咯血是肺结核病最常见的临床症状之一。如果治疗及时得当，就能取得较满意的效果。否则，就容易发生肺部结核的播散和肺不张等并发症，甚至出现窒息，严重的将可能导致死亡。现就我院112例肺结核合并大咯血的病例，在治疗方法的选择，临床疗效及咯血的顺序、症状和判断出血部位的方法等方面探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从1980年10月～2003年10月共收治结核病合并大咯血病人112例，从6个方面分析如下:（1）性别:其中男性85例占75.9%，女性27例占24.1%;（2）年龄:20～30岁31例占27.7%，31～40岁43例占38.4%，41～50岁27例占24.1%，51～60岁7例占6.3%，61岁以上4例占3.6%。（3）职业:工人、农民57例占50.9%，干部39例占34.8%，学生15例占13.4%，军人1例占0.9%。（4）病变性质:慢性纤维空洞59例占52.7%，单纯空洞32例占28.6%，多发空洞12例占10.7%，结核性肺不张6例占5.4%，结核性支扩3例占2.7%。（5）咯血量:200～500ml64例占57.19%，500ml以上48例占42.9%。（6）痰菌:涂阳98例占87.5%，涂阴14例占12.5%。
2 治疗方法及疗效
2.1 药物治疗 应用脑垂体后叶素20～40U静脉滴注，大咯血得到控制的31例，占本组病例的27.7%;41～60U静脉滴注，大咯血得到控制的26例，占本组病例的23.2%。
2.2 介入粘堵支气管动脉治疗 大咯血得到控制的23例，占本组病例的20.5%。
2.3 肺动脉结扎术 大咯血得到控制的12例，占本组病例的10.7%。
2.4 肺切除术 大咯血得到控制9例，占本组病例的8%。
2.5 支气管结扎并行胸廓改形术 大咯血得以控制的6例，占本组病例的5.4%。
2.6 单纯胸膜外胸廓改形术 大咯血得到控制的5例，占本组病例的4.5%。
3 止血方法的选择
3.1 脑垂体后叶素静脉滴注 是肺结核大咯血治疗的首选方法，在应用3～5天临床止血无效时，再考虑其它的止血方法。
3.2 介入粘堵支气管动脉 是肺结核大咯血时常用的有效方法之一，临床见效快，安全性高，并发症少。在胸膜粘连广泛，病灶呈慢性纤维空洞或多发性空洞，在药物止血无效时，此种方法应用较多 ［1］ 。
3.3 肺动脉结扎 在应用药物治疗失败和应用介入治疗后再发生的大咯血病人，应考虑肺动脉结扎，此种方法也能收到较满意的效果。
3.4 肺切除术 多用于药物和介入止血失败，同时病灶局限于肺段、肺叶和一侧肺的病变时，才考虑应用此种方法。当然在考虑肺切除术时，还应考虑病人的心、肺、肝、肾功能和病人的具体情况。
3.5 支气管结扎并行胸廓改形术 多用于其他治疗方法失败，一般状况欠佳和不适合做肺切除的病例。
3.6 单纯有胸廓改形手术 该手术主要用于胸膜没有增厚、钙化、胼胝样改变，肋间隙没有狭窄的病例，只有这样胸廓改形后有病的肺组织才能自上而下，由外向内的压缩，才能起到压迫止血的目的，否则胸廓改形术起不到压缩的作用，自然也就达不到止血的目的。
4 讨论
（1）肺结核合并大咯血时，因为病人痰菌多为阳性，所以发生支气管播散机会很大，不少病人是间断的咯血或周期性的咯血，每次咯血都有支气管播散的可能，这类病人肺内多有各种不同的病变存在如浸润、干酪溃疡、结核性支扩、纤维钙化等，对以后的治疗会带来不少的难度，因此对大咯血的病人除紧急的止血处理外，还要及时加强抗结核药物的治疗，以防止病灶的播散，和对可能播散的病灶进行积极预防和治疗。
（2）肺结核合并大咯血不仅有结核播散的危险，而且还有因窒息甚至死亡的可能，所以对于肺结核的咯血要有高度的警惕，特别是对于慢性纤维空洞病变或者有间断性咯血的病史，更应特别注意，通过112例大咯血病人的自我感觉、发生过程、临床症状和我们自己的实践认为，结核病人在咯血开始时，往往出现一些典型的共同症状，即胸痛、胸闷、胸部感觉有响声，自己可以闻到血腥味道，出血的部位发热，继而出现大咯血，我们把这样的症状称之为咯血的顺序症状 ［2］ 。这些症状的出现意味着大咯血即将开始，要准备好治疗抢救的一切应急措施，并告诉病人应注意的事项，咯血时要全身放松，不要恐慌，有血即尽量咯出，防止呼吸道阻塞。在咯血发生后，要即刻对病人肺部进行听诊，此时如能听到大、中、小水泡音，即可确定出血的部位，特别对双侧病变，作用更为重要，如双侧病变发生咯血时，首先要判断出血来自哪一侧，一般判断的方法是，听诊哪一侧有罗音，哪一侧就可能是出血的部位，几个小时后再听诊作用就不太大了，因为出血可以灌入对侧。此时对侧也可能听到中、小水泡音，特别对需要手术止血的病人，明确出血部位是非常重要的，否则就可能出现失误，为了更准确地判断出血部位，在手术麻醉时最好选择应用双腔气管插管，具体的方法是，如果哪一侧血液源源不断而来，那一侧就是出血部位，如果哪一侧有血液吸出，而且越来越少，则说明该侧不是出血的部位，然后再进行手术。我们对所有手术止血的病人都采取上述方法来鉴别出血部位，并施行手术，我们从多年临床实践中证明了上述方法是非常可行的和安全有效的。
（3）大咯血治疗在临床上有时非常棘手，治疗方法较多，加之有些病人又反复发作，因此如何选择合适有效的止血方法，在临床上多根据个人经验进行处理，本组手术病例多系20世纪80年代所做，随着临床止血方法的发展和进步，现在我们一般的治疗顺序是先药物止血，如脑垂体后叶素、立止血等;其次如果治疗效果不佳，就可应用介入粘堵止血;再次如果粘堵止血效果也不好，或粘堵以后又发生咯血，而且病变又相对比较局限，在这种情况下就可以采取手术止血。
5 小结
（1）本文大咯血的病例多为慢性纤维空洞性肺结核，因此如何防止肺结核的纤维化是非常重要的。
（2）对大咯血前的预兆和咯血的顺序症状作了较详细的探讨，以便提高警惕，准备应急抢救措施。
（3）对大咯血治疗方法的选择给予较详细的阐述，可供临床医生根据具体情况进行选择。
参考文献
1 张言斌，肖海浩，汤春梅，等.中华结核和呼吸杂志，2004，27:444-445.
2 周学敏，王保法.呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断要点，天津:天津科技翻译出版公司，2001，42-43.
（编辑罗 彬）
作者单位:712000陕西省咸阳市肺科医院