·440·ChinJNosocomiolVol.18No.32008
·论 著·
胆道感染的病原学调查
张雪青,余方友,陈增强
(温州医学院第一附属医院检验科,浙江温州325000)
摘要:目的 了解医院近6年来胆道感染的病原菌分布及变迁,为临床经验性治疗用药提供依据。方法 对2001年1-2006年12月间收治的371例胆道感染患者的胆汁细菌培养阳性的359株病原菌分布及耐药情况作回顾性分析。结果 2001-2003年、2004-2006年2个时间段140、231份胆汁标本中各有84、188份病原菌培养阳性,分别检出病原菌105、254株;所分离的病原菌以革兰阴性杆菌为主,2个时间段分别占60.0%、50.8%,革兰阳性菌分别占34.3%、40.2%,真菌分别占5.7%、9.0%;大肠埃希菌仍占最大比例,2个时间段分别为36.2%、31.1%,其超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性率显著增加(34.2%、60.8%,P
中图分类号:R378.2 文献标识码:A 文章编号:1005-4529(2008)03-0440-03
PathogensofBiliaryInfection:ASurveillance
ZHANGXue-qing,YUFang-you,CHENZeng-qiang
(TheFirstAffiliatedHospital,WenzhouMedicalCollege,Wenzhou,Zhengjiang325000,China)
Abstract:OBJECTIVETofindoutthechangesofpathogensandtheirsensitivitytoantibioticsinbilesamplesofpatientswithbiliarytractinfectionofourhospitalduringlastsixyears.METHODSThedataof359strainsofmicrobesfoundin371patientswithpositivebileculturefromJan2001toDec2006andtheirsensitivitytoantibioticswerestatisticallyanalyzed.RESULTSTherewere84and188positivesamplesrespectivelyin140samplesduringthefirsthalfofthisstudy(2001-2003)and231onesduringthesecondhalf(2004-2006)aswellas105and254strainscultured.Respectively,Gram-negativebacteriaaccountedfor60.0%,and50.8%andGram-positivecocci34.3%,and40.2%andfungi5.7%,and9.0%;Escherichiacoliwasthemajoroneandaccountedfor36.2%,and31.1%,withtheincreasingincidenceofthepositiveratesofitsESBLs(34.2%vs60.8%,P
Keywords:Biliarytractinfection;Escherichiacoli;ESBLs;Fungi
胆道感染作为一种临床常见的感染性疾病,与胆石症常互为因果关系。近几年随着抗菌药物的应
用以及各项侵入性操作的开展,其病原菌也发生着变迁。笔者就我院2001-2006年从胆道感染患者的胆汁培养出的病原菌及药敏结果作回顾性调查研究,为临床抗菌药物的合理选用提供依据。
1 材料与方法
1.1 标本来源 2001年1月-2006年12月间,我院临床送检的疑似胆道感染患者行内镜鼻胆管引流或外科手术采集的胆汁标本。
1.2 仪器 VITEK-60型全自动微生物分析仪。1.3 方法 经封闭的鼻胆引流管按标准操作,采取中段胆汁或术中直接穿刺胆囊/胆总管抽取胆汁
-2007--
中华医院感染学杂志2008年第18卷第3期·441·
3～5ml,送至本院检验科。胆汁标本先加增菌肉汤放置35℃孵箱内培养18～24h,再接种于血琼脂平板和萨布罗平板,35℃培养18～24h。如有细菌生长,应用法国生物梅里埃公司产品VITEK-60型全自动微生物分析仪,作菌种鉴定,并进行药敏分析。对检测出的大肠埃希菌进行超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)鉴定。2 结 果
2.1 胆汁培养结果 近6年时间划分2001年1月-2003年12月、2004年1月-2006年12月2个时间段,送检的胆汁标本分别为140、231份,其中病原菌培养阳性的标本分别为84、188份,阳性率分别为60.0%、81.4%。2个时间段检到病原菌分别为105、254株,所分离的病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌和粪肠球菌、屎肠球菌等革兰阳性球菌为主,见表1。
表1 2个时间段胆道感染的病原菌分布构成比(%)
病原菌 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌阴沟肠杆菌不动杆菌属变形菌属
嗜麦芽寡养单胞菌其他G-杆菌粪肠球菌屎肠球菌铅黄肠球菌鸟肠球菌鹑鸡肠球菌表皮葡萄球菌溶血隐秘杆菌其他G球菌白色假丝酵母菌热带假丝酵母菌克柔假丝酵母菌光滑假丝酵母菌合 计
+
表2 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)
抗菌 药物
氨苄西林庆大霉素复方新诺明头孢曲松
阿莫西林/克拉维酸呋喃妥因头孢他啶亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦
2001-2003株数[**************]
耐药率58.750.849.231.731.719.012.74.80.0
2004-2006株数7970
[1**********]57
耐药率61.254.361.243.440.324.026.411.65.4
兰阳性菌中,以肠球菌属为主,2个时间段分别占22.9%、34.3%。见表3。
表3 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)
抗菌 药物
呋喃妥因环丙沙星青霉素G四环素替考拉宁万古霉素
4681211
2001-2003株数
耐药率16.725.033.350.04.24.2
2004-2006株数1725404775
耐药率19.529.746.054.08.05.7
2001-2003株数38
[***********]6………105
构成比36.210.41.92.91.91.91.03.810.49.41.01.01.04.83.82.95.7………100.0
2004-2006株数79
[***********]512632254
构成比31.15.55.11.20.81.63.12.412.611.83.53.13.12.02.02.04.72.41.20.8100.0
2.4 真菌的耐药率 2001-2003年胆汁标本分离的6株真菌均为白色假丝酵母菌,6株白色假丝酵
母菌对制霉菌素、两性霉素B均敏感,其中3株对酮康唑、氟康唑、伊曲康唑耐药。2004-2006年所分离的23株真菌不仅有白色假丝酵母菌,还有热带假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌,对制霉菌素、两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑的耐药率分别为4.3%、4.3%、8.7%、8.7%、13.0%。3 讨 论
胆道感染是由侵入胆道的病原菌,在结石、狭窄、外来压迫等机械性梗阻因素和伴随的充血、水肿、痉挛等因素的刺激下异常繁殖引起的,重症急性胆道感染的病死率非常高。胆道内病原菌直接或间接来源于肠道,胆汁内病原菌菌种与肠道内菌群有相关性,本调查胆汁标本中病原菌以大肠埃希菌、肠球菌属为主,进一步论证了这一点。但由于近年来各类抗菌药物、免疫抑制剂等的广泛应用,侵入性操作的增多,胆道感染的病原菌种也发生较大的变化,特别是机会性致病菌的医院感染,包括非发酵菌和真菌感染有较大的增长趋势,这给胆道感染的治疗带来很大的困难。
胆道感染除需要解除梗阻和通畅引流胆汁外,[2]
[1]
2.2 革兰阴性菌的耐药率 胆汁标本所分离的病原菌以革兰阴性杆菌为主,2个时间段分别占60.0%、50.8%。革兰阴性杆菌中大肠埃希菌仍占最大比例,2个时间段分别为36.2%、31.1%;铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌所占比例明显增多;大肠埃希菌中ESBLs阳性菌株明显增多,ESBLs阳性率分别为34.2%、60.8%。见表2。
2
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培养及药敏结果指导用药最为合理,是临床治疗胆道感染的重要措施。从本研究的药敏结果分析,革
兰阴性杆菌对氨苄西林、庆大霉素、复方新诺明、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸的耐药率已经相当高,作为首选药已不合适;而应选用呋喃妥因、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦等耐药率较低的药物。产ESBLs大肠埃希菌日益增多,后3年比前3年几乎增长一倍。产ESBLs菌严重感染的治疗相当困难、且病死率高,而胆道感染如不能完全控制甚至会引起内毒素血症、感染性休克等严重并发症。质粒介导或染色体介导的ESBLs与病原菌多药耐药直接相关
[3-6]
另外,值得注意的是还要综合考虑其他的一些因素对治疗效果的影响,如应尽量选用在胆汁中具有较高浓度的抗菌药物。只有药物对病原菌敏感且在胆汁中浓度较高,在胆道感染治疗中才能达到最佳效果;其次,胆道由于结石、狭窄、严重水肿或引流不畅引起胆管内压力增高,可造成进入胆道系统的抗菌药物减少而影响治疗效果。综上所述,在治疗胆道感染时,临床医生应依据胆汁培养所提供的药敏报告选择有效抗菌药物,不可盲目和滥用抗菌药物,合理选用抗菌药物对有效控制胆道感染及避免继发的菌血症和败血症都具有重要意义[11,12]。参考文献:
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。在分类上,除TEM型及SHV型衍生的
β-内酰胺酶外,ESBLs还包括PER酶、CTX型酶及
K1、TOHO-1、MEN-1、VEB-1等型酶[3]。因许多产ESBLs菌株在常规体外药敏试验时表现出对第三代头孢菌素和氨曲南部分或大部分敏感或中介,而在患者体内却表现临床意义的耐药而导致治疗失败。对于这类细菌需使用β-内酰胺酶抑制剂才有效,它可与病原菌产生的β-内酰胺酶发生牢固的结合而使酶失活,如头孢哌酮/舒巴坦等。
肠球菌属同样是引起胆道感染的主要病原菌,其对呋喃妥因、环丙沙星的耐药率低,可选做肠球菌属胆道感染的首选用药,而替考拉宁、万古霉素可作为二线用药。
随着真菌种类和菌株的增多以及真菌治疗的难度,可见胆道标本真菌培养的必要性,特别是那些免抑力低下、长期住院治疗和使用大量抗菌药物及免疫抑制剂的患者。国内外文献报道[3,8,9],目前最常见的真菌感染仍是白色假丝酵母菌,但其构成比呈逐年下降趋势,非白色假丝酵母菌感染的构成比呈上升趋势,这与本调查结果一致。
在胆道中,厌氧菌往往与需氧菌同时存在,所以胆道感染也往往是需氧菌与厌氧菌共同造成的混合感染。蔡瑞云报道对14例作了厌氧培养,有3份样本普通培养无菌生长,而厌氧菌培养则培养出了厌氧菌或兼性厌氧菌。由于培养技术、鉴定分离方法等方面的原因,本调查病例未行厌氧菌培养,但鉴于胆道感染中有较高的厌氧菌感染率,在有条件的地方、在进行普通培养的同时应作厌氧培养,以提高培养的阳性率。因此,在抗菌治疗时,应常规加用抗厌氧菌药物。
[10]