2007年第25卷第8期Vol 125,No 18,2007
四 川 中 医
Journal of S ichuan of T raditional Chinese Medicine
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分期治疗膝关节骨性关节炎
刘 威1 赵印震2 卢 博1
11洛阳正骨医院洛阳正骨研究院(河南洛阳471002) 21洛阳市卫生学校(河南洛阳471000)
摘要:目的:介绍膝关节骨性关节炎的分期方式及治疗方法。方法:根据临床体征、X 线片及MRI 表现, 将膝关节骨性关节炎分为4期, 对62例、104膝患膝分别给以综合治疗。结果:62例患者均得到随访, 随访时间3～12个月, 平均8个月, 按自拟疗效评定标准评定。优61例, 良29例, 可10例, 差4例, 总优良率达8614%。结论:早期诊断、及时治疗、合理用药是治疗膝关节骨性关节炎的关键, 治疗的高度个体化是提高疗效的基本保证。 关键词:骨性关节炎 分期 综合治疗
中图分类号:R68413 文献标识码:B 文章编号:1000() 08- 骨疾病, 年6月～2006年162例症状性、, 获得了较好的疗效, 现总结报道如下。
1 临床资料
111 一般资料 本组62例, 104膝。男10例, 14
, 活动后加剧, 偶有
, 膝关节出现明显畸形(屈曲、
外翻、内翻、粗大) , 功能活动受限明显, 肿胀明显, 稍增加髌股关节负荷即可产生膝关节的疼痛; X 线片显示环关节周围及关节内骨质增生明显, 髌骨关节面大部分破坏影, 并出现明显囊性变, 关节间隙变窄且内外不对称, 关节腔内时有散在游离体;
MRI 显示髌骨关节面及股骨内外髁关节面软骨缺损
膝; 女52例, 90膝。年龄最大83岁, 最小36岁, 平均57岁; 病程最长35年, 最短3个月, 平均18个月。本组病例均排除由急慢性化脓性关节炎、关节结核、各种出血性疾病、外伤等非退行性变引起的骨性关节炎。
112 分期标准 我们根据临床体征、X 线片及MRI
明显, 骨质缺损与增生对应出现, 半月板磨损或破裂, 关节内关节液消失。本组12膝。
2 治疗方法
211 Ⅰ期患膝 给予玻璃酸钠(SH ) 注射液(正大
表现, 自拟以下分期标准:Ⅰ期:关节在活动后稍有不适, 劳累后疼痛明显, 休息后缓解; X 线片显示骨与关节无明显改变; MRI 显示髌骨关节面有小的囊性缺损或无明显改变, 关节内关节液减少。本组16膝。Ⅱ期:关节在活动后疼痛明显, 劳累后疼痛加剧, 有时伴有膝关节轻度肿胀, 下蹲后站起无力, 上下楼梯时轻度疼痛或自感膝关节不稳; X 线片显示髌骨上下缘偶有增生的骨赘, 内外关节间隙尚正常; MRI 显示髌骨关节面有多量散在囊状缺损区, 关节内关节液进一步减少或消失。本组40膝。Ⅲ期:关节持续性疼痛, 劳累后加重, 休息后减轻, 多伴有膝关节肿胀, 髌骨周围压痛明显, 浮髌试验阳性, 挺髌试验阳性, 上下楼梯必须借助扶手才能完成; X 线片显示髌骨关节面有散在点状破坏影, 髌骨周围骨赘增生明显, 偶见胫骨平台周沿及髁间隆突有骨赘增生, 内外关节间隙不对称; MRI 显示髌骨关节面有散在囊状缺损区, 软骨表面缺损明显, 骨质尚正常, 关节内关节液消失或明显增多。本组
福瑞达制药有限公司生产) 关节内注射, 每次20mg ,
每周注射1次。口服加味益气丸、筋骨痛消丸(河南洛正制药厂生产) 。嘱患者避免膝部剧烈、过度运动。每日早晚2次仰卧位做股四头肌等长收缩及膝关节不负重伸屈锻炼, 每次锻炼不少于30min , 疗程
1个月。
212 Ⅱ期患膝 SH 注射液关节内注射, 方法同上。
口服益气养血舒筋活络之中药, 自拟方:黄芪30g , 当归12g , 防风12g , 白术12g , 茯苓12g , 川断15g , 独活12g , 桑寄生15g , 威灵仙10g , 赤芍10g , 海风藤15g , 乳香12g , 没药12g , 牛膝10g 。痛甚者加玄胡12g , 川芎10g ; 肿胀明显者加泽泻12g , 五加皮
15g , 防己10g 。每日1剂。同时给予中药熏洗, 自拟
方:当归20g , 红花15g , 伸筋草30g , 透骨草30g , 木瓜15g , 苏木12g , 丹皮15g , 乳香12g , 没药12g , 川乌10g , 草乌10g , 艾叶12g , 花椒10g , 川牛膝
15g 。每日早、晚各熏洗1次, 每次以1h 为宜, 每剂
药熏洗2天。熏洗后进行膝关节功能锻炼, 方法同Ⅰ期, 疗程115～2个月。
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(收稿日期 2007-04-29)
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213 Ⅲ期患膝 对于MRI 显示关节内无关节液的患
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膝, 给予小腿同侧皮牵引, 牵引重量5～7kg , 其余治疗方案同Ⅱ期。对于膝关节肿胀明显的患膝联合应用以下方法:①小腿持续皮牵引, 牵引重量3kg , 待患者适应后逐渐增加, 最重不多于7kg 。②广谱抗生素静脉输入, 时间9～12天。③口服益气活血通络解毒之中药, 自拟方:黄芪30g , 当归15g , 防风10g , 赤芍10g , 金银花15g , 连翘15g , 土茯苓12g , 黄柏12g , 泽泻12g , 川木通10g , 乳香12g , 没药12g , 防己10g , 川牛膝7g 。每日1剂, 水煎服, 并随证加减。④中药熏洗, 自拟方:当归20g , 金银花30g , 连翘30g , 黄连20g , 黄柏30g , 土茯苓30g , 皂角刺15g , 伸筋草30g , 透骨草30g , 丹皮12g , 五加皮12g , 花椒10g 。熏洗方法同Ⅱ期, 熏洗后进行膝关节功能锻炼, 方法同Ⅰ期, 引, 疗程3个月。214 Ⅳ期患膝 内的游离体, 骨面; 切除影响关节活动的增生骨赘; 松解导致髌骨关节活动异常的支持带; 切除炎性反应较重且增厚的滑膜组织。术后常规应用抗生素7～9天, 同时口服益气养血、续筋活络之中药, 方用Ⅱ期自拟方加骨碎补12g 、煅自然铜12g , 维持小腿皮牵引重量5～7kg 。待伤口愈合后, 给予中药熏洗加膝关节功能锻炼, 药物及熏洗方法同Ⅱ期, 功能锻炼同Ⅰ期, 疗程3～4个月。3 治疗结果311 疗效评定标准 优:膝关节疼痛肿胀消失, 功能活动正常, 无任何不适; 良:膝关节疼痛、肿胀基本消失, 功能活动较治疗前明显改善, 遇劳累或天气变化时偶有不适感; 可:膝关节疼痛、肿胀较治疗前明显改善, 生活可以自理, 活动时仍有轻微疼痛, 甚则肿胀; 差:症状及体征同治疗前比较无改善。312 结果 62例患者均得到随访, 随访时间3～12个月, 平均8个月, 按以上标准评定。优61例, 占5816%; 良29例, 占2718%; 可10例, 占916%; 差4例, 占318%。总优良率达8614%。4 讨 论 膝关节骨性关节炎治疗方法较多, 但目前仅限于解除疼痛, 缓解症状。对于根治本病, 尚无有效的治疗方法。我们认为本病的高度个体化治疗是提高疗效的关键所在, 影像学表现非常严重的患者临床症状不一定明显。而临床症状非常明显的患者, 影像学不一定有明显改变。因此, 因人而异, 个体施方是我们治疗该病的基本原则。尽管该病有很多分期方法[1,2,3], 我们还是从临床症状、体征、MRI 表现给予归纳综合, 制定出4期分期方法, 并分别给予施治, 取得了良好的治疗效果。 中医认为膝关节骨性关节炎系肝肾亏虚、气血虚弱、筋骨失养所致。西医认为长期的慢性劳损使透明质酸(H A ) 在关节内的产生和代谢异常, 滑液中H A 的浓度和相对的质量明显降低, 软骨发生降解
和破坏, 形成进行性退化、脱落甚至丧失, 同时软骨基质中粘多糖减少, 弹性降低, 纤维成分增加, 软骨下骨组织密度增加, 关节边缘唇样骨质增生, 关节腔变窄, 关节腔内滑液减少[4]是导致该病的主要原因。SH 是H A 的主要成分, 在关节内起润滑作用, 同时发挥弹性及缓冲作用, 关节内注入高分子量、高浓度、高弹性的SH 能明显改善关节功能, 促进关节软骨的再生与愈合, 缓解关节疼痛, 与益气养血、活血止痛之中药加味益气丸、筋骨痛消丸合用, 治疗Ⅰ期患膝, 中西合璧, 相辅相承。16个患膝, 全部治愈。 Ⅱ期患膝时, , 筋, , 因而治疗上, 、补肝、之中药口服。配以活, , 通过局部熏洗, 可利用其温热效应, 使膝关节周围的毛细血管扩张, 使药物直达病所, 改变局部血液循环的同时, 促使病理产物及炎性疼痛介质消散吸收, 同时消除关节内粘连, 降低膝关节内压力, 缓解肌肉痉挛, 以达到温经散寒、活血通络、宣痹止痛之功效。本期40个患膝全部治愈。 Ⅲ期患膝时, 因肝肾气血亏虚进一步加重, 风寒湿邪乘虚而入, 痹阻经络, 发于形而为肿, 故治以养血止痛、清热解毒、渗湿利水之中药口服, 配以清热解毒、疏筋活络之中药外洗。广谱抗生素的应用可以达到中西并用, 共奏消肿止痛之功效。维持同侧小腿皮牵引可制动患膝, 减轻膝关节内压力, 缓解肌肉痉挛, 消除肿胀, 防止邪毒进一步扩散, 与薰洗后的患膝关节功能锻炼相结合, 共达动静结合、松解粘连、改善关节活动范围、疏通脉道、止痛之目的。 Ⅳ期患膝时, 因肝肾气血严重亏虚、筋骨失养、关节软骨脱落坏死、关节形态发生明显改变, 故单独应用保守治疗效果不佳。需行关节镜或开放性膝关节清理、修补术, 再配以综合保守疗法, 尚能取得一定的疗效。此期有4例经治疗症状无明显改善。 综上所述, 早期诊断、及时治疗、合理用药是治疗膝关节骨性关节炎的关键, 治疗的高度个体化是提高疗效的基本保证; 动静结合、中西并用可大大提高本病治愈率。本组病例随访时间较短, 远期疗效尚需进一步随访观察。
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(收稿日期 2007-04-29)