输尿管镜下钬激光碎石术后并发症分析及防治
(四川省自贡市第一人民医院四川自贡643000)【摘要】目的 探
讨输尿管镜下钬激光碎石术后并发症防治及处理。方法 对285例
行微创输尿管镜下钬激光碎石术患者中出现28例并发症进行回顾
性分析；总结发生并发症的原因及相应的防治措施。结果 28例并
发症中输尿管穿孔9例，输尿管粘膜撕脱或断裂7例，结石上移5
例，输尿管狭窄4例；术后高热3例。结论 选择合适的病例及提
高碎石技术水平，是降低输尿管镜钬激光腔内碎石并发症的重要措
施。【关键词】输尿管镜；钬激光碎石；并发症【中国分类号】r692
【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）04-0010-02
【abstract】0bjective to study complications associated with
holmium laser ureterolithotripsy． methods 285 cases with
holmium laser ureterolithotripsy were retrospectively
analyzed. results of all the cases，ureteral perforation
occurred in 9 cases，ureteral mucosa evulsio and abruptly in
7 case ，stone migration in 5 case，ureterostenosis in 4 case，
postoperative hyperthermy in 3 case． conclusions the
skilled operation and strict indication are important for
reducing complications．【key words】ureteroscope；holmium
laser lithotripsy ；complications随着导引技术的引入、输尿
管镜的问世及钬激光等碎石装置的开发应用，输尿管镜钬激光碎石
术已经成为输尿管结石的首选治疗方法。由于其具有创伤小，效果
好，住院时间短等优点而逐渐普及，但也存在一定的并发症。我院
自2008年7月以来采用微创输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石及输
尿管结石285例，出现并发症28例，经精心的治疗，取得了较好
的疗效。现将有关经验总结如下。1 一般资料本组285例，男178
例，女107例。年龄25～72岁，平均40.8岁。病程3～87d，平均
23.5 d。结石位于输尿管上段145例，中段53例，下段87例；左
侧143例，右侧142例。结石直径0.6-2.5cm，平均1.43 cm。285
例均为首次采用输尿管镜下钬激光碎石。2 方法:(1) 手术器械德
国wolf 硬性输尿管肾镜，美国versapulse select钬激光机，设
置功率为0.5～1.2j／8～10 hz，激光光纤为365um或550 um，德
国wolf窥镜用液压灌注泵，德国wolf鳄嘴状输尿管镜取石钳，
0.138 mm进口涂层导丝及国产f输尿管导管， 进口或国产双j管。
(2)手术方法截石位，采用持续硬膜外麻醉。在连续灌注生理盐水
情况下将输尿管硬镜经尿道进入膀胱，将导丝或f 输尿管导管插入
患侧输尿管内。用灌注泵灌注等渗生理盐水扩张输尿管口和壁间段
输尿管，输尿管镜在直视下由导丝或输尿管导管引导直接进入输尿
管内，窥见结石后，插入365 um激光传导光纤直抵结石，直视下
粉碎结石至3mm以下，3mm左右的较大碎石块应用取石钳取出或放
人膀胱，并输尿管息肉者一并切除，黏膜出血者予电凝止血，大部
分患者术后放置f4-6双j管，一般2～4周后拔除，若存在输尿管
狭窄，并息肉或损伤则在术后4～6周拔除，术后留置导尿管1～2
天.2 结果285例结石有257例碎石成功，成功率90.2％。28例出
现并发症，并发症发生率9．8％；9例术中发生输尿管穿孔，3例
放置双j管引流，6例改为开放手术治疗；7例发生输尿管粘膜撕
脱或断裂，4例放置双j管引流，2例改为开放手术治疗；5例发生
结石上移，其中2侧上行至肾盂行钬激光碎石，3例改行eswl治疗；
4例出现输尿管狭窄；3例术后高热，行抗感染治疗后好转。3 讨
论目前，随着腔内技术的不断完善和提高，输尿管结石的治疗正朝
着微创的方向快速发展。钬激光碎石技术是当前最为理想和有效的
一种腔内碎石技术。钬激光本身是一种脉冲式激光，其波长2100
nm 。它产生的能量可通过光纤传导，经汽化后产生的能量可传至
结石，从而导致结石破裂，而冲洗液能够吸收其释放的能量，降低
周围组织的热效应［1、2］。 钬激光是一种建立在输尿管镜操作基
础上的手术，有一定的风险，相关资料表明，钬激光碎石治疗有效
率为87 ～97 %。输尿管镜钬激光碎石术需要很高的技术支持，操
作不慎既容易发生并发症，甚至导致严重的后果［3］。3．1 输尿
管穿孔 :输尿管穿孔是是钬激光碎石术常见的并发症，手术操作中
突破感，见到管腔外淡黄色脂肪和灰白色网样疏松组织即为穿孔表
现，我们认为可能的原因是：① 结石合并上段输尿管扩张、迂曲，
甚至呈”n”形折叠，钬激光碎石过程中损伤结石上方输尿管壁而
穿孔，2例术中因此改开放手术取石；② 结石合并息肉，息肉包裹
结石使输尿管腔炎性狭窄，视野缩小，术中钬激光碎石时结石受震
动而移位撕扯息肉导致出血进一步影响手术视野，反复进镜可能导
致输尿管穿孔，本组4例术中因此改开放手术取石；③ 结石致输
尿管壁炎性水肿，钬激光碎石过程中对输尿管壁的冲击导致输尿管
壁穿孔；④输尿管镜碎石时间过长(>30 min)，术中为保持清晰术
野，水泵长时问压力冲水使输尿管扩张，输尿管壁变薄，气压弹道
连续碎石过程中损伤到输尿管壁致穿孔。本组输尿管穿孔4例，属
初期技术不成熟，或操作生硬、粗暴所致。我们的经验是：①保证
输尿管镜在由导丝引导下直视进镜。②动作轻柔，不要反复进镜。
③ 导丝引导下进镜较输尿管导管引导下更为安全，因输尿管导管
头部较硬，在输尿管内遇到输尿管狭窄或成角时，用力不当易造成
黏膜损伤或穿孔，而导丝头部柔软，遇到阻力时会打折返回，不易
损伤输尿管。④对于输尿管上段结石的碎石，因结石位置距离肾盂
较近，结石受气压弹道探杆的机械打击及灌注液的冲洗容易脱落入
肾盂内，应降低液压灌注泵的水压及流速使之仅能看清视野，并将
病人的体位由平卧改为头高脚低，保障在输尿管内击碎结石。⑤ 如
遇输尿管结石部”n”形折叠，若考虑为肾积水严重致输尿管折叠，
可将病人的体位由平卧改为头高脚低，使输尿管伸直，停止灌水，
打开出水孔，台下助手挤压腰部，放出肾盂内的积水，”n”形折
叠消失，若仍不能改善亦不必强行输尿管镜取石，可行开放手术取
石，以免出现输尿管并发症。⑥老年男性因其前列腺增生，输尿管
壁间段狭窄、延长，进镜时应加大液压灌注泵的水压及流速以扩张
壁间段。⑦ 碎石术后退镜留置双j管时，应保持灌注液的冲洗以
使视野清晰并扩张输尿管，保障顺利置管及安全退出输尿管镜。3．2
输尿管粘膜撕脱或断裂：是输尿管镜术中一种十分严重的并发症。
在操作中应细心，遇到进镜或退镜困难时，果断作出决策及时改开
放手术，若出现上述严重并发症时，应在减少创伤、保留肾脏及其
功能的原则上，尽快恢复肾脏、输尿管与膀胱的通路，及时中止输
尿管镜操作，果断决策，减少其他严重损伤。因此，我们建议：①
严格按照操作规程，选择手术指征；② 操作时间控制在45min内，
避免多次出入镜造成输尿管粘膜水肿及损伤；③避免套石篮直接套
石，应先用有效的腔内碎石器粉碎结石；④ 出入镜切忌暴力或动
作幅度过大，尤其是在输尿管跨越髂血管段时，遇到阻力应退镜片
刻，麻醉充分后再进镜；在人镜时感到管壁同向推动皱褶时，不能
强行进镜；⑤退镜时感到阻力太大，难以拔出，注意插入导管引流
肾内液体，减少肾内压力，充分麻醉及镇痛，在留置导丝基础上退
镜，待嵌顿完全松解后再拔出镜体；若确实难以拔出应中转开放手
术 ［4］。
3．3 结石移位 因为麻醉，在水压冲洗及碎石时冲击力的作用，
结石或较大结石残片可上移进入肾盂。有些患者可以上行入肾盂继
续碎石，有些患者则难实施进一步的碎石，需要行eswl治疗。本
组有2例结石在碎石前上移至肾盂，3例较大结石残片在碎石过程
中上移至肾盂。有2例用输尿管镜上行至肾盂行钬激光碎石成功，
其余3例改行eswl碎石成功。结合文献［5、6］ 和本组资料，我
们体会，为避免这一并发症的发生，需注意以下几点：(1) 患者头
高臀低斜坡l5。截石位，因重力作用结石不易上移滑人肾内；(2)
在找到结石后，在不影响手术视野前提下，尽量降低水压，以免将
结石冲人肾盂。(3)尽量选用低能量，低频率的激光参数和小直径
的光纤进行碎石，以防结石后退。(4)碎石时从结石边缘开始，蚕
食法碎石。(5)发生结石上移后，尽量将输尿管上行找到结石，予
以钬激光碎石，若不能行钬激光碎石，则考虑改行eswl治疗。3．4
输尿管狭窄 由于结石较大或结石周围输尿管炎症明显，原位碎石
时间较长，使输尿管受到热损伤后引起狭窄，或是由于进镜操作时
损伤输尿管黏膜或黏膜下层，远期发生瘢痕收缩导致输尿管口闭锁
或狭窄。防护措施：碎石时应保持一定的灌注流量以确保热量尽快
被吸收；部分结石击碎后，剩余部分较易移动，将剩余部分移至稍
上方的输尿管中进行碎石，则可避免对结石停留处输尿管的热损
伤 ；输尿管镜的操作中需要动作轻柔，尽可能在视野下进行避免
损伤，术后常规放置双j管；碎石时将激光能量密度调为0.8～1.2
j，频率调为8～10hz最适宜 ；告知病人输尿管狭窄是术后远期并
发症，出院后要继续注意有无腰部酸胀、输尿管压痛等不适，发现
异常及时就诊，每月检查b超一次，通过了解肾脏积水情况监测输
尿管是否有狭窄，做到早期发现、及时处理［7］。本组4例因碎石
时间较长发生术后输尿管下段狭窄伴上尿路积水，生再次行输尿管
再植术。3．5 感染
感染是钬激光碎石术的一种严重并发症，处理不当可危及病人生
命 。发生原因：钬激光碎石是一种介入性治疗方法，会有不同程
度黏膜的损伤，破坏了原有生理屏障；同时，为了保持术中视野的
清晰需高压水灌注，但这样易导致肾小管、淋巴管、肾窦部的反流，
使病原菌入血。再者，此类患者有不同程度的尿路梗阻继发感染，
结石本身也包裹或附着病菌，或是术后留置导尿管和双j管，这些
都是诱发感染的高危因素；防治措施：术前充分全面的检查及时发
现隐匿病灶，对于重度积水感染病人必要时术前引流，术前3d可
静脉持续给抗生素，做好病情观察及用药护理；术中调节灌注压力，
尽可能地降低灌注泵流量，同时应适时放水减压，使肾盂内压力上
升不致过快；提醒医生碎石时严格无菌操作，手术时间不要拖得太
长，时间越长，术后感染的机率增大 ；术后常规放置双j管保持
引流通畅，留置导尿管严格掌握无菌操作，保持密闭式引流，鼓励
多饮水，保持每日尿量>2000ml，增加尿路冲洗，鼓励患者早期下
床活动，以利尿液的引流及碎石的排出。