担：
(一)4.5万元以上至10万元(含10万元)的部分，大额医疗保险基金支付94％，参保人员自付6％；10万元以上至20万元(含20万元)的部分，大额医疗保险基金支付96％，参保人员自付4％；20万元以上的部分，大额医疗保险基金支付98％，参保人员自付2％。
(二)参保人员使用属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应先由个人自付10％，经批准使用血液的医疗费用，应先由个人自付30％，余额再按本条第一款规定由大额医疗保险基金和参保人员共同按比例负担。
(三)参保人员使用符合基本医疗保险规定的体内置换人工器官、体内置放材料，其中属国产的，由个人自付35％，大额医疗保险基金支付65％；属进口的，由个人自付50％，大额医疗保险基金支付50％。
三、大额医疗保险在一个保险年度内支付给每个参保人员的医疗费用最高数额为30万元。
四、武政办[2001)266号文件第九条关于“参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病，在3万元以内由个人自付的医疗费累计超过4000元，由大额医疗保险
一次性给予1000元的补助”的规定停止执行。
五、大额医疗保险缴费标准由每人每月5元调整到每人每月7元。
六、本意见从2005年9月1日起执行。武政办[2001]266号文件中有关规定与本意见不一致的，按本意见执行。
以上意见如无不妥，请予批转。
武汉市劳动和社会保障局
武 汉 市 财 政 局
二OO五年七月二十三日
武汉市人民政府办公厅关于印发《武汉市城镇职工大额医疗保险办
法》的通知
武汉市人民政府办公厅文件
武政办[2001]266号
市人民政府办公厅关于印发《武汉市城镇职工大额医疗保险办法》的通知
各区人民政府，市人民政府各部门：
市劳动和社会保障、财政局拟订的《武汉市城镇职工大额医疗保险办法》，已报经市人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇〇一年十月三十一日
武汉市城镇职工大额医疗保险办法
市劳动和社会保障局 市财政局
（二ΟΟ一年十月二十六日）
第一条 为提高职工和退休人员医疗保障水平，根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》(市人民政府令第126号，以下简称《基本医疗保险办法》)第四十八条的规定，制定本办法。
第二条 本办法所称大额医疗保险，是指由市劳动和社会保障行政管理部门组织实施，职工和退休人员承担缴费义务，在商业保险公司投保，帮助职工、退休人员减轻大额医疗费用负担的补充医疗保险。
第三条 凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工、退休人员和财政供给的市直副局级以上人员，每人每月按5元的标准缴纳大额医疗保险费，投保1个月后，开始享受
大额医疗保险待遇。
第四条 职工的大额医疗保险费由用人单位按月从其工资中代扣，退休人员的大额医疗保险费由负责退休费发放的单位按月从其退休费(养老金)中代扣，与基本医疗保险费一并缴纳。
第五条 市劳动和社会保障行政管理部门代表职工、退休人员在商业保险公司投保，与商业保险公司签订大额医疗保险协议，明确投保人、被保险人和保险人的权利、义务。
第六条 市医疗保险经办机构根据协议规定的要求，负责大额医疗保险费的征缴，拨付，协助商业保险公司做好赔偿等有关工作。
第七条 在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》所列重症疾病，其医疗费用在3万元(不含3万元)以上的，由保险人和被保险人按以下比例分段累加，共同负担：
(一)3万元以上至10万元(含10万元)的部分，保险人赔付
94％，被保险人自付6％；
(二)10万元以上至20万元(含20万元)的部分，保险人赔付96％，被保险人自付4％；
(三)20万元以上的部分，保险人赔付98％，被保险人自付
2％。
保险人在一个保险年度内赔付给每个被保险人的医疗费用最高数额为30万元。
第八条 保险人赔付的医疗费用，由保险人与定点医疗机构
结算；被保险人自付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算。
第九条 在一个保险年度内，被保险人住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》所列重症疾病，在3万元(含3万元)以内由个人自付的医疗费用(不含个人自付的起付标准数额的医疗费用和不符合基本医疗保险规定的医疗费用)累计超过4000元(不含4000元)的，由保险人一次性给予1000元的补助。
第十条 保险人应按照本市基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围赔付医疗费用。对因病情需要，经市劳动和社会保障行政管理部门批准的药品和诊疗项目目录以外的药品、诊疗项目的医疗费用，保险人也应予赔付。
第十一条 市医疗保险经办机构应将征缴的大额医疗保险费及时拨付给保险人。被保险人医疗费用超过3万元的，市医疗保险经办机构应按照协议规定及时将有关情况和信息书面通知保险人。保险人应在接到通知之日起2日内建档，并按规定向定点医疗机构预付部分医疗费用。
第十二条 定点医疗机构应在被保险人医疗终结之日起3个工作日内填写《大额医疗保险赔付申请表》，同时附医疗费用明细清单，报保险人审核。
第十三条 保险人应在接到赔付申请之日起3个工作日内，对医疗费用进行审核，并与定点医疗机构进行结算。
第十四条 保险人有权对所赔付的医疗费用进行调查核实，定点医疗机构应予以积极配合，提供所需的相关资料。
第十五条 被保险人未按时足额缴纳大额医疗保险费，逾期达1个月的，保险人有权停止赔付医疗费用。用人单位和负责退休费发放的单位未按规定代扣代缴大额医疗保险费，给被保险人造成损失的，应当赔偿损失。
第十六条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第十七条 本办法自发布之日起施行。
四、关于印发《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂行规定》的通知 (武劳社[2003]155号)
各基本医疗保险参保单位，医疗保险经办机构，定点医疗机构：
为保障参保人员基本医疗保险待遇，减轻在门诊治疗部分慢性疾病参保人员的医疗费用负担，现将《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。
武汉市劳动和社会保障局 武 汉 市 卫 生 局
二○○三年十月二十九日
门诊治疗部分慢性疾病暂行规定
一、在门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病包括：
（一）慢性重症肝炎、肝硬变；
（二）帕金森氏病及帕金森氏综合症；
（三）系统性红斑狼疮；
（四）慢性再生障碍性贫血。
二、经核准的参保人员在指定定点医疗机构门诊治疗本规定第一条所列疾病，基本医疗保险统筹基金按以下标准支付医疗费用：
序号 病 种 统筹基金支付比例 年度支付限额（元） 在职职工退休人员
1 慢性重症肝炎、肝硬变 60% 65% 5000
2 帕金森氏病及帕金森氏综合症 60% 65% 1500
3 系统性红斑狼疮 60% 65% 3500
4 慢性再生障碍性贫血 60% 65% 10000
同时患有上述两种以上（含两种）疾病的支付比例不变，每增加一种疾病，支付限额在所患疾病最高支付限额基础上增加1000元。
三、患有门诊治疗部分重症疾病中高血压Ⅲ期伴并发症、糖尿病伴并发症、门诊治疗重症精神病患者同时患有本规定上述所列疾病的，在享受《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》（武劳社[2001]121号）或《门诊治疗重症精神病患者门诊医疗费用部分纳入统筹基金支付范围的暂行规定》（武劳社[2003]16号）的有关待遇基础上，每患有一种本规定上述所列疾病，统筹基金按本规定比例在一个保险年度内限额支付1000元。
四、患有本《规定》第一条所列疾病的参保人员，可由单位持其近一年的病历及相关检查资料向辖区医疗保险经办机构申请办理核准手续，经辖区医疗保险经办机构核准后，发放在门诊治疗慢性疾病的专用病历，并报市医疗保险中心备案。
五、辖区医疗保险经办机构根据参保人员意愿，按照方便就近的原则，为参保人员指定一所二级以上基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗慢性疾病。
长驻外地参保职工和易地安置的参保退休人员在门诊治疗本《规定》第一条所列疾病，应持指定当地医疗机构出具的近期诊断证明、病历资料，到市医疗保险经办机构办理核准手续，市医疗保险经办机构为其指定当地一所医疗机构予以治疗。
六、参保人员按本《规定》在门诊治疗慢性疾病应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定，下列医疗费用不属统筹基金支付范围：
（一）未经医疗保险经办机构核准的门诊治疗慢性疾病的医疗费用；
（二）与治疗经核准的慢性疾病不相关的医疗费用；
（三）其它违反基本医疗保险政策规定的医疗费用。
七、参保人员按本《规定》在门诊治疗慢性疾病的医疗费用与其当年住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病和门诊治疗重症精神病费用合并计算，执行基本医疗保险统筹基金最高支付限额的规定。
八、定点医疗机构应按规定审验职工、退休人员就医证件、专用病历，不得弄虚作假、伪造病历、改写医疗服务内容，出具虚假证明。
九、本规定自2004年元月1日起施行。
附件：门诊治疗部分慢性疾病标准与统筹基金支付的医疗服务范围
二○○三年十月三十日
附件：
门诊治疗部分慢性疾病标准与统筹基金支付的医疗服务范围
一、慢性重症肝炎、肝硬变
（一）慢性重症肝炎。
▲诊断标准
1、有明确的慢性肝炎病史，病程在半年以上；
2、肝病面容、消瘦乏力、精神不振、衰弱、可有不规则低热、夜盲及浮肿等全身症状，厌食、恶心、呕吐、重度腹胀、腹水等消化道症状明显；可出现程度不等的意识障碍以至昏迷等神经症状；出血倾向和贫血、内分泌紊乱等肝功能失代偿症候群；
3、肝触诊质地坚硬、结节状或颗粒状；
4、实验室和其它检查
（1）血清学检查：程度不等的贫血、血清白蛋白减少、丙种球蛋白升，脾功能亢进时白细胞和血小板减少、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均减少；
（2）尿常规：可出现胆红素、并有尿胆原增加、有时可见蛋白尿、管型尿和血尿；
（3）肝功能试验：血清转氨酶和胆红素升高，血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（γ-CT）有不同程度增高，吲哚菁绿（ICG）排泄试验有明显潴留；
（4）病理学检查：肝穿刺活检显示、肝细胞变性、坏死、累及多叶，小叶结构失常纤维化。
▲统筹基金支付的医疗服务范围
1、必需的药物治疗；
2、合并症的治疗；
3、必需的检查。
（二）肝硬变。
▲诊断标准
1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；
2、有消瘦乏力、精神不振、皮肤干燥、肝病面容、食饮不振、上腹饱胀不适、恶心、呕吐等全身症状和消化道症状。有出血倾向和贫血、内分泌紊乱症候；有脾大、脾功能亢进、食道和胃底舒脉曲张、腹壁静脉曲张、腹水等门脉高血压症；
3、肝功能诊：肝脏质地坚硬有结节感；
4、肝功能试验：血清胆红素有不同程度增高，转氨酶增高（ALT、AST）；血清总蛋白正常、降低或增高，白蛋白降低、球蛋白增高、凝血酶原时间延长，血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素等浓度增高，肝储备功能试验，如氨基比林、吲哚菁绿（ICG）清除试，有不同程度的潴留；
5、病理检查：肝活细胞检查见假小叶形成。
▲统筹基金支付的医疗服务范围
1、必需的药物治疗；
2、并发症的治疗；
3、必需的检查。
二、帕金森氏病及帕金森综合症
（一）帕金森病。
▲诊断标准
1、临床表现：大部分帕金森病患者（PD）60岁后发病，偶有20多岁发病者。起病隐袭、缓慢发展、逐渐加重。主要表现为：震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍。
2、辅助检查
（1）生化检测：采用高效液相色谱（HPLC）可检测到脑脊液和尿中HVA（高香草酸）含量降低。
（2）颅脑CT可有脑沟增宽、脑室扩大。
3、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。
▲统筹基金支付的医疗服务范围
必需的药物治疗。
（二）帕金森综合症。
▲诊断标准
1、有明确的感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病；
2、有类似的帕金森病临床表现。
▲统筹基金支付的医疗服务范围
必需的药物治疗。
三、系统性红斑狼疮
（一）诊断标准。
1、颧部红斑；
2、盘状红斑：面部的隆起红斑、上覆有磷屑；
3、光过敏：日晒后皮肤过敏；
4、口腔溃疡；
5、关节炎：非侵蚀性关节炎≥2个外周关节；
6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；
7、肾脏病变：蛋白尿＞0.5/d或细胞管型尿；
8、神经系统病变：癫痫发作或精神症状；
9、血液系统异常：狼疮细胞阳性或抗DS—DNA或抗SM抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；
10、抗核抗体阳性；
11、荧光ANA阳性。
上述11项中，如有≥4项阳性则可诊断为系统性红斑狼疮。
（二）统筹基金支付的医疗服务范围。
1、必需的药物治疗；
2、必需的相关检查。
四、慢性再生障碍性贫血
（一）诊断标准。
1、临床表现：严重贫血、伴有出血、感染和发热；
2、血象
（1）网织红细胞＜0.01，绝对值＜15×109/L；
（2）中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L；
（3）血小板＜20×109/L。
3、能排除“阵发性睡眠性血红蛋白尿”、“骨髓增生异常综合症”、“恶性组织细胞病”等引发全血细胞减少的疾病。
（二）统筹基金支付的医疗服务范围。
1、必需的药物治疗；
2、并发症的治疗；
3、必需的检查。
注：以上四种疾病规定的统筹基金支付的医疗服务范围（药品、诊疗项目、检查项目），必须符合基本医疗保险“三大目录”规定范围，超出范围的医疗费用统筹基金不予支付。
五、关于调整基本医疗保险统筹基金起付标准和定点医疗机构住院医疗费用定额结算标准的通知 (武劳社[2003]148号)
各区劳动局、财政局、卫生局，各医疗保险经办机构，有关定点医疗机构：
根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市人民政府令第126号）有关规定，结合我市基本医疗保险运行实际情况，为进一步减轻参保人员医疗费用负担，经研究决定，对基本医疗保险统筹基金起付标准作如下调整：
一级医疗机构由500元调整为400元；二级医疗机构由700元调整为600元；三级医疗机构由900元调整为800元。
各定点医疗机构基本医疗保险住院医疗费用定额结算标准相应进行调整，具体标准如下：
三级综合医疗机构定额结算标准2580元；二级综合医疗机构1800元；一级综合医疗机构1403元；各专科定点医疗机构定额结算标准在原定额结算标准基础上增加80元。
本《通知》从2003年11月1日起执行。
武汉市劳动和社会保障局 武 汉 市 财 政 局
武 汉 市 卫 生 局
二00三年十月十五日
六、武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法 (武劳社[2001]125号)
第一条 为加强本市城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范基本医疗保险费用结算，根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市人民政府令第126号）等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 职工、退休人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险经办机构之间进行属于基本医疗保险范围内的医疗费用结算，适用本办法。
第三条 基本医疗保险费用的结算实行以收定支、收支平衡的原则，采用总量控制、定额结算、项目审核、年终清算相结合的结算方式。
第四条 医疗保险经办机构负责基本医疗费用审核结算，费用终审和费用拨付工作。
第五条 职工、退休人员就医、购药，属于个人帐户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC卡）与定点医疗机构、定点零售药店划卡结算，个人帐户资金不足时，由个人用现金支付；定点医疗机构和定点零售药店凭个人帐户的划卡记帐记录与医疗保险经办机构结算。
第六条 定点医疗机构发生的基本医疗保险住院医疗费用实行定额结算。定额结算标准由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政、卫生部门，根据本市同级同类医疗机构最近三年职工实际平均住院费用水平，结合年度医疗保险统筹基金预算总额、物价指数变动等有关因素确定，原则上每年调整、公布一次。
第七条 住院医疗费用按下列方法进行月度结算：
（一）月度定额结算费用总额=定额结算标准x月度内实际出院人次：
1、月度内实际住院费用总额（不包括个人自付医疗费用，下同）低于月度定额结算费用总额的，按月度内出院人员实际住院费用总额拨付；
2、月度内实际往院费用总额高于月度定额结算费用总额的，月度住院费用拨付额=定额结算标准x月度内实际出院人次。
（二）医疗保险经办机构每月向定点医疗机构拨付结算费用，并从当月结算费用额中暂扣6％，作为医疗服务质量保证金。
第八条 医疗保险经办机构在一个保险年度末期与定点医疗机构办理医疗费年度清算：
（一）年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额（为一个保险年度内各月度定额结算费用总额之和，下同）90％（含90％）以下的，其节约部分滚存并入医疗保险统筹基金；
（二）年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额90％以上、100％（含100％）以下的，其节约部分，奖励定点医疗机构70％；
（三）年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额100％以上、110％（含110％）以下的，其超支部分，医疗保险统筹基金负担60％，定点医疗机构负担40％；
（四）年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额110％以上的，其超支部分，由定点医疗机构负担。
第九条 定点医疗机构按规定向往院的职工、退休人员收取下列医疗费用：
（一）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；
（二）基本医疗保险统筹基金起付标准以上按规定应由个人自付的医疗费用；
（三）按规定应由个人自付的其他医疗费用。
第十条 职工、退休人员住院或门诊紧急抢救跨年度的，以办理出院手续的时间为就医所在年度，执行该年度的基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额和定额结算标准。
第十一条 职工、退休人员因病情需要在本市定点医疗机构之间转院治疗，或转市外医疗机构治疗的医疗费用，按下列方法结算：
（一）个人视同一次住院，执行高级别医疗机构统筹基金起付标准，住院医疗费用累计计算确定最高支付限额；
（二）住院医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构与个人按本办法第九条的规定结算；属于统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构分别与各定点医疗机构按本办法第七条的规定结算；
（三）本市转院定点医疗机构或转入市外医疗机构的医疗费用，按项目审核结算，医疗费用先由个人垫付，用人单位应在职工、退休人员出院后一个月内，持病历、费用单据及相关资料到医疗保险经办机构结算。
第十二条 职工、退休人员在门诊治疗属于《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》的重症疾病所发生的医疗费用，实行项目审核、定额结算，在一个保险年度内医疗费用报销总额，不得超过当年全市住院费用平均定额结算标准的2倍。医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第十三条 职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。在定点医疗机构门诊紧急抢救，医疗费用中属于个人自付的部分,由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。 门诊紧急抢救转为住院治疗的，视同一次住院，紧急抢救、住院医疗费用累计计算确定统筹基金最高支付限额，在同一级别医疗机构紧急抢救、住院的，执行该级别医疗机构统筹基金起付标准；在不同级别医疗机构紧急抢救、住院的，执行高级别医疗机构统筹基金起付标准。医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按本办法第九条规定与个人结算；属于统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构分别与定点医疗机构按规定结算。
职工、退休人员在市外医疗机构门诊紧急抢救，医疗费用按《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》有关规定和《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条规定结算。
第十四条 易地安置的退休人员的门诊医疗费用实行个人帐户金额包干，市医疗保险经办机构将个人帐户资金按月拨付给本人；住院医疗费用按《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》第七条规定实行审核报销；在门诊治疗部分重症疾病的医疗费用按本办法第十二条的规定审核报销。
第十五条 长驻外地的职工的门诊医疗费用实行项目审核结算，年终由用人单位持职工的病历、医疗费用单据及相关资料到医疗保险经办机构结算，并一次性冲抵其个人帐户金额；住院医疗费用实行项目审核、定额结算。在一个保险年度内，长驻外地住院医疗费用报销总额不得超过当年全市住院费用平均定额结算标准的1.5倍，情况特殊
的，经医疗保险经办机构批准可适当提高。
医疗费用的统筹基金起付标准和最高支付限额按《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第二十八条规定执行。
第十六条 定点医疗机构、定点零售药店应于每月10日之前将上月己出院职工、退休人员的住院医疗费用或购药费用，按规定填制基本医疗保险结算报表，连同计算机（Pos机）数据记录报医疗保险经办机构审核结算。无正当理由延迟报送或结算资料不完整的，医疗保险经办机构相应延迟结算费用的拨付时间。
第十七条 医疗保险经办机构应于每月30日之前按基本医疗保险规定对定点医疗机构和定点零售药店上报的结算资料进行审核，完成结算费用的帐务处理和资料汇总，并于次月5日之前根据审核结果向定点医疗机构、定点零售药店拨付结算费用。 第十八条 医疗保险经办机构每年可按照基本医疗保险统筹基金实际征缴额的4%提取综合调节金，用于保险年度内定点医疗机构定额结算费用总额超支和其它医疗费用结算的统筹调剂。
第十九条 医疗保险经办机构应加强对医疗费用支出的审核，对不符合规定的医疗费用不予拨付，对符合规定的医疗费用必须在规定的时间内足额拨付，不得无故延迟或少拨。
第二十条 市劳动和社会保障行政管理部门每年会同有关部门按《武汉市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》，对定点医疗机构进行服务质量年度考核，并根据考核结果相应返还按本办法第七条规定暂扣的服务质量保证金。 第二十一条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第二十二条 本办法自发布之日起施行。
二OO一年十一月二日