第34卷第5期中山大学学报（医学科学版）Vol．34Sep．
No．52013
2013年9月JOURNAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY （MEDICAL SCIENCES ）
致心律失常性右室心肌病DSP 基因突变与表现型的关系
张黔桓，邓春玉，黄
峻，陈春晖，饶
芳，朱杰宁，谭虹虹，吴书林*
（广东省人民医院／／广东省心血管病研究所，广东广州510080）
摘
要：【目的】在ARVC 患者中筛选DSP 基因突变，并与患者的表现型进行对比分析。【方法】收集ARVC 患者40例，
评估患者的临床指标，并随访心脏事件（室性心律失常、心衰和猝死）的发生。对其中32例ARVC 患者的DSP 基因突变进行筛选。【结果】患者出现症状的时间为32．2±12．7岁，男性患者的比例较高（85．0％），最常见的症状是心悸（82．5％），其次是胸痛（25．0％）和晕厥（22．5％）。T 波倒置（75．0％）是最常见的心电图表现，随后QRS 波时限延长（45．0％）和Epsilon 波（35．0％）。伴左束支传导阻滞的室性心动过速有28例（70．0％）。32例ARVC 患者中共7例（21．9％）患者发现了DSP 突变，共检测出6个突变位点，对照组染色体（n ＝200）上并未发现这几个位点有改变。比较DSP 和非DSP 突变患者的临床特征，结果发现右室与左室容积之比两组之间的比较有意义（1．33±0．24vs．1．28±0．14，P ＜0．05）。研究期间，共有3例患者死亡，平均死亡率是7．5％，DSP 突变组有1例死亡，而非DSP 突变组有2例死亡患者死亡。比较两组的生存时间无差别（19．43±
2．38vs．28．65±0．90，P ＞0．05）。【结论】DSP 基因突变的检出率为21．9％，与国外的研究结果基本一致，但中国DSP 突变患
者的右室扩大较为明显，左室累及较少。
关键词：致心律失常性右室心肌病；桥粒基因；基因突变中图分类号：R542．2
文献标志码：A
文章编号：1672－3554（2013）05－0727－07
Clinical Feature and Profile of Desmoplakin Gene Mutation in Arrhythmogenic
Right Ventricular Cardiomyopathy
ZHANG Qian-huan ，DENG Chun-yu ，HUANG Jun ，CHEN Chun-hui ，RAO Fang ，ZHU Jie-ning ，
TAN Hong-hong ，WU Shu-lin *
（Department of Cardiology ，Guangdong General Hospital ／／Guangdong Cardiovascular Institute ，Guangzhou 510080，China ）
Abstract ：【Objective 】The purpose of this study was to evaluate the long-term clinical outcomes and genetics of ARVC in China．
【Methods 】
Forty subjects fulfilling modified task force criteria were included．Information on clinical presentation ，
electrocardiographic and cardiac imaging findings ，and outcome of cases were underwent investigation．Genomic DNA was screened for mutations in DSP gene．【Results 】The mean age at onset of symptoms （32．2±12．7years ）and male predominance （85．0％）were similar to that reported in other studies．Palpitations were the most frequent symptom （82．5％），followed by syncope （22．5％）．T-wave inversion was the most common presenting abnormality on resting 12-lead ECG （75％），
followed by localized QRS prolongation
（45％）and epsilon waves （35％）．Ventricular tachycardia with left bundle branch block morphology was subsequently documented in
a total of 28（70％）subjects during a study period．The cumulative mortality rate was 7．5％．Six DSP gene mutations were found in 7／32（21．9％）unrelated participants ，three being novel．Compound heterozygotes exhibited a severe phenotype in three patients．The right ventricular volume and left ventricular volume ratio （RV ／LV ratio ）was significant increased in the patients with DSP mutation compared to other ARVC patients （1．33±0．24vs 1．28±0．14，P ＜0．05）．Survival time in patients with DSP mutation was similar to other ARVC patients．【Conclusion 】ARVC is associated with early mortality that is different to other countries population．Patients with DSP gene mutation have lager RV ／LV ratio．
Key words ：arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy ；desmoplakin ；mutation
［J SUN Yat-sen Univ （Med Sci ），2013，34（5）：727－733］
收稿日期：2013－05－20
基因项目：广东省自然科学基金（[**************]11）
作者简介：张黔桓，博士，副主任医师，E－mail：ruyuzhang＠hotmail．com；*通信作者：吴书林，博士，主任医师，E－mail：wushulind＠gmail．com
728
中山大学学报（医学科学版）第34卷
致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic （20μmol ／L ）2μL ，模板DNA 2μL ，RNase Free
right ventricular cardiomyopathy ，ARVC ）是一种遗传
性心肌病，发病率约为1／5000，但在年轻人和运动员猝死的病因中却高达20％［1－2］。对ARVC 候选基因的筛选发现其为编码细胞与细胞间连接蛋白特别是桥粒蛋白的基因发生突变。在西方国家，5个桥粒基因的检出率在20％～40％之间，其中plakophilin－2（PKP 2）、desmoplakin （DSP ）和desmoglein－2（DSG 2）是主要的桥粒基因突变。DSP 是最大的桥粒蛋白，其N 末端与其它桥粒蛋白相连，C 末端则与中间丝相连，它在维持心肌细胞之间的结构和功能完整性方面发挥重要的作用。本研究是在ARVC 患者中筛选DSP 基因突变，并与患者的表现型进行对比分析。
dH 2O 6．5μL ，GoTaq Green Master Mix 12．5μL 。反
应条件为：预变性95℃2min ，变性95℃30s ，退火58℃30s ，延伸72℃1min ，最后延伸72℃5
min ，共35个循环，反应产物在1．5％的琼脂凝聚
中电泳。
1．2．3DNA 测序扩增产物用EasyPure Quick
Gel Extraction Kit 试剂盒纯化将洗脱出的DNA
于－20℃保存。用ABI PRISM 3730DNA Sequencer 测序仪器直接测序，结果用BioEdi 软件进行分析，对照组（100例健康志愿者）采用SNPshot 多通道技术（Invitrogen ）分析ARVC 患者中发现的突变位点。
1．3统计学方法
计量资料用均数±标准差表示，计数资料用
1
1．1
材料与方法
临床指标的评估临床资料的收集
根据1994年欧洲心脏
频数表示。计量资料的比较用独立样本的t 检验，计数资料的比较用多个独立样本的非参数检测。研究患者从开始出现症状就诊到死亡的中位数时间用Kaplan－Meier分析方法，根据有无DSP 突变把患者分为两组，比较两组生存时间的差别用χ2检验。用SPSS 16．0统计软件分析，检验为双侧，以
1．1．1
病协会制定的ARVC 诊断标准收集ARVC 患者
40例。询问患者病史，对每个患者行12导联心电
图，平均信号心电图，标准二维超声心动图，运动试验和动态心电图检查，必要时行心脏核磁共振检查，并随访心脏事件（室性心律失常、心衰和猝死）的发生。
P ≤0．05为有统计学意义。
2
2．1
结果
1．1．2评估指标病史和随访的指标评估有无心ARVC 患者的临床特点
2008年1月至2012年6月本研究共收集到
悸、晕厥和晕厥前期等症状，调查患者家族成员并进行随访，了解有无室性心律失常、心衰和猝死的发生。仪器检查指标：Epsilon 波、QRS 时限和QT 间期；心室结构和功能的相关指标；心室晚电位；室性心律失常及其形态。
70例疑是ARVC 患者，其中确诊为ARVC 的患者40例（住院8例，门诊32例）。与国外2个大的研
究结果相对比，本研究中ARVC 患者年龄，性别，症状特征见表1。从表1可以看出ARVC 患者出现症状的时间为（32．2±12．7）岁，男性患者的比例较高（85．0％），最常见的症状是心悸（82．5％），其次是胸痛（25．0％）和晕厥（22．5％），1例患者无症状，无猝死未遂的患者。
入选患者行仪器检查包括右室造影（5．0％），冠状动脉造影（15％），超声心动图检查（100％），24小时动态心动图（62．5％）、信号平均心电图（90．0％），心脏MRI （55．0％），1例（2．5％）患者因心脏移植行心肌病理检查。
根据1994年诊断标准出现的临床特征，T 波
1．21．2．1
DSP 基因突变的筛选DNA 提取
获取ARVC 患者的外周血样
本，如患者检测出DSP 基因突变，那对DSP 突变患者的家族成员也收集外周血样本，用TIA Namp
Blood DNA kit （TIANGEN ，北京）试剂盒提取白细
胞中的DNA ，DNA 产物应保存在－20℃。
1．2．2PCP 扩增根据NCBI 公布DNA 序列（基
因号：NM＿004415）对DSP 基因的24个外显子及邻近的内含子的设计引物，扩增的PCR 反应体系（25μL ）：正义引物（20μmol ／L ）2μL ，反义引物
第5期张黔桓，等．致心律失常性右室心肌病DSP 基因突变与表现型的关系
表1
729
ARVC 患者的年龄、性别和症状特征
Table 1
Characteristic Age ／years
Age at onset of symptoms ／years Male
Presenting symptom Palpitations Dizziness Chest pain Syncope Dyspnea
Sudden cardiac death ，resuscitated Asymptomatic
Baseline clinical characteristics of 40patients with ARVC
Our study
（n ＝40）
France
（n ＝130）［4］
North America
（n ＝100）［5］
37．9±12．532．2±12．734（85）33（82．5）3（7．5）10（25．0）9（22．5）2（5．0）0（0）1（2．5）
－31．8±14．4100（76．9）87（66．9）
－35（26．9）42（32．3）14（10．8）17（13．0）8（6．2）
－29±1351（51）27（27）14（14）2（2）26（26）9（9）1（1）15（15）
Values are given as mean ±SD or number （％）．
表2ARVC 患者DSP 基因突变
Nucleotide change M449I c．1481A＞Tc．6071A＞Cc．6799T＞Ac．7740T＞Ac．8605A＞G
Amino acid change
Y494F S2024Y T2267S D2580E I2869V
Table 2
Patients number 1
13，49，51，5374941，5351
DSP mutations found in unrelated index cases in ARVC patients
Exons 11c．1347A＞G
1224242424
倒置（75．0％）是最常见的心电图表现，随后QRS 波时限延长（45．0％）和Epsilon 波（35．0％）。在36例行平均信号心动图的患者中检出晚电位28例，敏感性为77．8％。伴左束支传导阻滞的室性心动过速有28例（70．0％）。根据修正的诊断标准［3］，有
时也发现两个位点突变c．1481A＞T和c．7740T＞
A ，有猝死家族史，但对其家族中一级成员的DSP
基因的筛选并未发现突变位点。该患者有阵发性室性心动过速，心脏MRI 提示右室局限性膨隆，左室延迟性后增强，心脏超声心电图也提示右室扩张，室壁搏动减弱（图2）。51号患者发现c．1481A＞
6例（15．0％）家族成员诊断为ARVC 。2．2
DSP 基因突变
在40例患者中对32例患者DNA 进行了分析，8例未获得血样本，共7例（21．9％）患者发现了6个突变位点（表2和图1），对照组染色体（n ＝
T 和c．8605A＞G突变，其主要的临床表现主要是
心力衰竭。41号患者发现c．7740T＞A突变，该患者14岁发病，由于左心累及导致全心扩大，15岁时进行了心脏移植（图3）。1号患者存在c．1347A＞
200）上并未发现这几个位点有改变，提示这几个
突变是可能是致病突变。49号患者共发现两个突变位点c．1481A＞T和c．6799T＞A，其家族成员中有
G 突变，在随访期间死亡。2．3
DSP 突变基因型与表现型的关系
32例患者性DSP 突变的筛选，其中7例患者
有DSP 突变，比较DSP 和非DSP 突变患者的临床特征（表3），结果发现只有右室与左室容积之比两组之间的比较有意义（1．33±0．24vs 1．28±
3例（一个哥哥和两个妹妹）也发现这两个位点的
基因突变，但这几个成员无症状，仪器检查也无异常发现，提示其成员是基因携带者。53号患者同
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中山大学学报（医学科学版）第34卷
图1
Fig．1
DSP 基因突变位点
DSP mutation in ARVC patients
A B
C
图2
D
53号患者（c．1481A＞T和c．7740T＞A）仪器检查结果Fig．2The clinical features of patient 53
E
A ：12－leadsECG showed non－sustainedventricular tachycardia．B and C ：RV dilation and localized RV aneurysms in MR （white arrows ）．D ：Right ventricle enlarged was found in echocardiographic image．E ：Late potential was observed in signal－averagedECG．
第5期张黔桓，等．致心律失常性右室心肌病DSP 基因突变与表现型的关系
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A B
C
图3
D
41号患者（c．7740T＞A）心脏病理检查结果Representative histologic features in patient 41
Fig．3
both ventricular walls （×20）
A and B ：Panoramic histologic view of the cardiac ventricles showed the wall thick thinning．C and D ：Fibro－fattyreplacement was observed in
表3DSP 突变患者与非突变患者临床特征的比较
Table 3
Age at onset of symptoms ／years Presenting symptom Syncope Family history
Comparison clinical features in DSP mutations with non－mutatedpatient
DSP mutation （n ＝7）
26．29±9．167（100）2（28．6）2（28．6）58．14±4．5238．28±8．6243．42±5．0067．00±7．021．33±0．246（57．1）1（14．2）1（14．2）4（57．1）2（28．5）6（85．7）
Non－DSP mutation （n ＝25）
32．80±13．6825（100）4（16．0）4（16．0）58．08±7．0240．00±8．8345．00±5．3461．52±12．611．28±0．1416（64．0）8（32．0）2（8．0）21（84．0）9（36．0）18（72．0）
P 0．2261．0000．4580．4580．1480．8600．6530．2000．0460．2810．3640．6200．1350．7190．466
Right ventricular end diastolic volume ／mm Right ventricular ejection fraction ／％Left ventricular end diastolic volume ／mm Left ventricular ejection fraction ／％
Right ventricular ／left ventricular end diastolic volume ratio Ventricular arrhythmias
Sustained ventricular tachycardia．Ventricular tachycardia with RBBB T－waveinversion Epsilon waves Late potentials
Values are given as mean ±SD or number （％）．
732
中山大学学报（医学科学版）第34卷
0．14，P ＜0．05），提示DSP 患者的右室与左室容积
之比大于非DSP 突变的患者。
变。这几个位点的致病机制尚不清楚，其中有4个位点位于第24外显子上，其编码的蛋白区域是
2．4DSP 突变患者的生存分析
患者根据有无DSP 突变分为两组，DSP 突变
DSP 的C 末端，检出这几个突变位点的ARVC 患
者右室明显扩张。在抑制DSP 蛋白C 末端的转基因小鼠中也发现其心室腔明显扩大［14］。另外2个突变位点位于第11和12外显子上，其编码DSP 蛋白的杆状部分。在7例突变患者中有4例检测出c．1481A＞T 突变，并且41号患者的3个家族成员也发现了该突变位点，提示该突变点可能是中国ARVC 患者的热点突变。本研究发现有两个同义突变c．741T＞G 和c．8472G＞C 在ARVC 患者中的检出率较高，但同义突变并未引起氨基酸改变，因此其是否与ARVC 有关有待进一步证实。
组7例，无DSP 突变组25例。研究期间，共有3例患者死亡，2例患者原死于猝死，1例患者死于心力衰竭，平均死亡率是7．5％，DSP 突变组有1例死亡，而非DSP 突变组有2例死亡患者死亡。比较两组的生存时间无差别（19．43±2．38vs 28．65±
0．90，P ＞0．05）。研究者中有6例（15．0％）植入ICD ，其中1例死于心力衰竭。
3
讨论
3．2
本研究首次在中国ARVC 患者中进行DSP 基因突变的筛选，结果显示ARVC 患者的发病年龄为（32．2±12．7）岁，男性占85％，就症状而言，除心悸（82．5％）外，其它与西方的研究结果基本一致［4－5］。本研究人群主要临床表现是以室性心律失常为主，因此心悸出现的比例较高。研究期间，有3例患者死亡，2原因为猝死，1例死于心力衰竭。平均死亡率为7．5％，比既往报道的比例（2％～4％）［6－7］要高，这可能是由于ARVC 患者早期诊断较为困难，明确诊断时患者已有明显症状（97．5％的患者有症状）。
DSP 基因突变患者的临床特征
由于ARVC 的发病率在1／5000左右，其中
约有40％的患者检测出桥粒基因突变，目前各中心有关ARVC 患者基因型与表现型关系的临床研究结果不一，仍缺大规模的临床试验［15］。本研究发现除右室容积与左室容积之比外，DSP 突变和非
DSP 突变患者的其它临床特征如晕厥、持续性室
速、家族史和Epsilon 波等指标的对比无统计学差异。典型的ARVC 患者右室容积与左室容积之比大于1，随着年龄的增加，此比例也逐渐增大。本研究结果提示DSP 基因突变患者的右室容积与左室容积之比大于非DSP 基因突变的患者（1．33±
3．1ARVC 与桥粒DSP 基因突变
DSP 是心肌最大的桥粒蛋白，在N 末端与其
0．24vs 1．28±0．14，P ＜0．05），左室累及的患者比
例较小，提示DSP 突变的患者右室受累较左室明显。而Sen－Chowdhry等［10］人研究发现DSP 突变患者的右室容积与左室容积之比约为1．12±0．32，有35％的患者左室累及，而Bauce 等［9］人也发现
它桥粒蛋白如PKP2和PG 相连，C 末端则与中间丝相连，它在维持心肌细胞之间的结构和功能完整性方面发挥重要的作用。最初在Carvajal 综合征中检出DSP 基因突变，该综合症患者不仅心脏明显扩大，而且伴有毛发和皮肤的改变［8］。在西方国家，DSP 的检出率在16％～20％之间［9－10］，突变位点较为分散，从DSP 的C 末端到N 末端都有突变，缺乏所谓的“热点”突变位点［11－12］。目前，有关亚洲人群中检出DSP 突变的报道较少，最近在印度人中检测出c．3901C＞T（p．Gln1301X）突变，该突变点位于DSP 基因的第23外显子上［13］。本研究患者的DSP 基因突变检出率为21．9％，这与国外的研究报道基本一致目前。本研究检出6个突变位点的患者仅只有心脏受累，而无皮肤和毛发的改
DSP 突变的家族中左室累及的病例较多，这些研
究结果与本研究不一致，这可能是由于前述的两个研究检出的DSP 突变患者其突变位点多位于N 末端，而本研究的DSP 突变位点多位于C 末端。
3．3DSP 基因突变患者的生存分析
本研究患者平均死亡率为7．5％，DSP 突变患
者有1例死亡，非DSP 突变患者有2例死亡，比较两组生存时间无明显差别，提示DSP 突变并不影响患者的生存时间。有研究表明ARVC 患者猝死的危险因素包括较年轻的发病年龄、严重的右室病变、左室累及、晕厥和持续性室速等［6］，但是本
第5期张黔桓，等．致心律失常性右室心肌病DSP 基因突变与表现型的关系
733
desmoplakin
disrupts
研究对DSP 突变患者生存时间进行Cox 回归模型的分析，并未得到有意义的结果，这可能是由于样本例数较少，需要扩大样本量进一步研究。本研究中有6例患者置入ICD （15．0％），随访期间1例死于心力衰竭，提示ICD 能有效预防高危ARVC 患者的猝死。目前已有不少研究报道提示ICD 可有效改善ARVC 高危患者的长期预后
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