罕见上消化道出血病因:胃心瘘
胃心瘘是上消化道出血的一种罕见病因。多数患者在死亡后尸检时才得以确诊。由于胃心瘘可迅速恶化，只有积极、紧急手术干预才能给患者带来生还的机会。本院遇到一胃心瘘病例，并成功治疗出院，现将病例介绍如下：
【一般资料】
患者，男，年龄72岁，
【主诉】
因呕血和排柏油样便1天而被送至本院。
【现病史】
大约1年前，该患者被诊断为T3N0M0下食管鳞状细胞癌，接受了食管次全切除术和重建术，经胸骨后路径插入胃导管。在本次入院前1个月时，该患者被诊断为缩窄性心包炎，接受了心包切除术。在本次住院期间，该患者发生了持续性呕血并进展为低血容量性休克。紧急食管、胃、十二指肠镜检查未能确定出血部位，原因是胃管内有大量血栓。增强造影胸部CT检查显示，在重建的胃导管后壁处有出血点（见图A,黑箭头所示）。
【最终诊断】
胃心瘘伴活动性出血。
【手术过程】
在打开胃导管（见图B,黑箭头所示）之后，确定了活动性出血来自右心室与重建胃导管之间的瘘管。外科医生决定切除胃管，进行食管切开术和空肠造口术营养支持，并且实施心肌缝合术伴一期缝合和腹膜补片修补。术后出血停止，该患者3周后顺利出院。
【讨论】
英文文献迄今仅报道了7例在食管切除术后胃导管与心腔之间形成瘘管的患者，包括本例胃心瘘患者。胃心瘘的死亡率高达60%.胃心瘘有多种促发性危险因素，包括恶性肿瘤、辐射、缺血和消化性溃疡等。我们推测该患者此前接受心包切除术是胃心瘘的促发性危险因素。
在上消化道与毗连结构（包括气管、支气管、胸膜、主动脉、心包和心脏）之间很少形成瘘管。症状因瘘管部位不同而异，可表现为复发性支气管肺炎、胸膜炎、纵隔炎、心包炎和上消化道出血等。由于病死率很高，临床医生必须警惕这类胃心瘘。假如怀疑有瘘管形成，可进行造影放射学检查和直接内镜检查，以确立诊断。
本例胃心瘘发生于食管切除术伴胃导管重建和心包切除术之后。假如怀疑胃心瘘，必须立即手术治疗危及生命的上消化道出血。
病例来源：台湾中国医药大学医院消化内科 Chih-Ming Lin