结核性胸膜炎护理常规
一、观察要点：
1、体温，脉搏，呼吸及神志的变化。
2、动脉血气分析值的变化。
3、药物的疗效及副作用。
4、痰液的性质。
5、胸闷，胸痛症状有无改善。
二、护理措施：
1、给予舒适体位，抬高床头，半卧、患侧卧位。
2、给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐。
3、必要时给予吸氧，保持鼻导管的通畅。
4、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。
5、病情允许的情况下，鼓励病人下床活法，增加肺活量。
6、协助医生抽胸水，做好抽水后的护理。
7、遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗。
8、高热病人按高热护理常规。
三、健康教育：
1、指导病人有意识的控制呼吸，避免剧烈咳嗽。
2、指导病人避免体位突然改变，而引起疼痛。
3、督促和指导病人每天进行缓慢的腹式呼吸。
4、坚持有规律长期服药，定期复查肝功能和胸片。
5、注意营养，避免疲劳，预防呼吸道感染。
咯血的护理常规
观察要点
1、病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。
2、咯血颜色和量，并记录。
3、止血药物的作用和副作用。
4、窒息的先兆症状：咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。
护理措施
1、宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除血污物品，保持床单位整洁。
2、护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻咯出。
3、一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大量咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。
4、保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。
5、准确记录出血量和每小时尿量。
6、应备齐急救药品器械。如止血剂、强心剂、呼吸中枢兴奋剂等药物。此外应备开口器、金属压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。
7、药物应用。
（1） 止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素50单位加入10%葡萄糖40ml 缓慢静脉推注，或用脑垂体后叶素加入葡萄糖氯化钠中静脉滴注。注意观察用药不良反应。高血压，冠心病，孕妇禁用。
（2） 镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5~10mg肌注。噤用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。
（3） 止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。
8、大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质食物，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。
窒息的预防及抢救配合：
（1） 应向病人说明咯血时不要屏气，否则宜诱发喉头痉挛，如出血引流不畅行
成血块，将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。
（2） 准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包。
（3） 一旦出现窒息，开放气道时抢救的关键一环，上开口器立即挖出口腔、鼻
腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。
（4） 迅速抬高病人床脚，使成头低足高位。
（5） 如病人神态清楚，鼓励病人用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使支气管内
淤血排出。
（6） 如病人神态不清则应速将病人半身垂于床边并一手托扶，另一手轻拍患侧
背部。
（7） 清除病人口、鼻腔内之淤血。用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使
能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。
（8） 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出淤血及血块，必要时
立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。 健康教育
1、向病人讲解保持大便通畅的重要性。
2、不要过度劳累，避免剧烈咳嗽。
3、适当锻炼，避免剧烈运动。
消化系统一般护理
一、病情观察：
1、及时了解有无呕吐、便血、腹痛、腹泻、便秘等。
2、呕吐、呕血、便血、严重腹泻时，应观察血压、体温、脉搏、呼吸、神志，并详细记录次数、量、性质。
3、腹痛时，注意观察其部位、性质、持续时间及饮食的关系，如有病情变化及时汇报医师处理。
二、一般护理：
1、危重及进行特殊治疗的患者，如上消化道出血、肝硬化晚期、肝昏迷、肝脓肿、急性胰腺炎等，应绝对卧床休息。轻症及重症恢复期患者可适当活动。
2、饮食护理对溃疡病、肝硬化腹水、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎等患者，指导食用易消化、高蛋白、低盐或无盐、低脂肪无渣的治疗膳食。
3、 当需要进行腹腔穿刺术、肝脾穿刺活检、纤维内镜、经皮肤肝穿刺介入疗法等检查时，应做好术前准备、术中配合、术后护理工作。
4、备齐抢救物品及药物。
5、加强心理护理，做好患者及家属的安慰工作，避免不良因素的刺激。
6、严格执行消毒隔离制度，参照消毒无菌技术常规。
三、健康指导：
1、强调饮食质量及饮食规律和节制烟酒。
2、指导慢性消化系统疾病患者掌握发病的规律性，防止复发和出现并发症。
3、向患者阐述一些与疾病有关的医疗知识。
4、说明坚持长期服药的重要性。
5、指导患者保持情绪稳定。
细菌性痢疾护理常规
1、按传染科一般护理常规。
2、急性期因体温高，排便次数多，应卧床休息。
3、多饮水，给予清淡少渣易消化的流汁或半流汁饮食，忌食刺激性食物。
4、密切观察病情，记录大便次数，性质及量，及时采取大便标本送检。
5、有里及后重者，嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛。每日用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，以保持清洁，避免感染。
6、腹痛剧烈时腹部置热水袋热敷。
7、中毒型痢疾的护理：按高热，昏迷，抽搐护理常规。
① 加强病情观察，注意瞳孔大小及对光反射，发现异常及时报告医师。 ②严密观察呼吸变化，如发现呼吸不规则，暂停，或抽泣样呼吸等，应及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，及时给氧，并报告医师进行抢救。
血液系统一般护理
一、 病情观察：
1、严密观察病情变化，注意有无进行性贫血、出血、发热、感染等症状，及时记录体温。脉搏、呼吸、血压、意识等情况变化，并经常了解有关检测项目，以给合临床判断病情严重程度，随时做好各种急救准备。
2、遵医嘱正确及时完成治疗，严格执行无菌操作，防止医源性感染，预防和观察治疗副反应，确保医疗安全。
3、协助做好各种实验室检查，耐心做好解释工作，，取得患者合作，正确采集标本及时送验，确保检验的可靠性。
4、对患者和家属宣传疾病相关的自我保健护理知识，以及预防并发症，预防疾病复发等健康指导。
二、 对症护理：
（一）贫血护理：
1、严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥，注意安全。
2、贫血伴心悸气促时应给予吸氧。
3、给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类、新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲。
4、观察贫血症如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病症状。
5、输血时护理认真做好查对工作，严密观察输血反应，给予重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭。
（二）出血护理：
1、做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。
2、明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。对易出血患者要注意安全，避免活动过度及外伤。
3、严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤粘膜淤点、瘀斑、牙龈出血、鼻
出血、呕血、便血、尿血，女性患者月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状，若有重要脏器出血及有出血性休克时应给予急救处理。
4、按医嘱给予止血药物或输血治理。
5、各种操作应动作轻柔、防止组织损伤引起出血。避免手术，减免或减少肌内注射，施行必要穿刺后应压迫局部或加压包扎止血。
6、应避免刺激性食物、过敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者禁食，出血停止后给予冷、温流质，以后给予半流质、软食、普食。
（三）感染的预防：
1、病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。
2、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作防止各种医源性感染。
3、保持患者机体清洁、防止体内细菌传播，做好口腔护理、会阴肛门护理，预防各种感染。
4、观察患者有无发热、感染伴随症及体征。注意保暖，高热时给予物理或药物降温，鼓励多饮水，警惕感染性休克。
5、按医嘱给予抗感染治疗，合理配制抗生素，观察药物效果及不良反应。
6、对患者及家属做好预防感染的卫生宣教工作。
心血管系统一般护理
一、 病情观察：
1、症状观察及时了解患者主诉，如胸闷、胸痛、心悸、心急，并进一步观察其部位、性质、持续时间，及时通知医师并采取相应措施。如吸氧、日含硝酸甘油等。
2、体征观察定时测量脉率、脉律，心率、心律、呼吸和血压，对危重者应使用心电、呼吸、血压监护。
二、 一般护理：
1、生活护理：对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎患者，协助其生活起居及个人卫生。
2、休息及卧位：重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2h 更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位。
3、饮食护理：宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激。高血压病、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物。
4、氧疗护理：非严重缺氧患者采用低流量鼻导管吸氧，即2—4Lmin ，浓度30%~40%，严重缺氧者6~SL/min。急性肺水肿患者采用30%—50%乙醇湿化交替吸氧。肺源性心脏病患者予以间歇低流量持续吸氧，呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。
5、排泄护理：鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日解便习惯。对便秘患者可用手沿结肠走向轻轻揉压，连续数日未解便者可给予缓泻剂或低温水灌肠，无效时可戴手套润滑手指后轻轻将粪便抠出。对危重患者记录24h 尿量。定时测体重。
6、药疗护理：掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，如应用洋地黄类药物时应准确掌握剂量，用药前后密切注意心率、心律变化；利尿剂应用中应注意尿量及电解质变化；扩血管药物应用时应定期测量血压，准确控制和调节药物浓度与使用速度；抗凝药物使用时应注意患者有无出血现象。
7、护理人员应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励患者，做好充分的解释、
安慰工作，避免他人谈论任何使患者烦恼、激动的事，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
三、 急救护理：
1、护理人员熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品。
2、各抢救用物定点放置，定人保管，定量供应，定时核对，定期消毒，使其保持完好备用状态。
3、患者一旦发生晕厥，应立即就地抢救并通知医师。
4、应及时给予吸氧，建立静脉通道。
5、按医嘱准、稳、快地使用各类药物。
6、若患者出现心脏骤停，立即进行心、肺、脑复苏。
四、健康指导：
1、向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。
2、鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。
3、根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何精神刺激。
4、根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。
5、对安装起搏器患者应随身带好保健卡，对冠心病患者应随身备好急救药物。
6、患者应遵医嘱按时服药，定期随访。
癫痫
护理常规：
1、神经外科一般护理常规
2、密切观察病情变化，患者发病情况、次数、间歇时间；
3、患者应安静卧床宽松衣服，取利于呼吸的仰卧位，防止坠床；
4、舌的保护、以纱布包好压舌板置于齿内，防止痉挛发作时口腔损伤，备好开口器及牙垫；
5、确保呼吸道通畅，头向一侧，防止误吸；
6、遵医嘱给予镇定药，掌握药物原则、剂量，控制用药的剂量、滴数；
7、大发作呼吸停止时，及时给予气管插管及人工加压给氧；
8、患者发作时，护士切不可离开病人。
健康宣教
1、保持室内安静；
2、交待家属患者病情，取得家属配合；
3、密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压变化情况，监测血氧饱和度；
4、控制用药的剂量、滴数；
5、观察癫痫改善情况。
昏迷护理常规
1、按该科一般护理常规。
2、一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床。
3、保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息，并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理。
4、密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量每30—60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次。
5、做好口腔护理，每日上午，早晚各班用盐水棉球清洗口腔一次。
6、可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口。
7、眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25%氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油纱布复盖，防止角膜干燥，溃疡。
8、尿潴留者可用针灸或按摩帮助排尿，无效时可留置导尿管，间歇放尿，每日更换引流袋。
9、经常保持皮肤清洁，干燥，床铺整洁，平坦，柔软。每2小时翻身一次。若用热水袋保温时必须使用布套，防烫伤。
10、保证足够的营养和水分摄入，不能进食者，应给予鼻饲，每天5-6次，每次鼻饲量不超过200ML ，两次之间可补一定的水分。
11、病情稳定后应尽早预防肢体挛缩，进行肢体按摩或帮助病人活动。
脑出血护理常规
1、按神经系统疾病一般护理常规。
2、尽量减少对病原的搬动和刺激，绝对卧床休息四周，昏迷按昏迷病员护理常规。
3、严密观察意识、瞳孔、血压和生命体征得变化。
4、每2小时翻身、拍背、吸痰一次，如气管分泌物多而深且不宜咳出，及早做气切的准备，做好人工呼吸的准备。
5、对昏迷或吞咽困难者，可予鼻饲，加强对胃部应激性溃疡出血的监护。
6、准确记录24小时出入量。
7、定时翻身，加强皮肤护理，加强肢体功能锻炼，避免关节强直畸形。
8、加强大小便的护理。
9、急性期脱水治疗，严密观察水电解质平衡。
高血压脑出血
护理常规：
1、神经外科一般护理常规
2、密切观察患者神志、瞳孔；
3、急性期绝对卧床休息4~6周，翻身时动作轻柔保护头部，以便加重出血；
4、监测患者血压控制情况；
5、急抬床头15~30度，减少脑的血流量，减轻脑水肿；
6、躁动患者加护栏或使用约束带防止坠床；
7、呕吐患者取头偏向一侧，避免呕吐物误吸入呼吸道，引起窒息；
8、昏迷患者做好皮肤护理工作，预防褥疮；
9、观察患者有无应急性溃疡的发生。
健康宣教
1、保持病室安静，交代探视人员不宜过多的原因和好处；
2、保持情绪稳定，避免激动；
3、可进食者嘱进清淡富纤维素的食物，预防便秘，保持大便通畅。切记大便时用力过度或憋气，昏迷病人指导家属多呼唤病人或予轻音乐，促进苏醒；
4、给予康复指导偏瘫肢体功能锻炼的方法；
5、增强病人自信心，对康复锻炼要有恒心和耐心；
6、出院病人嘱病人定期测量血压，复查CT 。
脑梗塞护理常规
1、按神经内科一般护理常规
2、急性期需卧床休息，头部禁用冰袋。
3、保持病室清洁安静，空气新鲜。
4、注意保暖，防止受凉，注意防止烫伤的发生。
5、保持呼吸通畅，必要时给予氧气吸入，对意识清除者，定时翻身拍背，同时鼓励病人咳嗽，预防肺炎的发生。
6、饮食清淡，易消化，含丰富纤维素，维生素。不能进食者，应及早鼻饲饮食。
7、做好口腔清洁护理，每日两次。
8、注意皮肤护理，保持大小便通畅。
9、观察病情变化，预防并发症，注意水，电解质，酸，碱平衡。
10、应用血管扩张时注意血压变化，如血压偏低，则应通知医师处理。
11、做好心理护理和生活护理。
12、保持瘫痪肢体功能位置，病情稳定后对瘫肢按摩和被动运动。
13、及早帮助失语病人语言机能训练。
14、出院时劝忌烟酒，吃清淡饮食，避免过度劳累，指导做瘫肢按摩及被动运动，坚持语言机能训练。
脑脓肿
护理常规：
1、神经外科一般常规护理
2、密切观察患者神志、瞳孔的变化情况；
3、观察有无头痛、呕吐等高颅症状；
4、监测患者体温变化，高热患者遵嘱给予退热药及物理降温处理；
5、对有癫痫发作或意识障碍病人应用护栏约束四肢，防止坠床；
6、术后观察患者神志、瞳孔体温变化情况及头部引流管引流情况；
7、术后观察有无头痛、呕吐等高颅内压增高症状。
健康宣教
1、保持病室安静，交待控制探视人员及时间的原因，取得病人家属的配合，保持室内空气新鲜；
2、术前禁食10~12小时6~8小时；
3、术后观察患者头部引流情况，禁食水6~8小时去枕平卧6~8小时；
4、有偏瘫或失语者给予康复指导。
糖尿病护理常规
1、按内分泌系统疾病一般护理常规。
2、按医嘱给予糖尿病饮食。
3、注射胰岛素时，应严格遵守时间，剂量要准确，注意更换注射部位，遵守无菌技术。
4、注射胰岛素后，应了解病人是否进食，观察有无低血糖反应。
5、服用降糖药物，如D860及降糖灵等应注意观察其副作用，如胃肠道反应、粒细胞减少、低血糖等。
6、注意观察有无糖尿病的严重并发症即酮症酸中毒的表现，并及时报告医师，若有昏迷，则按昏迷护理常规。
7、注意口腔及皮肤清洁。
8、按医嘱记录出入水量，测尿糖。
9、对病人进行适当的卫生宣传，饮食与疾病的关系，检查尿糖的方法，使用胰岛素治疗知识（包括使用适量的表现和处理），教会胰岛素的注射技术。