常见泌尿外科手术的术中意外情况及处理
1 根治性膀胱切除术
㈠出血
1．处理膀胱侧韧带之前，应充分游离膀胱侧韧带，如膀胱后壁游离至前列腺后方，预先处理膀胱的上中动脉，并在直视下钳夹膀胱侧韧带，切断时不应超过血管钳尖部，必须进行缝扎。
2．处理膀胱侧韧带和前列腺血管蒂时，可能会因血管滑脱而发生大出血，显露不好，用钳子在血泊中盲目钳夹会致更大的损伤。应立即用纱布压迫止血，充分显露后取出纱布，准确钳夹出血部位，作8字缝合。盆壁静脉出血则将周围组织缝合，覆盖出血点。
3．Santorinis静脉丛损伤出血时，注意避免盲目钳夹、缝扎而撕伤静脉。此时应切开盆内筋膜，切断耻骨前列腺韧带，将一缝线跨过静脉束，不切断此束进行缝扎，即可止血。 ㈡直肠损伤
将膀胱、精囊、前列腺与直肠分开时，未在Denonvillier筋膜前后层之间的平面进行分离，易造成直肠损伤。直肠与前列腺尖未完成分离，即用剪刀盲目剪断前列腺尖，或分离直肠与前列腺尖时，未紧贴前列腺进行分离，也有可能损伤直肠前壁。术前已作肠道准备，未接受过放射治疗者，可用丝线双层间断缝合损伤的直肠裂口，并作会阴部引流，否则，应作暂时性乙状结肠造口，确保愈合。
㈢闭孔神经损伤
在清除盆腔淋巴组织时，可能切断或结扎闭孔神经。当闭孔淋巴结受侵犯而与神经粘连时，可将该侧闭孔神经切除。一侧损伤尚无严重后果，双侧闭孔神经损伤可致行走困难。术中应注意辨认和保护闭孔神经，如发现闭孔神经被切断，应进行一期修复。
㈣精囊、输尿管末端残留或穿破膀胱壁
在分离膀胱底时，手指误在精囊前方分离，穿破膀胱壁，导致污染及解剖层次紊乱，精囊和输尿管末端常残留在直肠前壁和两侧，影响根治手术的效果。术中应以输精管作为分离膀胱底部的引导，提起输精管远端及输尿管残端，于精囊后将膀胱、精囊及其壶腹部、前列腺与直肠分开。钳夹侧韧带时不宜过分靠近膀胱壁，否则可损伤膀胱，增加肿瘤扩散的危险。一旦膀胱破损，待膀胱切除后，用大量的蒸馏水冲洗盆腔，减少肿瘤种植的可能。 ㈤海绵体神经、血管损伤
以下几个步骤易造成海绵体神经血管束的损伤：①分离和切断前列腺尖部时；②分离前列腺与直肠时；③分离结扎膀胱后蒂及前列腺上、下蒂时；④盲目结扎尿道球动脉，可能会造成阴部内动脉损伤，导致术后血管性阳萎；⑤切除膜部尿道时，过多分离切除膜部尿道外侧及后外侧的组织，可能会损伤海绵体神经。
前列腺电切术中腹腔水外渗
前列腺电切术中有时会切破前列腺包膜，若继续在高压下冲洗，一定时间后就会出现冲洗液外渗，进而液体会进入整个腹腔，造成腹部膨胀，呼吸循环功能障碍，因此在做电切术出现包膜切破时，一定要注意水外渗，尽量缩短手术时间，术中注意腹部是否膨胀，肛管直肠粘膜是否外翻外突，病人是否烦躁诉腹胀不适，出现这些情况，说明已有水外渗，需迟时进行腹腔穿刺，穿出清亮液体得到，应立即中止电切术，行耻骨上腹部切口将腹腔内或/和腹膜
外液体清除引流，这一过程一定要快，否则就会出现水中毒，呼吸循环功能障碍，危及病人的生命。
保留尿道前列腺切除术
一、 手术野出血
1、 出血的原因及预防
前列腺的血供来自膀胱下、痔中和阴部内动脉，以前者为主。缝扎前列腺动脉可减少手术野出血。因暴露不清，如只缝扎前列腺静脉，未扎动脉，可造成剥离时出血。因此注意分离血管前脂肪层，动静脉一起结扎，可明显减少出血。
损伤前列腺前方静脉丛及侧静脉丛是最常见的出血部位。因术野较深及脂肪覆盖怒张静脉，盲目缝扎，往往可造成难以控制的出血。因此，轻柔清除脂肪层，清晰暴露静脉丛，选用大小、粗细、弧度适合的缝针、进针处针准确可靠是预防出血的关键。
2、 出血的处理
⑴缝扎血管时出血，多为静脉出血，用小纱布块压迫出血点，在其远端再次缝扎即可止血，必要时切断前列腺耻骨韧带，暴露出血静脉的远端，多能顺利的缝扎之。
⑵前列腺被膜切缘出血，远侧切缘多为静脉出血，与其远端再次缝扎即可。近侧多为来自膀胱颈的小动脉，与其近侧在缝扎之。
⑶前列腺窝出血，多因前列腺动脉缝扎不彻底，再于膀胱前列腺交界处外侧缝扎，多能明显止血；如仍有出血点，在局部结扎，电凝之，渗血用止血海绵、止血灵多能解决，但前列腺被膜不可缝合，以防止少量血块压迫该段尿道，影响排尿。
二、 尿道损伤
1、 尿道损伤的原因
⑴、前列腺段尿道随腺体组织增生而增宽、变形，其横切面常成星状突入腺结节间（图12），当解剖尿道牵引腺体时，与腺结节间粘连处可被提起成幕状远离导尿管，甚至可达2cm以上，易被误伤。（图16）
⑵、前列腺段尿道无海绵体，极少肌层，仅粘膜及少许粘膜下疏松结缔组织，很脆弱，钝性剥离及牵引用力时易被撕伤。损伤后可见微蓝色粘膜及尿道内导尿管，很易发现。
⑶、增生的前列腺在尿道前后，左右不对称，尿道可被腺体挤压推移，解剖时辨认不清而损伤。
2、 尿道损伤的预防
⑴、纵切开腺体前联合时，边切边触扪保留的Foley导尿管，以防损伤尿道。
⑵、向深部解剖时，边切边缝牵引线，可清晰显露尿道。同时应想到并辨认因增宽并被提起成幕状的尿道，以防损伤。
⑶、勿钝性剥离尿道，因尿道粘膜菲薄，易被剥伤。
⑷、解剖层面正确，应在腺体与尿道粘膜下疏松结缔组织间锐性解剖，可有效地预防尿道损伤。
⑸、解剖尿道过程中应注意腺体挤压推移尿道，防止分离时损伤。当尿道后面与腺体尚未分离时，且保留导尿管，后壁比较固定，向前向两侧牵引力勿过大，以防撕裂尿道。
3、 尿道粘膜损伤的处理
一旦尿道损伤，首先应防止牵引致裂口继续扩大；用5－0肠线间断或连续缝合，适当延长保留Foley导尿管时间，如尿道后壁损伤不易缝合,可保留导尿管5天,不影响手术效果。
三、 膀胱颈粘膜损伤
1、 膀胱颈粘膜损伤的原因
⑴、显露不清，不能完全直视下分离，尤以中叶与膀胱颈部之间向上解剖时，不能很好显露，容易误伤。
⑵、粘膜脆弱，钝性剥离易被撕伤。
⑶、当中叶向下牵引时，其前方膀胱颈部粘膜往往皱叠成团，也是易被误伤原因。膀胱一旦损伤，往往流出少量清亮尿液，应注意进一步检查。
2、 膀胱颈粘膜损伤的预防 与防止尿道损伤相同，即良好暴露，正确分离层面，锐性解剖，牵引勿用力外，应注意：
⑴剥离顺序 先锐性解剖中叶腺体前方的膀胱粘膜，将膀胱粘膜分开，再将腺体从后被膜剥离。如先于腺体与后被膜之间剥离，且用手指向前顶起，很容易损伤中叶两侧的膀胱颈部粘膜，尤其巨大的中叶，更易损伤。改良Ⅰ式从耻骨后向上剥离或改良Ⅱ式经膀胱向下剥离，都应按此顺序，可有效防止颈部粘膜损伤。
⑵、经耻骨后向上解剖膀胱粘膜，向下牵引中叶腺体，粘膜往往皱褶成团，不易辨认及暴露，防止为暴露中叶上缘，用小拉钩用力向上拉伤膀胱粘膜。
3、 膀胱颈粘膜损伤的处理 经耻骨后向上解剖时，发现少许尿液流出，即已损伤，往往不易发现破口。切除腺体后从导尿管注入盐水轻柔向下牵拉膀胱颈，可找到破口并修补之。
四、 输尿管口损伤
输尿管口损伤虽未有报告，但应注意防止损伤。前列腺中叶增生，向上突入膀胱5cm以上者，其上缘超过输尿管口，如向前突入膀胱为主，输尿管口多位于增生中叶的后沟，经耻骨后切除损伤输尿管口可能性较小。如中叶向上增生为主，输尿管口可被挤压推移，位于中叶后壁，甚至顶端，个别可位于前壁，在分离时可触及输尿管下段。因此应采用改良Ⅱ式，防止损伤输尿管口及其下段，如已游离,必要时置留支架管。
五、 术中其它损伤
前列腺增生合并慢性炎症者，腺体与后被膜粘连，难以剥离。勉强剥离，个别有报告分开后被膜损伤精囊、直肠。因此合并明显炎症者，采用TURP为宜。
【术后并发症及其他问题】
保留尿道前列腺切除手术后并发症明显少于非保留尿道前列腺切除术及TURP。
1. 术后排尿困难 术后排尿困难极为罕见，可能有以下原因
⑴增生中叶切除后，前方膀胱粘膜瓣阻塞膀胱颈部前列腺中叶突入膀胱3～
4cm以上者，切除后，其前方松弛的膀胱粘膜隆起形成瓣膜，如较早拔除Foley导尿管，粘膜尚未与前列腺后被膜愈着，可出现尿流中断，排尿困难。因此中叶明显增生突入膀胱者，术后保留Foley管5～6天，水囊充至30ml，使游离的膀胱粘膜紧贴后被膜粘连愈着，如过早拔除导尿管出现排尿中断、不畅者，再置Foley导尿管4～5天，拔管后症状完全消失。采用改良II式可直视下切除多余膀胱颈部粘膜，有效地防止因此引起的排尿困难。 ⑵前列腺窝积血并包绕该段尿道，机化、瘢痕挛缩引起排尿不畅 当前列
腺切除后，前列腺窝仍有少许渗血，应尽量彻底止血，并不应缝合前列腺被膜，以利引流。
一旦术后数月出现排尿变细、无力，并逐渐加重，造影为前列腺段尿道狭窄，而指诊未扪及肿物，应考虑血肿机化挛缩引起。先行尿道扩张，如无效可行经尿道电切术。
２、前列腺增生复发问题
保留尿道前列腺切除术后复发率略高于经膀胱前列腺摘除术者。可能为保护该段尿道免于损伤，保留尿道旁少许腺体组织有关。因此应尽量彻底切除。一般术后５年以上者复查时，经直肠指诊及Ｂ超检查发现，但多无自觉症状。如出现尿流细、排尿不畅等症状，可药物治疗，必要时行TURP或开放手术。
3、前列腺癌问题
术后病理发现前列腺癌，虽不多见，但应引起临床工作重视。术前除指诊、影像学及PSA检查外，必要时行穿刺组织学检查。如证实前列腺癌，则不行Madigan手术，行根治性前列腺切除术。术中剥离前列腺组织时，如发现以下情况，应高度注意：腺结节软硬不均；表面不光滑；局部与被膜明显粘连；组织脆弱，分离时容易碎裂等，应及时送冰冻切片，证实为前列腺癌时则改为根治性切除术。术后病理证实为偶发前列腺癌，虽较局限，也应行去势术，口服氟他胺等。必要时服用磷酸雌二醇氮芥等治疗。
尿道修复手术
外伤所致尿道断裂，特别是前尿道断裂尚无感染者，应行急症尿道修补术；瘢痕性尿道狭窄则需行瘢痕切除加尿道对端吻合术。男性尿道长，解剖关系复杂，手术难度大。
（一）尿道断裂后断端回缩
1、原因 发生于严重尿道损伤或近膜部尿道断裂，近端回缩，尿道不易寻找。
2、处理
（1）于耻骨上挤压膀胱，如有尿液流出，观察其部位，由此清理术野，游离周围组织，可找到尿道近端。
（2）如无尿液流出，或由于组织水肿，组织挫伤严重而无法显露尿道，应迅速经耻骨上作膀胱切开，用金属探子经膀胱插入后尿道，在会阴部切口内以金属探子为标记找到尿道近端。
（二）后尿道严重狭窄
1、原因 后尿道狭窄多为尿道损伤后遗症。后尿道断裂患者凡是未能及时行尿道修补或尿道复位术者均能形成尿道狭窄。如当时尿道断裂分离明显或感染严重，日后形成严重的尿道狭窄并施行过尿道吻合术或尿道扩张术而失败者，将会一步加重尿道狭窄。
2、术中所见 瘢痕组织极多，与耻骨、三角韧带甚至于直肠广泛粘连，切除瘢痕组织后见尿道缺损严重，难以直接吻合。
3、 处理
（1）如尿道远端尚有足够长度，可用套入法行尿道吻合术，即耻骨上切开膀胱及会阴部显露后，从尿道外口插入普通尿管至尿道球部断端，于尿道球部最近端缝4针牵引线，并固定在尿管上，用金属探子将尿管插入膀胱，牵引线从膀胱切口拉出，拉紧后固定于腹壁皮肤上，则尿道远段由于被悬吊而与前列腺尖靠近，再将尿道远段固定于三角韧带上。尿道两断端可于术后9---12天愈合。
（2）多次手术失败者，尿道海绵体太短，难以游离，又无足够的长度行尿道拖入术 ，此时可行后尿道切开，形成人工尿道下裂，半年后再行二期尿道成形术。
（3）合并有假道时，防止将尿道与假道吻合。此时，需在膀胱内找到尿道内口，由此插入金属探子，在探子引导下切开瘢痕才能找到真尿道，然后酌情作相应处理。瘢痕假道需用刮匙搔扒才能闭合。