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短篇论著
文章编号：1005-2208（2012）10-0856-02
回盲部憩室炎8例报告
刘
伟，江志强，何贤禄，夏旭，刘斌，米凯
中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】憩室炎；结肠；盲肠憩室
Keywordsdiverticulitis；colon；caecaldiverticulum
肠穿孔是常见急腹症之一，多需紧急手术治疗，但因引起肠穿孔因素众多，术前的诊断极为重要。我院2010年8月至2012年3月收治8例回盲瓣旁小型肠穿孔病人，均误诊为急性阑尾炎行剖腹探查，术中证实为回盲瓣旁结肠穿孔7例，回肠穿孔1例，并形成炎性肿块。报告如下。1资料和方法1.1
一般资料
本组8例中男5例，女3例。年龄15～47
岁，平均31岁。体重45~74kg，平均61kg。病程24～80h，平均50.5h。其中7例有不同程度的转移性右下腹痛［腹痛以视觉模拟评分量表描述（VAS评分法）］、发热和白细胞增高。1.2
术中探查
麦氏切口4例，右中下腹腹直肌切口4例
（1例为腹腔镜探查后中转）。3例阑尾反应性充血肿胀，5例阑尾正常外观。腹内浑浊液体约150~400mL，散布右下腹与盆腔。穿孔部位：7例回盲瓣旁盲肠与升结肠交界处前壁或其外侧壁可扪及3～4cm大小的炎性肿块，质硬，用纹钳仔细的不用力探索可在其中央轻松进入肠内，证实为穿孔，孔径约4mm，周围肠壁及肠脂垂因炎性反应形成肿块。1例为距回盲瓣3cm末端回肠系膜缘，形成直径6cm炎性肿块，剖见小肠壁直径0.5cm穿孔。术中与病人家属沟通，说明病情，为完全去除病灶，行右半结肠切除术5例，回盲部切除术3例，均使用28.5号吻合器及3cm闭合器行小肠与结肠端侧吻合。2结果
本组8例病人均采用Ⅰ期手术右半结肠切除术或回盲部切除术，术后经过积极抗炎、引流、禁食、胃肠减压、支持治疗等措施（6例腹腔脓液细菌培养：埃希大肠杆菌；2例未培养）。其中例4为15岁重度肥胖男孩，术后半个月切口感染，例7合并糖尿病伤口术后5d感染溢出脓液，经门诊
作者单位：核工业四一六医院普外科，四川成都610051通讯作者：刘伟，E-mail：lw416h@163.com
换药后愈合，余均恢复顺利，住院7～25d出院。无死亡病例。随访15d至1年未见异常。
术后病理报告：送检肠管组织拴线处穿孔，穿孔处镜下可见表面被覆肠上皮，间质中可见大量中性粒细胞浸润，部分黏膜出血坏死。3讨论
结肠憩室炎引发的回盲瓣旁小穿孔极少见，易误诊为急性阑尾炎或阑尾炎穿孔引起的局限性腹膜炎。结肠穿孔的病因以结肠癌为多，其余包括外伤、异物、结肠的一些特异性病变如克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等也会造成穿孔，但本组无一例属于该类。由于大多数结肠憩室病病人并无临床症状，因此较难确诊。憩室中的粪便等刺激物可引发急性憩室炎，表现为结肠憩室周围炎、憩室出血、穿孔。合并周围局限性脓肿穿破时，可穿入空腔脏器而成为内瘘。急性发作期因严重的憩室周围炎或结肠壁炎症，可引起结肠部分或完全梗阻［1］。
该病与克罗恩病鉴别要点：（1）病变呈节段性或跳跃性。（2）黏膜溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，形成匐行性溃疡和裂隙溃疡，将黏膜侵害呈鹅卵石样外观。（3）病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。本组表现均不符。
与特发性肠穿孔鉴别要点：采用将穿孔处术毕用丝线穿过标记，病理医师在该处切片，镜下观察穿孔处有无肠黏膜覆盖来证实。
单发盲肠憩室炎（solitarycaecaldiverticulitis，SCD）少见，发生率约为急性阑尾炎的1∶50～1∶300，占人群的（0.03～0.05）/10万，东方人更常见［2-4］。我们治疗的８例均系此类型。术前右半结肠憩室炎的诊断困难，右下腹痛病程相对更长，起始腹痛部位和后来腹痛部位始终限于右下腹的病人，要怀疑本病［5］。X线检查、超声和CT扫描有助于诊断。超声阳性征象包括右侧结肠壁呈现高或低回声袋状外凸，或憩室部位结肠壁环形增厚。CT特征包括直接发
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现憩室及肠壁增厚。然而最终正确的诊断往往由术中探查来确定。
为提高术前的诊断率，减少医患矛盾，术前要做好充分的准备，完善各项检查，可做回盲区的MRI或CT成像，可发现盲肠肠壁增厚或直接看见憩室。仔细询问病史，当发现右下腹疼痛持续不缓解，同时合并有局限性腹膜炎，而阑尾炎症状出现较晚要考虑此病；当病人肥胖、中性粒分类增高>80%、回盲区有痛性肿块时可考虑此病。术前术中与病人及家属充分沟通，以获得后者的理解和配合。手术切口采用下腹探查切口，必要时术中送冰冻病理切片，明确肠壁病变的性质，与肠癌鉴别。
对于憩室炎病人具有下列情况者应予手术治疗：（1）急性憩室炎经非手术治疗无效者；（2）结肠憩室炎即使第一次发作时经内科治疗获满意效果，但复发时应考虑行选择性切除术；（3）持续的慢性结肠狭窄引起部分梗阻且不能排除肿瘤者；（4）免疫缺陷的病人发生憩室炎时无法激起足够的炎性反应，为防止各种并发症的发生应予手术处理；（5）急性憩室炎并发穿孔及脓肿形成者；（6）并发大出血者；（7）并发瘘管形成者；（8）并发弥漫性腹膜炎者。
一期结肠切除对端或端侧吻合常用于无并发症的结肠憩室炎及全身情况好、肠道准备充分的择期手术，或并发大出血的急诊手术。切除病变肠道的长度应尽可能包括所有憩室。因为吻合技术的提高目前更主张行一期的结肠部分切除术，甚至脓腔切除后一期吻合，而不做粪便转流。本组8例均采用一期右半结肠切除术或回盲部切除术，均预后良好。若憩室周围已形成局限性脓肿并于髂窝触及痛性包块，全身中毒症状明显，也可仅作脓肿切开引流术，术后可能形成之结肠外瘘留待二次手术处理。如合并肠膀胱瘘及结肠阴道瘘等内瘘病人，可经肠道准备后手术切除瘘管。尽管当前有资料显示一期手术是安全的［6-7］，但在具体手术过程中仍需注意下述几点：（1）术前争取作好肠道准备，或术中通过切除肠段排挤出小肠和结肠内容物，或加灌洗解决；（2）切除病变肠管，吻合肠壁外观须正常；（3）观察吻合肠段的血供良好；（4）腹腔感染或污
染较为局限和轻微；（5）一般状态佳，无重要器官功能障碍。
关于二期手术有两种方法：（1）Hartmann手术，即切除病灶远端关闭，近端结肠造口，二期再吻合。在因弥漫性化脓性或粪样腹膜炎（Hinchey3～4级）而行手术时，一般适用该术式，比较稳妥经典，肠内容物转流彻底。（2）一期切除吻合+辅助性近端肠造口，一般适用于Hinchey1～2级手术病人。
术前疑似病例，宜采用最佳的临床路径为加用抗生素的短暂保守治疗，无效则剖腹探查，术前充分告知回盲瓣区憩室炎穿孔的可能性，做好肠切除的思想准备和物质准备，一旦疑及本病，稳妥的方法是病变肠段完整切除+一期肠吻合术。参考文献
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（2012-06-03收稿2012-07-01修回）
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