中学生心理健康调查表
亲爱的同学们： 你好！
为了全面客观、公正地反映你们心理健康问题的形成原因，以便我们改进教育教学方法，提高质量。学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查，你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢
性别 年龄 年级 班级
指导语：下面是有关你近来心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无 2、偶尔 3、时有 4、经常 5、总是
每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈 ，每个题目都要回答。
表一
表二
选择题（每题只能选一个答案）
1、对你目前心理性格的形成阶段最有可能在：
（1）上幼儿园之前（2）幼儿园期间（3）小学（4）初中（5）目前阶段 2、对你目前心理性格的形成影响最大的可能是： （1）家庭（2）学校（3）社会 3、家庭中对你影响最大的可能是：
（1）父亲（2）母亲（3）其他人（请你写出是谁）
4、学校中对你影响最大的可能是：（1）老师（2）本班同学（3）其他同学 5、社会中对你影响最大的可能是：
（1）朋友（2）网络（3）明星（4）其他（请你写出来） 6、你的心理性格你觉得跟谁最相似：
（1）父亲（2）母亲（3）都有点像（4）都不像
7、你的性格行为习惯出现问题时父母的做法是：（1）民主教育（2）棍棒教育（3）淡淡说一下（4）不管我（5）父母根本不知道我有问题（6）管不了我 8、你的家人对你最关注的是：（1）学习成绩（2）如何做人（3）他们不关注我
9、你有了心事后最想跟谁沟通：
（1）家人（主要是父母）（2）老师（3）同学（4）网友（5）不想与人沟通 10、你对你的心理性格做个评价：
（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好 你对你的心理性格的形成做个分析：