部位麻醉技术规范
部位麻醉是局麻药应用于身体局部，直接与神经纤维接触，暂时阻断神经传导，并完全可逆的麻醉方法。包括表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经干或神经丛阻滞、椎管内麻醉、局部静脉内麻醉等。可单独或与全麻联合应用。 1.常用局麻药
常用酯类局麻药有普鲁卡因和丁卡因，酰胺类有利多卡因和布比卡因 见表8-8-1。
表8-8一1常用局麻药
局麻药 相对作用强度 相对中枢毒性 持续时间（h） 最大剂量(mg) 最大浓度(%) 表面麻醉 局部浸润 细神经阻滞 粗神经阻滞 硬膜外阻滞 脊 麻
2.神 经 阻 滞 2.1 适应证
阻滞区域的小手术；全身情况差不宜应用其他麻醉方法；全麻辅助方法，用于减少全麻药用量。 2.2 禁忌证
凝血障碍、穿刺部位附近感染、神经疾病如多发性硬化、脊髓灰质炎等，病人不同意或不能配合。
普鲁卡因
1 1 0.5-1 1000 不用 0.5-1 1-1.5 2 2-4 2-5
利多卡因
2 3 1-02 500 2-4 0.25-0.5
1 2 1-2 2
丁卡因 10 8 2-3 100 2 0.1(少用) 0.1 0.2 0.2-0.3 0.2-0.5
布比卡因 14 12 5-7 200 不用 0.2-0.25 0.25 0.5 0.5-0.75 0.5-0.75
2.3 共同并发症
2.3.1 局麻药中毒 一次用药超过极量、浓度过高、误入血管；注射部位血管丰富、病人体质衰弱或对局麻药超敏感等原因引起。早期表现为中枢神经系统和呼吸循环兴奋，严重者抽搐、昏迷、呼吸循环衰竭。严格控制一次用量，注射过程中间断回抽，采用试验量，尽量采用低浓度，加用肾上腺素，术前用地西泮或苯巴比妥有预防作用。出现中毒表现时，停止继续注药，吸氧，地西泮5-10mg静注，呼吸循环支持。严重抽搐、惊厥者硫喷妥钠静注，必要时静注琥珀胆碱、气管插管。
2.3.2 神经损伤 刺及神经或神经内注射引起，注射时疼痛，有时与异感难以区分，但注药数毫升后仍无好转，应重新穿刺。 2.3.3 误伤动脉，引起血肿。 3.颈丛阻滞 3.1 适应证
颈浅丛阻滞适用于颈和肩部浅表手术。颈深丛阻滞用于颈部较深的手术如甲状腺手术等。禁忌同时行双侧颈深丛阻滞。 3.2 方法
3.2.1 颈浅丛阻滞 病人仰卧、去枕、头偏向对侧。胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，垂直刺入，缓慢进针，遇一落空感后注药10ml，亦可沿胸锁乳突肌后缘皮下注射局麻药10ml。
3.2.2 颈深丛阻滞 乳突至锁骨中点连线的中点为第4颈椎横突，乳突尖下1.5cm为第2颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突。各横突点垂直进针，刺及横突后、回抽无血或脑脊液，备注药4-5ml。
3.2.3 一点法阻滞 选颈4横突点，穿刺针抵达颈4横突后，一次注入局麻药10-15ml，可阻滞一侧颈深、浅丛。 3.3 并发症
高位硬膜外阻滞或全脊麻，系药物误入椎管内所致膈神经阻滞，喉返神经麻痹，颈交感神经节阻滞，误伤椎动脉等。 4.臂丛阻滞
4.1 适应证
上肢各种手术、肩关节手术或肩关节复位。 4.2 方法
4.2.1肌间沟法 病人去枕平卧，头偏向对侧，上肢紧贴体旁。确定胸锁乳突肌后缘，其后方为前、中斜角肌，前、中斜角肌之间为肌间沟。臂丛神经即由此沟下半部经过，锁骨上2cm处为穿刺点。穿刺针与皮肤垂直刺入，寻找异感，出现异感后固定好针头，回抽无血及脑脊液，注入局麻药20-30ml。 肌间沟法桡侧阻滞完善，尺侧常阻滞不全，适用于肩关节手术和桡侧手术。 4.2.2 锁骨上法 体位同肌间沟法，在锁骨中点上1-1.5cm处进针，向中、后、下方向缓慢推进，出现异感时固定针头，注药20-30ml。若遇骨质即为第1肋骨，可沿第1肋骨表面寻找异感。该法阻滞效果较好，但气胸发生率较高，临床上已较少使用。
4.2.3 腋路法 病人平卧，患肢外展90°，屈肘90°，手背贴床，呈“举手礼”状。腋动脉搏动最高点为穿刺点。穿刺针向腋窝顶方向刺入，针与动脉呈20°夹角，出现一刺破纸样落空感，表明针尖已进人腋鞘，松开针头可见其随动脉搏动。回抽无血，注入局麻药30ml。
腋路法适用于肘关节以下手术，尺侧阻滞优于桡侧。 4.3 并发症
肌间沟法穿刺点过低、进针过深或方向过分向足侧，有发生气胸可能。其余并发症同颈丛阻滞。腋路法并发症主要为误入血管。 5．硬膜外阻滞
将局麻药注入硬脊膜外腔，使相应脊神经阻滞的方法称硬膜外阻滞，硬膜外腔放置导管，间断或连续注药，称连续硬膜外阻滞。 5.1 适应证
颈部、胸壁、腹部、盆腔、会阴部和四肢手术，但颈部和上肢手术硬膜外阻滞指征应从严控制。 5.2 禁忌证
穿刺部位感染，败血症，脊柱畸形和肿瘤，严重休克，恶病质，凝血功能障碍。
5.3 术前准备
无菌硬膜外穿刺包(一次性使用)，局麻药，抢救药品及用具，氧气，静脉输液。 5.4 操作方法
5.4.1 体位 侧卧、背屈、双手抱膝、背部靠近手术台边缘。
5.4.2 穿刺点 根据手术部位及范围选择穿刺点，一般取支配手术区域中点的脊神经相对应的椎间隙穿刺。定位标志:颈7棘突(隆椎)，双侧髂嵴连线与脊柱相交于腰4棘突。 5.4.3 穿刺方法
5.4.3.1 直入法:进针点在正中线上相应的棘突间隙，局麻药作皮丘并逐层浸润。持硬膜外穿刺针，刺入皮肤、皮下、棘上韧带后，改双手持针，缓慢逐层推进，至黄韧带时有坚韧感，空针测试有阻力，继续进针，穿过黄韧带时有一落空感，注入盐水无阻力，即进人硬膜外腔。
5.4.3.2旁正中法:穿刺点离中线0.5-1.Ocm，穿刺针斜向中线刺入，避开棘上韧带和棘间韧带，经皮肤、皮下组织、骶棘肌，于中线上穿过黄韧带，进入硬膜外间隙。
5.4.4 进入硬膜外腔的测试方法 5.4.4.1 穿刺时的阻力骤减或落空感。 5.4.4.2 无液体和血液回流。 5.4.4.3 注入盐水无阻力。 5.4.4.4 气泡外溢试验阳性。
5.4.4.5 置入硬膜外导管通畅、无阻力。
5.4.5 插入硬膜外导管 硬膜外腔内留管3-5cm，接注射器注入少量盐水，确认导管通畅后，胶布固定。
插管时导管一旦通过穿刺针口，若遇阻力或病人出现异感，需退管时必须与穿刺针一同退出，切忌只拔导管，以免导管被切断残留于体内。 5.5 注药方法
先开放静脉通路输液，测量血压、脉搏，呼吸后给予试验剂量局麻药3-5ml，5min后测试麻醉平面，如出现节段性感觉减退或消失，证明导管位于硬膜外腔，再根
据试验量阻滞范围，病人反应和手术要求，分次硬膜外追加局麻药，每次间隔3-5min并测试平面变化。术中每间隔lh追加用药一次。 注入试验剂量后可能发生:
5.5.1脊麻表现 说明导管误入蛛网膜下腔。若为腰段穿刺、下肢或会阴部手术，可施行连续腰麻；下胸段穿刺者可改行全麻或另行穿刺置管，一般应更换间隙，并严格控制局麻药的单次注入量；上胸段穿刺者应放弃硬膜外麻醉，改全麻。 5.5.2病人出现头昏、恶心，甚至意识障碍，或注射后心率明显增快，可能系导管误入血管内，不应再注药，改施全麻或另行穿刺。
5.5.3 试验量后无麻醉平面出现，再追加3-5ml，测试平面，追加两次以上仍无确切平面者，证明导管不在硬膜外腔，另行穿刺或改全麻手术。 5.6 常用局麻药
5.6.1 高位硬膜外(穿刺点在T6以上者) 5.6.1.1 1%-1.5%利多卡因。
5.6.1.2 1%利多卡因、0.1%-0.15%丁卡因混合液。 5.6.1.3 0.25%-0.375%布比卡因。 5.6.2 中低位硬膜外麻醉 5.6.2.1 2%利多卡因。
5.6.2.2 1.3%-1.6%利多卡因、0.15%-0.2%丁卡因混合液。 5.6.2.3 0.3%丁卡因。 5.6.2.4 0.5%-0.75%布比卡因。
以上药物中均可含1:20万-1:40万肾上腺素，高血压、心脏病、甲亢等病人应减少或免用肾上腺素。 5.7 麻醉管理
5.7.1 硬膜外麻醉诱导期应加快补充血容量。 5.7.2 胸段以上的硬膜外麻醉中应持续吸氧。 5.7.3 高位硬膜外麻醉应持续监测Sp02。 5.7.4 持续监测生命体征，5-10min记录1次。 5.7.5 低血压时升压药首选麻黄碱15mg静注。
5.7.6 辅助用药如哌替啶、氟哌利多(低血压时不用)等，老年、体弱、小儿应减量或免用。
5.7.7下肢或腹部以下浅表手术，硬膜外阻滞不全时，可复合小剂量氯胺酮静脉麻醉。但有氯胺酮禁忌、手术时间长、腹腔内手术、高位硬膜外时应改施气管内全麻。
5.8 常见并发症
5.8.1 低血压 补充血容量、升压药、吸氧。 5.8.2 呼吸抑制 吸氧、辅助呼吸或人工呼吸。
5.8.3 误入蛛网膜下腔 严重者发生全脊麻，立即复苏抢救。
5.8.4 局麻药中毒 吸氧、地西泮10mg静注，严重谅厥不能控制者用硫喷妥钠加肌松药，气管内插管。
5.8.5 穿刺损伤 损伤神经根、脊髓，硬膜外血肿。 5.8.6 导管折断残留于体内。 5.8.7 感染。 6．骶管阻滞 6.1 适应证
肛门、会阴部手术，膀胱镜检查，小儿下腹部以下手术。 6.2 禁忌证
穿刺部位感染，骶营畸形。 6.3 操作方法 6.3.1 体位
6.3.1.1 俯卧位:髋下垫枕抬高臀部。 6.3.1.2 侧卧位:双下肢屈曲，背靠床边。
6.3.2 穿刺点 双骶角之间为骶裂孔，中点即为穿刺点。
6.3.3 穿刺方法 穿刺点局麻作皮丘，穿刺针与肤呈45°夹角向头侧刺入，经皮肤、皮下组织、穿过骶尾韧带后有一落空感，回抽无血液及脑脊液，注入盐水无阻力，表示进入骶管。 6.4 用药
同中低位硬膜外麻醉，成人总量20-30ml，先注入5ml后观察无不良反应，再注入剩余剂量。 7．蛛网膜下腔阻滞
局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应神经根阻滞，称蛛网膜下腔阻滞，简称脊麻或腰麻。 7.1 适应证
脐以下的腹部手术，下肢手术，会阴部手术。 7.2 禁忌证
穿刺部位感染，脊柱严重畸形或肿瘤，休克，恶病质，败血症病人，严重心脏病，高血压，颅内高压，脑膜炎，脊髓肿瘤，癫痫，病人不同意。 7.3 术前准备
消毒腰麻包(一次性使用)及局麻药；抢救药品及器械，氧气；开放静脉通路；测基础血压、脉搏、呼吸。 7.4 操作方法
7.4.1 体位 侧卧、患侧向下、背部靠近手术台边缘、背屈。
7.4.2 定位 以髂嵴为标志，双侧髂嵴最高点连线与脊柱相交点为第4腰椎棘突或僵4、5间隙；穿刺点取腰3、4或腰2、3间隙。 7.4.3 穿刺方法
7.4.3.1 直入法:穿刺间隙中点局麻药液作皮丘及浸润，穿刺针垂直刺入，经皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，通过黄韧带时有一落空感，继续进针，穿过硬脊膜时出现第二次落空感，抽出针芯见脑脊液流出，证实穿刺成功。 7.4.3.2 侧入法:穿刺点离开中线0.5-1.Ocm，穿刺针倾斜15°左右，针尖向中线方向刺入，并在中线上穿过黄韧带和硬脊膜，进人蛛网膜下腔。 7.4.4 常用局麻药 7.4.4.1 普鲁卡因100-150mg。 7.4.4.2 丁卡因5-10mg呜。 7.4.4.3 布比卡因7.5-15mg。
局麻药剂量应按病人年龄、身高、手术部位、手术时间以及病人全身情况而定
7.4.5 调节平面 注药后10min之内通过体位调节阻滞平面。 7.5 麻醉管理
7.5.1 低血压 因阻滞区域血管床扩张所致，术中也可因内脏牵拉引起。处理:加快输液，麻黄碱15mg静注，吸氧，因内脏牵拉引起者可给阿托品0.25-0.5mg静注。
7.5.2呼吸抑制 阻滞平面超过胸4时可发生胸闷，严重时呼吸困难、缺氧。处理:吸氧，面罩辅助呼吸。当阻滞平面超过颈4时，可发生呼吸停止，须行气管内插管人工呼吸。
7.5.3 恶心、呕吐 常因低血压和内脏牵拉引起，处理同低血压。 7.5.4 头痛 可发生在术后1-3d内。
7.5.4.1脑脊液经穿刺孔外漏引起。脑脊液压力低、直立位时头痛加重。处理:去枕平卧、补液、镇静或镇痛药，必要时硬膜外腔注入生理盐水20-30ml或自体血10ml。
7.5.4.2 脑脊液压力增高者，头低位时头痛加重。处理:脱水、降颅压、对症治疗。