医疗安全自查情况汇报
为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据地区卫生局《关于在全区开展医疗安全专项检查工作的通知精神》，我院组织医疗安全管理小组围绕医院质量管理、医院急诊、急救管理、医院核心制度的落实等方面对全院医疗、医技工作进行了检查，重点检查急诊科、妇产科、外科、儿科、手麻科、药剂科等科室和岗位。全体医务人员针对执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各科室均写出自查整改报告。现将医务科检查情况汇报如下：
一、医疗质量管理情况：
各科室建立明确的质量管理组织，制度明确，能够定期组织科室质量管理小组检查科室工作并制订出整改措施，有科室医疗质量持续改进措施，科主任基本按照医院各项规章制度管理科室工作，定期组织科室人员业务培训与技术考核，按时进行死亡病例讨论，环节质量质控比较及时，能够认真执行会诊制度，及时处理和调节医患纠纷，大部分医生能够认真执行处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，急诊科对急诊培训和应急演练比较重视，技术操作比较熟练。外科手术及麻醉工作比较规范。医疗人员对个人职责掌握比较好。
二、存在的突出问题
检查中发现某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对；病例书写不规范；技术操作不规范；未严格执行交接班制度；有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室主任对全科人员进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求科室成员对患者要有责任心、科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行；要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。具体存在问题如下
（一）、从病历抽查情况看，部分存在缺陷。本次共抽查病历110份，其中归档病历36份，在架病历74份；甲级病历108份，乙级病历2份。病历缺陷主要表
现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。
1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录，普遍存在书写缺陷。一是首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，二是入院记录与首次病程录书写简单，现病史记录不详细。个别诊断不全，诊断依据不充分，鉴别诊断不清，诊疗计划不具体等。三是病程记录缺乏分析，上级医师查房走形式。个别术前无讨论记录，术后观察记录简单，辅助检查不全。四是告知不全。如大型检查未告知，病危病人告知不全。五是个别医嘱不规范，医嘱有涂改。六是抗菌药物使用不规范。表现在药品的适应症与临床主要诊断不符，药品间隔时间不合理，抗菌药物治疗时间过长，超剂量使用抗生素，预防用药不合理等。七是死亡病历内容不完善，讨论过于简单，存在医疗安全隐患。八、外系病历普遍简单，存在问题比较突出，手术科室围手术期管理存在安全隐患，术前病历讨论过于简单，手术分级管理制度和手术审批制度执行不到位。个别病历记录不完整，告知不全。
2、诊断治疗缺陷。有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。个别危重病人监护不到位。有些对危重病人病情观察不仔细，缺乏治疗抢救措施记录，诊断前后不符，无补充诊断，诊断名称不规范。
（二）、个别科室交接班和床旁交接班流于形式，没有实质内容，外科对手术病人交班不全。部分科室三级查房不规范，主动关心问候病人少，缺乏人性化的关怀，与病人交流不够。
（三）、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位，基本技能操作不熟练。
（四）、处方质控1639张，合格率96％。存在的问题主要是重复用药，处方书写不规范，超剂量使用药品，个别抗生素使用无指征，使用时间过长，选择不合理。
（五）、医院人力资源配置极不合理，医护人员严重缺乏，存在医疗安全隐患，全院医疗人员职称结构不合理，受客观方面限制，使相应的如三级医师查房制度等核心管理制度还不能够很好的贯彻落实，基本医疗服务质量和医疗安全缺乏有力的保障。有经验的高级专业技术人员缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机
会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。
（六）、门诊、急诊首诊负责制落实不到位，尤其是疑难病人，有收错科室现象，存在医疗安全隐患。个别门诊病历书写不规范，急诊科人员急救知识培训不到位，急救力量薄弱。
（七）、医疗纠纷能够及时处理，但从发生的医疗纠纷中可以看出医患沟通不够完全，解释和告知不到位，医务人员的安全意识差。
（八）、医疗质量管理体系不健全，部分科室对医疗质量管理流于形式，忙于日常工作，对医疗安全和质量管理不够重视，缺乏主动性和创造性。
（九）、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展；
（十）、医院尚未建立ICU病房，重症监护工作不能有效开展，危重病人抢救工作存在安全隐患；病理科未单独设立，人员配备不足，制度不健全，无法保证病理报告及时准确发放，存在安全隐患
三、整改措施
（一）切实加强对医疗质量与医疗安全的监管。 医疗质量关系病人的生命，也决定医院的命运，医疗质量意识是确保医疗安全的思想基础，也是最基本的医德规范。医院及科室领导必须深刻认识医疗质量与医疗安全在医院全面工作中的核心地位，自觉将医疗质量与医疗安全监管作为首要工作来抓，完善防范机制，努力避免医疗质量缺陷和医疗安全隐患的发生。
1、加强医疗安全教育，提高医疗安全责任感。
2、加大法律法规学习力度，增强医疗安全管理的法律意识。通过学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等医疗卫生管理法律、行政法规和我院各项规章制度，提高医疗人员法律意识，督促医疗人员自觉遵守。
3、完善医疗安全管理制度，落实医疗安全责任制，落实医疗安全保障措施。
（二）加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。切实加强医务人员继续教育和“三基”训练，不断提高医务人员的业务素质。要加强医疗队伍的建设，合理配置医疗人力，提高医疗队伍整体素质。
1、认真落实临床医师“三基三严”培训制度和措施，加强基本技能操作培训，
提高医务人员的业务素质。
2、通过继续医学教育和外出进修、学习的方式不断吸收新知识，提高业务水平。
3、抓住万名医师支援农村卫生工作的契机，在上级医院对口支援医生的帮助和支持下，通过查房、手术、疑难病例讲解的临床带教形式和业务讲座等形式不断提高技术水平。
（三）加大在人力资源非常紧缺的情况下，合理的调配和合理使用。
1、建立健全人才培训和人才引进，进一步完善院科两级质量管理体系，合理使用人力资源，院科两级质量管理体系，制订并落实医疗质量和医疗安全管理与持续改进制度并落实。
2、在人力资源极度缺乏的情况下，尽量保障临床一线和重点部门的人员配备。
3、加强新上岗人员的管理，强化基本功训练和职业道德教育。
（四）明确职责，落实责任，加强责任追究。要明确质控部门、科室和医务人员在医疗质量和医疗安全管理中担负的责任，并落实到岗到人，严格实行医疗质量与医疗安全管理逐级负责制。
（五）根据医院具体情况，建立完善各项管理规章制度，定期进行医疗安全评价，通过改进与持续改进，不断完善管理机制，提高管理素质和水平
二OO九年二月十日
医务科