关于慢性阻塞性肺疾病的整体护理查房
时间：2012-02-24
地点：内科十二病室
参加人员：内科全体护士
查房者(护士长)：“谢奶奶您好，昨晚睡得好吗，还咳嗽吗？”“睡得还可以，咳得不厉害”“我们现对您的护理情况进行查房，以便更
好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不 会太长，大约在20一30分钟左右，查房期间，如果您有何不适，请您及时告知我们。”
查房者：最近由于气候等原因，呼吸道疾病发病较多，谢奶奶于2月21日入院，现对谢奶奶进行护理查房，以提高我们对此病的认识和护理质量。请责任护士介绍病人的病情及护理情况。
责任护士：35床，女，76岁，职业：务农。患者因“反复咳嗽、喘累5余年，再发加重6天”2011-02-21-09:20以慢性阻塞性肺疾病、原发性高血压2级极高危收入我科。T：36.3℃ P：96次/分 R：23次/分 BP：160/100mmHg 神志清楚，精神状态差，轻微喘累，口唇无明显发绀，呼吸稍急促，颈静脉无怒张，桶状胸，胸廓对称，双肺可闻及明显哮鸣音及湿罗音，双下肢无水肿，无药物过敏史。床旁ECG提示：窦性心动过速，房性早搏伴差异性传导。胸片提示：双肺间质性炎症，主动脉迂曲。现给予内科一级护理，低盐低脂饮食，半卧位，心电监护，持续低流量氧气吸入（2L／min）,静脉滴注（0.9%NS100ml+头孢他定3.0每日两次 ②0.9%NS100ml+氨曲南
2.0每日两次③5%GS250ml+多索茶碱0.3+地塞米松10mg每日一次④5%GS100ml+沐舒坦60mg每日一次）雾化：庆大霉素8万U+糜蛋白酶1支+地塞米松10mg每日2次。于2月22日11:35患者喘累明显，呼吸急促，急查血气分析：PH：7.35，PCO253mmHg，PO267mmHg。经静脉注射地塞米松、甲泼尼龙、速尿后症状有所缓解。现住院3天，根据病人今日的病情（喘累稍好转，阵发性咳嗽，干咳无力，双肺可闻及少许罗音，食欲较差，入院后未解大便，感轻微腹胀）及治疗方案（原有基础上加用5%GS250ml+曲可芦丁6ml静脉滴注每日一次），现提出以下护理问题及措施：
护理问题：①气体交换受损：呼吸衰竭所致，表现为呼吸困难 ②活动无耐力：肺动脉高压所致，表现为稍活动喘累明显
③清理呼吸道无效：无效的咳嗽方式所致，表现为咳嗽、咳痰无力。
④潜在的并发症:电解质紊乱及酸碱失衡：呼吸衰竭所致，表现为血气分析异常。
⑤便秘：长期卧床所致。
⑥知识缺乏：文化层次低，对疾病的病程和治疗不了解。
护理措施：①保持病室内空气新鲜,其温度、湿度适宜,每日早晚各通风1次,每次15~30min,温度控制在20~22!,湿度为50%~70%;给予舒适的体位,如:抬高床头、半坐位、头高卧位;遵医嘱给予持续低浓度、
低流量吸氧,1~2L/min[2],并保持输氧装置通畅,同时向患者说明其意义和目的;指导患者有效的呼吸技巧,如腹式呼吸及缩唇式呼吸;鼓励患者有效地咳嗽排痰,保持呼吸道通畅;病情允许时鼓励患者下床活动,以增加肺活量;定时监测动脉血气分析值的变化;密切观察病情变化,如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状;必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂,并密切观察药物的副作用。
②评估活动无耐力的相关因素,并尽量消除和减少相关因素;遵医嘱给予持续低流量吸氧,1~3L/min,并保持输氧装置通畅,提高动脉血氧分压,防止心肌、脑缺氧,活动后卧床休息,缓慢增加活动量;耐心向患者解释,消除紧张、不安情绪,使之配合治疗;保证患者充足的休息和睡眠,减少不必要的体力活动;加强巡视,观察患者活动耐力是否增加,并随时为患者解决日常生活需要;与患者共同商量制定活动计划,合理安排活动与休息时间,先让患者在床上活动四肢,然后在床边活动,循序渐进,以患者耐受为宜;外出检查,上厕所时派专人陪同,保证其安全。
③向患者讲解排痰的意义,指导其进行有效排痰技巧;指导患者根据自身病情,按解剖位采取适当体位,进行体位引流,促使痰液排出,保持呼吸道通畅[2];排痰前向患者解释并协助其翻身,空心掌拍背(自外向内,由下向上);嘱患者多饮水,排痰后作好口腔护理;遵医嘱给予雾化吸入,必要时吸痰;若病情允许,鼓励患者下床活动,促进排痰。
④正确记录24h出入量及测量体重变化,及时补充
水和电解质;及时采集血标本,测定电解质;血气分析监测动脉血氧分压,动脉血二氧化碳分压的变化情况,及时纠正碱中毒、酸中毒,使酸碱保持平衡;密切观察病情变化,定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化,发现异常及时通知医师进行处理;在给患者利尿剂、地高辛等药物治疗时,随时监测电解质,尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时;根据病情及时调整患者饮食及治疗方案:对于低钾血症应遵医嘱口服或静脉补液,口服补钾应在饭后或进餐时,减少对胃肠道的刺激;鼓励患者每日多吃富含钾的食物;如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。
⑤在病情允许的情况下，鼓励患者适当下床活动，也可在知道家属或者患者行结肠活动，指导家属给予患者易消化软食，增添水果：如香蕉、橘子等。
⑥向患者讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法;指导患者如何预防和促进疾病早日康复,进行肺功能锻炼等;教会患者如何配合治疗和护理,如饮食、活动对疾病的影响等;通过交谈确认患者对疾病和未来生活方式的顾虑,针对患者的顾虑,给予解释和指导;指导患者进行有效的呼吸和咳嗽技巧;操作前向患者做好解释,并说明其目的和意义,以及注意事项;向患者讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。
护士长：为了防止并发症的发生，责任护士应根据病人的病情，切实落实好所制定的护理计划，并根据病情变化作相应调整，以促进病人
的早日康复。“谢奶奶您还有什么需要我做的吗?”“没有”“谢谢您配合”。通过查房使大家对慢阻肺有了初步的认识，并得到不同程度的提高。本次查房到此结束。