在补偿不到位的情况下，县级公立医院如何解决债务问题，必须寻求新的解决办法。
文/曹健
2014年，政府在《关于印发推进县级公立医院综合改革的意见》中要求：全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。然而，县级公立医院经过了三年多的改革试点，在政府支持与补助方面所表现的却并不尽人意。
今年，作为县级公立医院综合改革全面推广之年，如何能够真正落实县级政府对于公立医院的投入问题，值得深入研究与探讨。
试点县医院运营堪忧
国家卫生计生委对试点县级医院改革的调查显示，截至2013年6月，试点县级医院因取消药品加成减少的收入共计45.09亿元，其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元，占53.70%；通过加大财政投入补偿8.92亿元，占19.78%；尚有缺口11.96亿，占26.52%，这部分完全由医院自行消化，医院普遍感受到经营压力较大。
根据要求，试点改革医院在取消药品加成后应该主要通过政府财政补助和调整医疗服务价格渠道获得补偿。在实践中却发现医院取消药品加成后，通过这两个渠道并不能够完全弥补取消药品加成所带来的亏损。311个试点县级医院取消药品加成减少的总收入中，尚有26.52%未补偿到位；对每所医院而言，补偿不到位的收入缺口占医院减少收入的比重大多在15%?60%，甚至超过80%。对于试点医院来说，取消药品加成即不再通过“以药养医”，那么在现有补偿体系不到位的情况下只能通过“以医养医”来挣取医院的运营费用，所谓通过取消药品加成破除公立医院逐利机制，只能是镜中观花、水中望月。
此外，与2012年全国县级公立综合医院的运营现状对比发现，全国县级公立综合医院平均每家医院收支结余达到485万元，其中药品结余一项平均达到554万元（县级公立综合医院以药养医情况仍然很严重，即医院通过药品收入弥补医疗服务收入的亏损）（见表1）。
历史债务解决乏道
长期以来，县级公立医院运营的困难就是地方政府投入不足与医院历史债务高垒。在参与县级公立医院改革试点的试点县中，仅河南、山西、陕西的部分县探索化解历史债务。
国家卫生计生委在调查中发现，几乎所有试点县级医院都反映政府对其基本建设、设备购置、离退休人员经费等财政投入责任没有有效落实。其原因在于：一是一些地方认为县级医院可以挣钱，即使政府不投入，也能维持运行。二是缺乏县级医院规划，一些地方建设规模和标准超出了地方财政承担能力，财政投入占医院收入的比例明显偏小。三是部分地区财政确实有困难。目前，大多数试点县政府对新建医院只给予贷款贴息补助，这使得县级医院资产负债率普遍较高。山东、安徽和湖北等省试点县级医院资产负债率在50%以上，个别县级医院甚至超过了70%；非流动性负债占总资产的比例也超过了20%。
根据作者所掌握资料，现以X省为例分析县级公立医院债务问题。对X省2012年188家县级公立医院的债务问题进行统计显示，全省188家县级公立医院平均负债4826.38万元，医院最高负债达11.85亿元；平均资产负债率37.61%，其中有7家医院资不抵债；平均医院负债占当地财政收入比例为5.89%，最高占到56.88%；平均药品结余占医院总收入比例为4.68%，如果取消药品加成后，平均每家医院将减少结余457.43万元，如果这部分结余全部由政府给予补偿，则每家县级医院补偿金额需占到地方政府年财政收入的0.56%。然而，目前X省地方政府对县级公立医院的投入只占财政收入的0.69%，占医院收入平均值为9.05%。
通过对X省的188家县级医院调查分析，作者基本可以推测出全国县级公立医院负债的现实状况。
我国县级政府的财政状况也不容乐观。根据国家审计署报告的审计数据，截至2013年6月底，全国县级政府负有偿还责任的债务39 574万亿元，或有债务10 846万亿元。与2010年相比，县级政府债务年平均增长比例高达26.6%。未来几年，县级政府偿还债务压力极大，且处于债务偿还高峰期。各县级政府在背负较高债务负担及经济增速下行的情况下，难以继续扩大医疗再投入。因此，县级医院的债务问题并不能完全依赖于财政拨款，必须寻求新的解决办法。
筹资体系建设四法
在县级公立医院综合改革的过程中，如果主要依靠政府财政补助和调整医疗服务价格这两个渠道，并不能够完全有效地解决医院未来发展过程中所遇到的资金投入问题，如医院的改扩建、医疗设备的更新与引进、学科发展建设、医疗信息化建设等。目前，从各地方的改革试点调研报告来看，对策基本上都是建议政府加大投入，争取上级财政加大投入倾斜，以及医院自行解决部分。然而，这些建议并不能够真正解决问题，为此作者提出以下四种解决方法。
第一，沉淀资产再利用。通过对我国的医院资产收入比进行估算，县属公立综合医院资产总规模将超过2000亿元，如果沉淀资产比例达到10%，那么所沉淀的低效或无效资产就达到200亿元。如何激活与使用这部分沉淀资产，对于县级医院来说，无疑是一项快速、便捷的筹资方式。
第二，搭建医疗投融资平台。县级政府可以尝试在县级公立医院之上，搭建全县公立医院的投融资平台，由平台公司负责对所属医院的投融资，由此建立起持续的医院投融资机制。
第三，区域化运作。未来，医院的运营必然是走向医疗机构区域一体化运营模式。医疗的区域一体化只有实行产权的一体化或是管理的一体化，才能够保证运营的一体化。从现有案例来看，松散型的集团化或是联合体的模式，根本无法解决医院的投融资困难。区域一体化模式所能够解决的问题首先就是诊疗技术一体化，实现基层诊疗能力的快速提升；二是资源利用集约化，避免过度投资和设备闲置；三是投融资一体化，能够解决医院发展的持续投资问题。
第四，医疗资产信托化。在公立医院产权不变的情况下，合理运用租赁型信托模式能够有效为医院的发展筹集资金和提高医院运营效率。信托模式是指政府通过信托的方式将医院授予专业的医疗管理机构，由专业医疗管理机构利用其精细化管理和输入先进的诊疗技术，将医院运营所带来的收益作为信托收益分配给专业医疗管理机构。医疗资产的信托模式，有利于在现有产权不变的情况下，改善医院管理效率、提高医院诊疗技术、降低医院运营成本、促进区域医疗技术均质化等。
作者为对外经贸大学中国经济发展研究
中心研究员、
中欧商学院卫生管理与政策中心兼职研究员
编辑/本刊记者张凌
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