手术室医疗质量与医疗安全核心制度
一、手术管理制度
一、术前准备
（一）主管医生根据科室工作常规，做好下列术前准备工作：
1、病人评估包括病史和体检，并记录在病历上；对于急诊手术病人，至少须完成首次病程录。
2、常规诊断性检查：血常规、尿液分析、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图等；专科检查项目根据各专科规定，并把检查结果归入病历；在院病人住院时间超过两周，术前应重新对病人进行检查。
3、完成术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。
4、重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术在术前一周内进行术前讨论，同进这类手术必须审批，具体见本制度二条之规定。
5、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，作好术前访视。
（二）术前向病人及其家属做好手术解释和教育、沟通工作，并记录在病程录上。内容包括拟进行的手术的风险和预期的治疗效果、可能发生的并发症、其它可供病人选择的手术和非手术疗
法、术中和术后可能使用的血液、血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品等。
（三）实施手术前，必须经患者、患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。
（四）、除急诊手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真作好麻醉前准备工作。
二、手术审批制度
为了规范医疗行为，加强医疗质量管理，医院要求各科室在术前进行审批：
（一）常规手术
1、一级手术由主治医师审批（主治医师不在情况下，由高年资住院医师代理审批）。
2、二级手术由高年资主治审批。
3、三级手术由正、副主任医师或科主任审批。
4、四级手术及跨专业复合型手术均应组织相关科室进行全院性讨论，由科主任或正、副主任医师签署意见后上报医务科。
（二）高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科审批后再签发手术通知单。
（三）、急诊手术
急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，由值班医师通知并施手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应报上级医师或科主任审批。原则上应由实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需要紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
（四）、其他特殊手术
1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。
2、被手术者系省、市一级保健对象的。
3、可能导致毁容或致残的。
4、已经或预期或能引起司法纠纷的。
5、本院因术后并发症需要再次手术的。
6、院外医师会诊主持手术的（异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行）
7、器官移植手术。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科提交业务副院长或院审批，获准后，手术科室再签发手术室通知单。
（五）外出会诊手术
本院执业医师受邀到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按规范规定的相应手术级别。
三、手术实施
1、麻醉医师负责根据病人病情和所施行的手术，监测病人在术中和术后一定时间内的生理状况，记录在麻醉记录单上，并根据监测的结果决定下一步对策。
2、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要负责。其他人员必须听从术者的指挥，各司其职，不得失职或不按规程办事。
3、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。
4、术中切除的任何组织标本均需送病理检查，手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，由手术室护士负责将手续完备的标本及时送病理科检查。
5、手术医生必须及时追踪病理检查结果，如病人在出病理结果前已出院，必须告诉病人复诊时间。对医生未估计的异常病理结果，主管医生应及时联系病人，使之得到及时有效的处理。
6、需急诊手术时，如值班医师无相应手术资格，应向二级值班医师汇报，在其指导下实施手术，必要时汇报科主任。
四、手术相关记录
l、术前要完成术前小结、第一手术者和麻醉医师查看病人的记录，病情较重或手术难度较大的患者应有术前讨论记录。
2、手术者在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下可由第一助手书写。具体内容包括：一般项目（患者姓名、床位号、病历号）、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及得理等。
3、参加手术的医师患者术后及时完成术后首次病程记录，内容包括：手术时、手术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
4、巡回护士在手术结束后对患者术中的护理情况及所用器械、敷料等的记录。
5、麻醉医师在麻醉实施中应及时记录麻醉经过及处理措施，内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师等。
6、急诊手术、超越值班医师级别的手术、需有二线值班医师查看手术相关记录的签字。
五、手术相关的核对
（一）对涉及一侧身体或四肢的手术部位，在术前必须由手术医生负责用不褪色的记号笔进行手术部位的标记，如：左右附件。
（二）手术部位的核对包括下列步骤：
1、术前病人所在科室护士如病房、观察室、急诊室必须：
(1)核对相关的病历资料如知情同意、病史和体格检查、病程记录和手术安排中有关手术总位的记录，并在术前病人评估记录单上记录；
(2)当手术部位未作标记或不吻合时立即通知主刀医生。
2、手术室护士在诱导麻醉前通过与病人交谈来核对手术部位。
3、在给手术病人摆放手术体位时，主刀医生及整个手术小组再次核对手术标记部位、X光片和其他检查报告及病历记录。
4、主刀医生对确保在正确的手术部位进行手术最终责任。
六、手术病人交接班制度
由于手术本身具有的高风险性，手术医生、护士和麻醉医生必须做好手术病人的术前、术后交接班，以确保病人的安全和手术、治疗、护理的连贯。
（一）术前交接
1、病房择期手术病人（局麻病人除外）的术前交接：
由病房护士先核对病人的检查单，然后再与手术室护士进行交接，包括：病人姓名、床号、住院号、拟手术名称；术前病人检查单；术前用药；心理状态等。
2、局麻、急诊手术病人的术前交接：
此类由所在科室护士核对病人身份并根据医嘱做好相应的术前准备和术前给药；由主管医生／责任护士／护工送至手术室；急诊手术病人由主管医生／护士送至手术室门口并与麻醉医生进行交接，同时核对病人姓名、床号、病历号、术前用药、术
前准备情况等，并直接把病人推入手术间。
（二）术后交接
1、局麻病人术后交接：术后由手术医生／护工（根据需要）护送至病房并与病区责任护士交代术后注意事项及用药。麻醉医生检查麻醉记录单及各项记录是否完整并放入病历规定的位置；医生、护士评估病人后与麻醉医生进行交接以下内容： (1)病史；
(2)论断；(3)手术名称；(4)麻醉方式；(5)术中生命体征；(6)出血量；(7)尿量；(8)补液；(9)输血量；(10)末次化验报告；(11)术中特殊用药；(12)术中抢救情况；(13)静脉通路及现用药；(14)特殊管道名称及部位；(15)皮肤完整情况；(16)病人随身物品；(17)病人所属科室及主管医生；
十五、手术及有创操作分级标准（试行）
妇科一级手术：
1、前庭大腺囊袋形切开术 2、宫颈扩张刮宫术
3、前庭大腺脓肿切开引流术 4、前庭大腺囊肿切除术
5、处女膜闭锁切开术 6、阴道横、纵膈切开术
7、阴道壁小肿瘤切除术 8、后穹窿穿刺术
9、会阴正中或侧切切除术 10、宫颈活组织检查
1 1、会阴I-Ⅱ度裂伤修补术 12、宫颈电烙术、激光、宫颈Leep切除术
13、子宫颈内口环扎术 14、官颈冷冻术
15、外倒转术 16、宫腔填塞术
17、经阴道子宫粘膜下肌瘤摘除术 18、宫内避孕器取出术
19、外阴出血清除术 20、宫颈息肉摘除术
21、宫内避孕器放置术 22、宫腔镜诊断术
妇科二级手术：
1、输卵管切除术 2、卵巢切开探查术
3、卵巢切除术 4、输卵管卵巢切除术
5、卵巢楔形切除术 6、卵巢脓肿切除术
7、子宫悬吊术 8、子宫骶韧带缩短术
9、子宫圆韧带缩短术 10、经腹输卵管结扎术
11、阴蒂切除术 12、单纯性外阴切除术
13、输卵管造口术 14、疑难阴道壁肿瘤切除术
15、阴道陈旧性裂伤修补术 16、输卵管成形术
17、阴道前后壁修补术 18、阴道闭锁切开术
19、子宫颈锥形切除术 20、宫颈裂伤修补术
21、阴式输卵管结扎术 22、嵌顿性宫内节育器取出术
23、子宫穿孔修补术 24、阔韧带叶间囊肿摘除术
25、子宫内翻复位术 26、经腹全子宫切除术
27、子宫颈肌瘤挖除术 28、阴式全子宫切除术
29、阴道子宫切除术和阴道后壁修补术30、腹腔镜子宫切除
（含全切、次全切）
31、宫腔镜下子宫内膜电切
妇科三级手术
1、会阴Ⅲ度裂伤修补术 3、子宫颈残端切除术
3、子宫破裂修补术或切除术 4、阴道直肠瘘修补术
5、阴道膀胱瘘修补术 6、子宫畸形矫正术
7、输卵管宫角植入术 8、腹腔镜子宫肌瘤挖除
9、输卵管吻合术 10、宫腔镜下子宫肌瘤，内膜息肉切除术
妇科四级手术
1、外阴根治性切除术 2、阴道成形术
3、次根治性及根治性子宫切除术 4、科研项目及新开展重大手术
5、腹腔镜下Burch 6、前路IVS
7、后路IVS 8、双附件+子宫+盆腔淋巴清扫
十六、手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全检查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
(1)麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
(2)手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
(4)三方核查人确认后分别签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
9、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
10、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
十七、手术风险评估制度
为确保手术患者生命安全，保证医疗质量，根据患者病情及个体差异的不同，手术医师、麻醉医师和手术室护士要须对患者进行客观的手术风险评估，制订安全有效、费用最低的手术方案；当术中病情发生变化时，及时调整修改手术方案，将安全风险降到最低程度。最终目是得到最佳的手术效果。特制订患者手术风险评估制度。
1、开展手术风险评估，是落实卫生部《2009-2010年患者安全目标》的具体措施：
(1)．严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
(2)．严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做
到正确执行医嘱；
(3)．严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位和术式发生错误；
(4)．严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；
(5)．提高安全用药；
(6)．建立临床实验室“危急值”报告制度；
(7)．防范与减少患者跌倒事件发生；
(8)．防范与减少患者压疮发生；
(9)．主动报告医疗安全（不良）事件；
(10)．鼓励患者参与医疗安全。
2、开展手术风险评估的前提是严格执行手术医师资格准入制度、手术分级管理制度。医务科、护理部及院感科是手术风险的职能管理部门。存在重大手术安全隐患和出现不良后果时应向相关职能报告，并妥善处置。
3、及时完成手术前的各项准备：病历书写、必需的检验检查、主刀医师亲自检查病人并参加术前讨论、必需的会诊、高值耗材的使用与选择等。
4、对病人进行手术风险评估时，要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断以及拟实施手术风险的利弊进行综合评估。
手术医师、麻醉医师、手术室护士须按《成都市温江区妇幼保健院患者手术风险评估表》中内容逐项评估。
5、手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内会诊。也可向医务科报告，申请组织院内会诊。经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗。
6、根据评估结果和术前讨论意见，制订出安全、有效、费用最少的手术方式和麻醉方式。注意术中监护与输血选择的适宜性，预防性抗菌药物的应用。强调手术与麻醉知情同意书的完整性、注意尊重患者的知情权及选择权并有书面同意书，以及病人的身份及手术部位的识别标识及核查。
7、术后做好病情观察、术后特殊治疗项目的处置与交代、在规定时限内完成手术记录与病程记录。
《手术安全核对表》与《手术风险评估表》（试行）使用说明
一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误一，是具体落实的措施
二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施
三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际水平作横向比较
四、手术风险分级标准(NNIS)简介：
在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准(NNIS)”将手术分为四级，即NNISO级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
1、手术风险标准依据，是根据1．手术切口清洁程度，2．麻醉分级，3．手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：
(1)手术切口清洁程度
手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类： I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和／或尿道插管；患者没有意识障碍。 Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、．下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和／或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
Ⅲ类手术切口（清洁一污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。
Ⅳ类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
(2)麻醉分级(ASA分级)
手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。
Pl:正常的患者；P2:患者有轻微的临床症状；P3:患者有明显的系统临床症状；P4:患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5:如果不手术患者将不能存活；P6:脑死亡的患者