新医学2007年7月第38卷第7期477
急诊之窗
肺不张的诊断与治疗
东南大学附属中大医院呼吸科(210009) 赵云峰
[关键词] 肺不张 肺 肺泡 诊断 X 线, 诊断 X 线计算机体层成像 纤维支气管镜1 引 言
肺不张是呼吸科常见病, 其主要的病理形态学改变为一侧、一叶或一段肺组织局部无气体, 肺组织萎陷。部分患者可表现为肺组织局部气体减少, 肺组织尚未完全萎陷, 称之为肺膨胀不全。一般在临床上很难把两者截然分开, 故统称为肺不张。
肺不张可分为先天性或后天获得性两种。先天性肺不张是指患儿出生后其肺泡内无气体充盈。除先天性肺不张外, 由各种原因引起的肺不张均为后天获得性肺不张。临床所见绝大多数肺不张类型是后天获得性肺不张。本文只讨论后天获得性肺不张(下称肺不张) 。2 临床表现
肺不张的临床表现主要取决于病因、病变部位、病变范围、起病的急缓、有否并发症。以下是肺不张患者较典型的临床表现[1]。211 急性大面积肺不张
急性大面积肺不张患者可表现为胸闷、气促、呼吸困难, 也可有不同程度的咳嗽、咯血、喘鸣、发热, 部分患者出现休克、循环衰竭。体格检查可发现患者紫绀、血压下降、心动过速, 病变区叩诊浊音、呼吸音减弱, 吸气时, 如果有少量空气进入肺不张区, 则可闻及干、湿啰音。上叶肺不张邻近气管, 有时可闻及支气管呼吸音。一侧肺不张可有患侧肋间隙变窄, 气管及心脏向患侧移位。212 慢性局限性肺不张
由于慢性局限性肺不张病情进展缓慢, 若无继发感染, 则往往很少或无临床症状及阳性体征, 需靠辅助检查确诊。3 实验室检查及辅助检查311 实验室检查
实验室检查主要包括血常规、痰液检查及ESR 。患者可表现为外周血白细胞计数及中性粒细胞比例升高, 部分患者可有嗜酸粒细胞计数升高。对患者的痰液进行微生物学涂片或培养检查有助于鉴别引起肺不张的病原体, 进行痰液脱落细胞学检查有助于鉴别是否由肿瘤引起。ESR 明显升高则要结合其他表现鉴别。312 辅助检查
31211 胸部X 线摄片检查 胸部X 线摄片检查对肺不张的诊断有非常重要的价值。直接表现有:¹肺组织局部密度增高, 呈均匀致密的毛玻璃状; º相应肺叶体积缩小; »叶、段肺不张一般呈钝三角形, 宽而钝的面朝向胸膜面, 尖端指向肺门, 或呈扇形、三角形、带形、圆形等。间接移位; º管及血管的纹理聚拢, 邻近肺组织血管的纹理稀疏, 并向不张肺叶移位; »肺门影缩小和消失; ¼纵隔、心脏、气管向患侧移位; ¼横膈升高, 胸廓缩小, 肋间隙变窄。常见部位肺不张表现有:¹一侧肺不张表现为一侧肺野密度均匀增高, 体积缩小移至肺门, 气管、纵隔及心脏向患侧移位, 患侧横膈升高, 胸廓塌陷, 肋间隙变窄, 而健侧呈代偿性肺气肿; º右上叶肺不张表现为自肺门至肺尖呈致密的扇形阴影, 如右上叶完全萎缩, 则呈带状影紧贴于纵隔旁, 同侧横膈上移, 如肺癌所致, 水平裂可呈/S 0状; »右中叶肺不张表现为右侧肺门下部与心影间有密度增高影(后前位片), 右心缘不清楚, 肺门区向前、向下斜行的带状、三角形或矩形致密阴影(右侧位片); ¼右下叶肺不张表现为右下肺叶萎陷, 可见尖端指向肺门呈三角形阴影; ½左上叶肺不张表现为左上、中肺野呈大片状阴影, 气管左移, 主动脉弓与左心缘模糊不清, 左侧肺门上移; ¾左下叶肺不张其所致阴影可完全隐蔽在心影之后, 仅表现为左上肺叶代偿性肺气肿; ¿盘状肺不张表现为肺内呈横行条索状致密影, 位于横膈上方, 可随呼吸上下移动。31212 胸部CT 检查 肺不张的CT 表现主要有:沿肺叶、肺段分布的片状密度增高, 伴肺体积缩小、叶间胸膜移位(包括支气管、血管聚集, 邻近组织气管移位和代偿性肺气肿) 。肺体积缩小、叶间胸膜移位是最可靠的依据。CT 检查可以明确支气管腔内阻塞性病变的位置, 肿大的纵隔淋巴结, 纵隔包块与纵隔周围的肺不张。
31213 胸部磁共振检查 胸部磁共振检查有助于肺不张与肿块的鉴别。
31214 纤维支气管镜检查 纤维支气管镜(纤支镜) 检查对肺不张的病因鉴别及确诊有重要意义, 是诊断肺不张最有价值的手段。镜下直视即可明确阻塞性病变部位, 进行活组织检查(活检) 则可确定病变性质。肺癌所致肺不张镜下多表现为菜花样、结节样及息肉样改变, 部分呈管壁浸润, 表面充血、水肿、组织坏死, 活检易出血。炎症所致肺不张镜下多表现为支气管黏膜充血、水肿及黏膜增厚, 多有脓性分泌物阻塞支气管管口。支气管结核所致肺不张其镜下表现则为多样性。行纤支镜检查须注意以下事项:¹充血水肿的组织易获取标本, 但阳性率不高; 钳将坏死组织清除后, 再从其深部活检;
º糜
烂溃疡或肿瘤菜花状组织, 表面多为坏死组织, 可用活检
»尽可能钳取多
块组织活检; ¼刷检时, 刷子应尽量进入支气管较深部位, 以提高阳性率; ½对于支气管外的压迫性病变, 支气管黏疾病有常,
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外的搏动性包块切忌活检; ¾可出现包括检查过程中P a O 2下降、支气管黏膜小量出血, 极少数患者会出现呼吸衰竭、窒息、心跳骤停等严重并发症, 对高龄、心肺功能减退明显、一侧肺不张患者, 术前应向患者及其家属说明可能出现的并发症, 以取得他们的同意。术中需进行心电监护、SaO 2及生命体征监护, 并予以吸氧。
31215 其 他 皮下、纵隔淋巴结活检以及胸腔外组织的活检(肝脏、骨骼、骨髓、周围淋巴结) 有助于鉴别结节病、感染性肉芽肿、淋巴瘤或转移性支气管肺癌[2]。4 诊 断411 诊断思路
肺不张的诊断主要靠胸部X 线摄片检查, 但应结合病史, 了解病因, 如手术后的肺不张多为痰栓所致, 儿童出现肺不张应想到气管异物的可能等等。行纤支镜检查可明确大多数病因。根据受累的范围不同肺不张可分为段肺不张、小叶肺不张、叶肺不张及全肺不张, 根据其发生机制可分为阻塞性肺不张、压迫性肺不张、瘢痕性肺不张、粘连性肺不张、医源性肺不张等。412 鉴别诊断
对短期内形成支气管阻塞伴发热、呼吸困难的肺不张应与肺炎、肺梗死鉴别; 无明显症状缓慢形成的肺不张应与肺叶间积液、包裹性积液鉴别; 弥散的肺小叶不张需与支气管肺炎、肺结核鉴别。5 治 疗
511 病因明确并可去除者
51111 痰栓所致肺不张 可雾化吸入生理氯化钠或3%~5%氯化钠(每日3~4次) 湿化呼吸道, 配合体位引流(卧位时头低脚高, 患侧肺脏在上) 、拍背、深呼吸, 必要时可吸入沙丁胺醇气雾剂, 每次014m g , 每日3~4次, 扩张支气管促使分泌物排出, 促进肺叶扩张。如果无效, 可行支气管镜吸引。
51112 异物引起的肺不张 应通过气管镜取出异物。51113 婴儿呼吸窘迫综合征引起的肺不张 采用肺表面活性物质(泊拉坦) 经气管注入治疗, 初始剂量为80~120m g /kg,根据病情可重复给药1~2次, 每次给药间隔不少于12小时[3]。
512 病因明确但短期不能有效去除者
51211 大量胸腔积液、气胸、心包积液所致压迫性肺不张 应及时、反复进行穿刺, 解除压迫, 不张的肺组织可复张。
51212 肿瘤阻塞所致肺不张 应根据肿瘤细胞病理类型、肿瘤的范围与患者的全身情况, 决定是否给予手术治疗, 放射治疗与化学治疗也可使部分患者的症状得以缓解。气
[3]
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管内治疗方法有微波、激光、高频电刀、局部注药等。51213 支气管内膜结核引起的肺不张 应积极给予抗结核治疗, 抗结核药物可选用异烟肼、利福平(或利福喷汀) 、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素, 疗程以1年左右为宜(抗结核药物治疗期间, 应定期复查肝功能、肾功能、监测血尿酸、注意有否关节疼痛、耳鸣、听力、视力下降等, 若出现异常, 应根据情况停用相关药物, 并积极对症处理) 。抗结核治疗配合支气管镜下反复清除支气管内干酪样坏死组织及肉芽组织(活检钳钳出、微波热凝、高频电刀烧灼、激光治疗), 以及支气管镜下球囊扩张、置入气道支架可使部分患者肺复张。经抗结核治疗仍不能治愈或造成支气管狭窄、阻塞或同时伴有远端的肺不张、张力空洞、支气管扩张、毁损肺等, 可行肺段(叶) 切除术或支气管成形术。
51214 神经肌肉疾病导致的反复肺不张 可试予经鼻罩或面罩行CPA P 治疗, 压力以5~15c mH 2O (10c mH 2O U 1kPa) 为宜。513 病因不明确者
51311 血块引起的肺不张 除全身使用止血药物外, 可行支气管镜检查。发现无活动出血时, 可在轻柔操作下予以吸出, 解除阻塞; 对有活动性出血者, 可局部使用止血药物, 可将011%肾上腺素015~1mL (高血压患者慎用, 剂量不宜过大) 、血凝酶1~2KU 等注入到出血的肺段支气管或黏膜糜烂出血处止血。同时应积极明确咯血原因, 予以对因治疗。
51312 以下情况应考虑手术切除不张的肺叶或肺段 包括:¹缓慢形成或存在时间较久的肺不张, 常继发慢性炎症使肺组织机化、挛缩, 此时即使解除阻塞性因素, 肺脏也难于复张; º由于肺不张引起频繁的感染和咯血。
另外, 任何原因的肺不张均可继发感染, 若痰量及痰中脓性成分增加, 应选用适当的抗生素治疗, 首先应给予广谱抗生素, 其后可根据病原学检查结果和药物敏感试验结果选择敏感抗生素。
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139-1401
(收稿日期:2007-03-28)
(编辑:何菊冰)
2007年6月, 5新医学6编辑部荣获/广东省科技期刊优秀编辑部0称号