1例脑梗死患者护理查房
护士长（护师）：脑梗死又称缺血性脑卒中（CIS ），是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死又可分为脑栓塞和脑血栓形成。脑栓塞是各种栓子（血流中的固体、液体、气体）随血液循环进入脑动脉。脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，官腔狭窄形成血栓。为了指导检查责任护士整体护理落实情况，提升护理专业知识和护理质量，现对24床郭成熙脑梗死患者进行护理查房，下面请责任护士杨琴汇报病史。。
张曦（护师）：患者郭成 ，男性，87岁， 系“(代）右侧肢体活动障碍、失语30年，加重伴饮水呛咳1周”入院，患者30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍，失语，外院行头颅CT 检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗，仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。平时口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次症状再发加重入住我科。1周前患者上述症状加重，同时出现进食呛咳，饮水时症状更明显，急来我院，门诊查头颅CT 提示：多灶性脑梗死。患者近2周时有咳嗽、咳痰，痰难咳出，无畏寒、发热，时有气喘。近1周无呕吐、意识障碍，一直卧床，大小便不能自理，能进食糊状食物，睡眠尚可。既往史：平素健康状况一般，高血压病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血压控制尚可。慢性支气管炎40年，每年冬春季均有发作。否认药物过敏史，体格检查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，运动性失语，呼吸尚平稳，营养中等，轮椅推入病房, 骶尾部可见1cm ×1cm 大小Ⅱ期压疮，其上无渗出。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。诊断:1.脑梗死 2.慢性支气管炎(急性发作)3. 高血压病(很高危)4. 褥疮（Ⅱ期压疮）5. 食管肿瘤？患者高齡，既往有高血压和脑卒中病史多年，长期瘫痪在床，生活不能自理，目前脑梗死再发，同时存在气管感染和吞咽困难，住院期间随时可能病情进一步加重，有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潜在风险，患者不能正常进食，也可能营养不良导致全身衰竭，压疮恶化，预后较差。生化（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。心电图:窦性心动过缓，Ⅱ、V4-V6导联T 波变化 肿瘤十二项示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT 示：肺门纵隔淋巴结肿大，食管壁增厚。
护士长（护师）：通过责任护士介绍，大家对该患者病情已有了一定的了解，下面请责任护士根据患者病情，提出存在哪些护理问题和护理措施。
张曦（护师）：根据患者病情及治疗方案，提出以下护理问题及措施：
一、营养失调；与患者不能进食，机体需要，疾病消耗有关
措施：
1.. 静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多种维生素等
2. 提供肠内营养。
3. 监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。 预期目标：病人保持良好的营养状态
二、低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关
1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。
2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。
3，吸痰前后给予纯氧吸入。
4. 保持呼吸道通畅，按时翻身拍背。
预期目标；恢复正常的呼吸形态。
三、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关
1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风；
2 . 给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸；
3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；
4. 按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；
5. 必要时使用振动排痰机；
6. 遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。
预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音
二、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关
措施：1、病人应采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，禁用冰袋冷敷，以免血管收缩、血流减少加重病情。2、置患肢功能位，指导早期康复锻炼。帮助患者进行关节主动及被动活动锻炼。3、保持患者的舒适体位。4、协助患者做好生活护理，运动障碍患者要防跌倒、坠床的预防措施，床边加护栏，加强陪护宣教。
预期目标：病人躯体活动能力增强
三、吞咽困难
措施：1、指导患者饮食宜低盐低脂清淡易消化，富含纤维素食物，保持排便通畅。2、球麻痹患者常有吞咽困难、饮水呛咳，应给与糊状流质及半流质饮饮食，小口慢慢喂入。3、注意观察患者有无呛咳明显、面色发绀情况，
严防窒息，如有异常，应积极采取抢救措施。4、必要时给予鼻饲流质饮食。
四、语言沟通障碍
措施：1、借助非语言沟通方式与病人取得交流，满足患者需要，如手势、表情、点头、摇头等。2、指导患者早期进行语言康复训练，可从简单发音开始，鼓励病人开口说话，尤其是对于不完全失语患者。3、对于混合性失语患者，注意训练患者语言理解能力。
五、有废用综合征的危险
措施：1、讲解活动的重要性，演示指导患者家属对受累关节进行按摩机主动及被动活动。防止肌肉萎缩。2、保证充足睡眠，避免过度劳累。3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可与软枕垫起或穿中立鞋。4、注意天气变化，避免关节受凉，适当锻炼，防止关节畸形或关节挛缩。
六、预感性悲哀
措施：1、重视病人的反应，提供良好环境，组织病人家属学习疾病知识或开座谈会，已达到相互学习，相互鼓励，也可组织患者参加集体活动。2、护理人员应主动关心病人，开导病人，鼓励病人树立战胜疾病信心。3、嘱家属给予患者物质及精神上的鼓励，亲友的关心会使患者情绪稳定，配合治疗。
七、活动无耐力
措施：1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。2、监测患者生命体征变化，如患者锻炼时出现不适症状，应适当限制活动量。3、指导患者使用辅助设施，如床栏、轮椅、扶手、拐杖等。
八、知识缺乏
措施：因为患者的年龄的，痴呆貌，给与患者家属介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病及老年性脏器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暂禁食。3、指导患者合理用药。4、教会病人家属自测血压。5、保持心情舒畅，勿激动。
九、有受伤的危险
措施：1、正确评估患者的危险因素。2、衣物应宽松合身，鞋子应防滑，地面保持干燥，加床栏。3、活动宜慢，幅度宜小，防止体位性低血压。
十、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
措施：1、保持床单位清洁无皱，保持皮肤清洁干燥。2、定时翻身、按摩受压部位。3、向患者家属做好宣教，告知更换体味的重要意义。4、使用充气床垫。5、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。6、加强生活护理。
预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生
十一、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关
1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间
2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食
3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动
4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠
预期目标：病人至少2-3天排出大便一次
十一、潜在并发症：心力衰竭
措施：1、向病人及家属解释心衰的诱发因素：排便用力、饱餐、感染、情绪激动等及预防措施。2、控制输液速度。3、严密观察患者有无胸闷、紫绀等症状。4、注意观察有无急性左心衰表现。
护士长（护师）：我们听了责任护士介绍, 对病人的病情有了一定的了解。下面我们去病房对病人进行护理体格检查。
护士长（护师）：“阿姨，郭老最近好吗？”“还可以，就是不能吃饭不能吞咽，痰又多，又不能讲话。“哦”今天我们要对郭老所患疾病的护理情况进行护理查房，以便更好地进行护理，希望得到您们家属的配合。（患者家属表示同意）
护士长（护师）：郭老的生命体征平稳，症状较前改善，该病人的护理问题很多，责任护士都能一一阐述清楚, 护理措施得当。需要注意的是, 患者高龄，基础疾病多，需要综合分析，对患者进行全面整体护理，才能确保医疗护理质量安全。该患者球麻痹常有吞咽困难、饮水呛咳，容易造成食物反流呛咳窒息。我们该如何观察和护理呢？下面请谢瑜（主管护师）来谈一谈。
王成（主管护师）：脑梗死为缺血性疾病，脑出血为出血性疾病，脑梗死合并脑
出血为护理工作带来了新的问题：（1）做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，床头抬高15度以减轻脑水肿，持续吸氧，每小时监测生命体征，严密观察神志瞳孔变化，做好口腔护理。（2）做好家属的解释工作，脑梗死和脑出血是两个相对立的疾病，病程会延迟很多，做好解释工作，树立患者和家属战胜疾病的信心。（3）脑梗塞合并脑出血在治疗上就只能是脱水降颅压，营养脑细胞，能量合剂增强机体抵抗力来促进疾病恢复，而不是采用止血或抗凝治疗， 故而疾病的康复与病人的意志力有很大关系，（4）恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。
护士长（护师）：进行性延髓（球）麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽、构音困难及面肌和咀嚼肌的无
力。侯玉兰说说球麻痹的主要表现和护理
地利（护师）： 主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩
明显伴肌束震颤，咽反射消失；
护理：晚期患者吞咽无力，讲话费力，甚至呼吸困难，应予鼻饲以保证营养，必
要时用呼吸机辅助呼吸。一旦发生呼吸道感染，必要时立即进行气管切开，便于清除气管内分泌物，借助器械以维持呼吸功能 。
护士长（护师）：因为患者时有咯血，谁说一下咯血和呕血的鉴别
张曦（护师）：1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者
咯血与呕血的鉴别
咯 血 呕 血
病因 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等 消化性溃疡、肝硬
化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式 咯出
血色
反应
黑便 鲜红 碱性 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 酸性 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 除非咽下，否则没有
出血后痰性状 常有血痰数日 无痰
护理： 每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对
部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。
护士长（护师）：针对这位患者还有谁要补充的
张曦（主管护师）：我来说一下潜在并发症：大咯血、窒息护理措施：
1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少
患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。
2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，
避免因精神过度紧张而加重病情。
3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的
通畅。
4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避
免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
晓云（护士）：我有一点疑虑，听说脑血栓病人可使用高压氧舱治疗，具体有哪些作用呢？请哪位老师给予指导。
晓云（护士）：高压氧舱治疗脑血栓形成的作用（1）提高血氧供应，促进侧枝循
环。（2）在高压氧舱状态下，正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应。
（3）脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供物质基础。
李容（护士）：我来补充一点，患者的护理问题还存在，腹胀、便秘——与长期
卧床有关，观察胃肠功能，关注腹胀及排泄情况
措施：1. 脐周按摩。2. 胃肠动力药物：莫沙必利、四磨汤。3. 必要时行胃肠减压，
观察胃液的量色，每次鼻饲前注意观察胃
内潴留情况，＞150ml 暂停鼻饲，通知医生处理。4 开塞露纳肛，灌肠。 预期目标：胃肠功能正常
护士长（护师）：恢复期的患者一般都有肢体功能障碍，那么我们应如何做好患者在急性期和恢复期的功能锻炼？
张曦（护师）：（1）急性期，预防关节挛缩变，及废用性肌萎缩，保持各关节功
能位，如肩关节、肘关节、手指各关节的屈伸、外展、内旋、环绕等动作，不可用力过大，防止扭伤或骨折，经常翻身改变体位，进行床上被动运动，教会患者以健手为着力点，健肢为支点在床上进行移行运动。（2）恢复期：指导患者进行自我运动练习，指导患者站立练习，如教病人收腹挺胸、指导患者行走练习，如上下楼梯、重心转移练习。
护士长（护师）：今天的护理查房大家都准备的很充分，从各个方面进行了阐述，希望通过这次学习，大家能对脑梗死疾病的护理有了一个全新的认识和提高，从而有利于 我们今后的工作，护理起此类病人来得心应手。脑梗死患者早期康复治疗和生活自理能力的观注已越来越多医务工作者所关注，希望大家共同关注此方面护理最新进展，不断提高我科护理水平，好，今天的查房到此结束。