1、 胰岛素应用适应症 1、1型糖尿病 2、2型糖尿病
1、不宜使用口服降糖药物的患者 2、口服药物原发或继发失效 3、处于应激状态时
4、糖尿病急性并发症
5、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症
6、老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁
3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 4、某些继发糖尿病
5、临床类似2型糖尿病但血液ICA 或ADA 阳性 6、临床暂时难以分型的糖尿病患者 2、 胰岛素使用原则
1、 超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控
制基础和空腹血糖
2、 三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午
3、 开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生
低血糖
4、 全日胰岛素剂量＞40U 者一般不宜一次注射，应分次注射
5、 长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效
胰岛素的剂量
6、 调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血
糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平
7、 调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一
段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量 8、 每次增减胰岛素以2---6U 为宜，3---5天调整一次 9、 糖尿病使用胰岛素应个体化 10、 尽量避免低血糖反应的发生
11、 当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器
抽取药液，并注射在不同的部位
3、 胰岛素治疗方案（一般需10----20d 完成如下过程：1、初始剂量的选择2、餐前剂量分配3、剂量缓慢调整4、最终治疗量）。正常人每日胰岛素分泌量为24----32U ，空腹平均分泌0.5---1U/h，进餐后分泌水平上升为基础值的8----10倍，高达1.5---4U/h，因此将24U 作为胰岛素的基础量，餐后作为追加量。需要胰岛素治疗的患者，开始必须用普通胰岛素，经反复调整满意后，为减少注射次数需配合NPH 或PZI ，正规胰岛素与N 混合后，各自起作
用，与P 混合后剂量比例发生变化。（早餐前或夜间高血糖，胰岛素＞50U/d，应睡前加
注少量胰
岛素，有酮症者增加液体，必要时小剂量胰岛素维持静点）
1、起始剂量的估算：
1、 按体重：1型糖尿病：0.5----0.8U/kg.d，2型糖尿病：0.4---0.5U/kg.d
2、 按生理需要量：24----32U/d（早10、午6、晚8） 3、 按尿糖：根据24尿糖量，每2g 给1U
4、 按血糖：根据【（血糖（mg ）－100）×公斤体重×6÷2000】公式算得所需胰岛素的单位数，初始用其1/2----2/3，3----5d 据血糖或尿糖调整
2、 补充疗法（口服抗糖尿病药物联合基础胰岛素）：起始胰岛素剂量为
0.2U/kg.d、10U/d或空腹血糖的mmol/L数，以后根据空腹血糖，3----5天调整一次用量。目标值：空腹血糖＜6mmol/L，HbAlc ＜7%。适应于口服抗糖尿病药物治疗的2型糖尿病患者血糖未达标者
3、 每日2---3次餐时超短效或短效胰岛素：起始剂量0.3---0.5U/kg.d，
三餐分配原则：全日量分三等份，午餐减2---4U 加到早餐前。适应于新诊断的2型糖尿病或胰岛细胞尚有分泌功能的患者，其基础和空腹血糖接近正常，但餐后血糖高，而夜间和空腹血糖高者均不适宜。 4、 每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合：起始剂量（即基础胰岛素，为
晚餐前长效胰岛素或睡前中效胰岛素或任何固定时间的长效胰岛素）0.1U/kg.d或4---8U/次；三餐前的超短效或短效胰岛素为
0.3---0.5U/kg.d。适用于糖尿病病程长，胰岛细胞功能差，全天的基础、空腹、餐后血糖均高。
5、 一日2次餐时和基础胰岛素联合：上述方案停用午餐前胰岛素：1、午
餐前胰岛素的一半加到早餐前，另一半改为长效胰岛素加到早餐前；2、早或晚加用长效胰岛素8----10U 或睡前（10pm ）加中效胰岛素4----8U ；3、根据8次血糖使用30R 或50R 。适用于经治疗糖毒性消失，胰岛细胞功能有恢复，血糖控制较理想的患者。
4、 胰岛素剂量调整
胰岛素用量调整的原则：3---5d 调整一次，每次增、减2---4U ，一般不超过8U 。
调整方法：1、据尿糖：适用于年轻，病程短，肾糖阈正常的患者，可根据第一天三餐前的尿糖调整，一般每个（+）增补4U ，2---3天调整一次，（-）可
注：R ：短效胰岛素，P ：长效胰岛素，N ：中性胰岛素
1、 三餐前血糖正常，三餐后血糖高：可早、晚加餐时胰岛素2----6U ；三
餐前、后血糖都高：可早加餐时胰岛素2----6U ，晚或睡前加基础胰岛素4----6U 。
2、 仅空腹血糖高，可晚或睡前加基础胰岛素4---6U
3、 餐后2h 血糖高而餐前血糖低：可将餐前胰岛素由餐前15---30分钟提
前到餐前45----60分钟注射或将餐时的食物的1/3留在两餐之间加餐。 4、 由动物胰岛素转向人胰岛素时剂量应减少15----20%甚至40----50% 5、 空腹血糖控制不理想的原因
1、 全日胰岛素用量不足 2、 夜晚基础量不足
3、 黎明现象（清晨3---5点血糖开始升高，持续到上午9点）
4、 Somogyi 现象（1、餐后2h 血糖正常，次晨高血糖；2、夜间自10点起，
每隔2h 测血糖一次，如＜5mmol/L有意义，应减晚餐前短效胰岛素）
6、 餐后血糖高
1、 饮食、运动不当 2、 餐前胰岛素不足
3、 胰岛素不敏感，需加增敏剂 7、 停用胰岛素指征
1、 空腹C —P ＞0.4nmol/L，餐后2h C—P ＞0.8nmol/L 2、 全日胰岛素量＜30U 3、 胰岛素用量＜0.3U/kg.d 4、 应激因素消除 5、 血糖控制理想 6、 肥胖者体重下降 8、 胰岛素副作用
1、 低血糖 2、 过敏* 3、 体重增加
4、 皮下脂肪萎缩或肥厚* 5、 屈光不正
6、 胰岛素性水肿
7、 胰岛素抵抗和高胰岛素血症* *：与使用不纯胰岛素有关 9、 血糖控制目标
1、 HBAlc ≤6.5%（一般应在半年内完成，如3个月内不达标应联合用药） 2、 空腹/餐前血糖：4.4----6.1mmol/L，最次＜7.8 3、 餐后2h 血糖：4.4----8.0mmol/L，最次＜10.0
4、 老年人可使血糖稍高于目标值2.0mmol/L，以免发生低血糖 10、 胰岛素种类
胰岛素制剂根据作用时间长短分类表
11、 调整胰岛素剂量时应注意：
1、 切忌操之过急
2、 以段尿糖调整剂量时要等尿糖变化呈一定规律时再调整
3、 单独使用短效胰岛素不易使血糖控制理想，当胰岛素≥24U/d时应配合
N 或P 或换预混胰岛素或配合口服药
4、 长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经胰岛素治疗后自身胰
岛功能有一定恢复，此时应及时逐步减少胰岛素用量，以免发生低血糖 5、 有两次以上的低血糖发作，但血糖、尿糖高，多见于无症状的自主神经
病变患者，应避免单独大剂量使用胰岛素
6、 正常人血浆胰岛素水平为5---20mu/L，餐后50----100mu/L，静滴5---6U
成人胰岛素需要量＞1.5U/kg.d或＞100----200U/d，儿童胰岛素需要量＞2.5U/kg.d能控制血糖，持续48h 以上称为胰岛素抵抗，多发生在胰岛素治疗1年以内或停用4周以上又再度使用时，尤其使用牛胰岛素者。
改善胰岛素抵抗的方法 1、改用人胰岛素 2、运动 3、减肥 4、饮食指导 5、降低血糖 6、降脂 7、胰岛素增敏剂 8、二甲双胍
9、降压、降蛋白尿，应用阿司匹林，阿卡波糖，ACEI 可能有益。 12、 胰岛素与饮食、运动调配
1、 饮食计划改变，胰岛素用量也要相应改变
2、 餐前运动增加则加餐或和减少胰岛素1---2U ；相反，增加 3、 早餐前或夜间高血糖每日＞50U 则睡前加注一次小量胰岛素
4、 晚餐后至睡前尿糖，血糖高，可晚餐前加少量胰岛素或减少晚餐主食量
10---15g
5、 夜间0----6点或次晨早餐前血糖，尿糖高，可晚餐前加N 或同等剂量
的R+P混合
6、 睡前尿糖阴性，次晨尿糖阳性，说明夜间可能发生低血糖，可从晚餐主
食中留出20---25g 于睡前缓冲，以免夜间低血糖
7、 午餐前尿糖高，可分出早餐主食一部分，作为上午10点的缓冲 8、 运动后出现低血糖，可于运动前或两餐之间加餐
9、 加餐应在胰岛素作用点最强以前，如上午9---10点，下午3---4点，
晚上睡前。
13、 R 与P 或N 混合的调节方法
1、 R+P：1、三次R 改为两次混合：（早餐前+午餐前）÷4，3份为R ，1份
为P ，于早餐前注射，晚餐前不变；或午餐前R 分为1/2R、1/2P，于早餐前注射，晚餐前不变（或晚餐前R 减2---4U ，改为N2----4U 与原R 混合，于晚餐前注射），控制晚餐后及夜间血糖。2、两次R 改为一次混合（适用于两次R 血糖控制满意者）：晚餐前R 分为1/2R、1/2P，并到早餐前注射（由于剂量较大，易产生低血糖，可减少1---2U ）。 2、 R+N：1、如R ＜20U/d，可单独用N 或R ：N=3：7或改口服药；2、R ＞40U/d，
必须R 、N 混合，比例为3：7或1：1或据空腹、餐后血糖增减二者比例。
14、 2型糖尿病分型
1、 轻型：多为肥胖致胰岛素抵抗患者，空腹血糖小于7.8mmol/L，饮食、
运动、口服降糖药可使血糖控制在7.0以下，不必胰岛素治疗。
2、 中型：空腹血糖7.8----11.1，最大剂量口服药不能控制，需胰岛素治
疗，起始量0.3---0.4U/kg.d，补充基础量，控制空腹血糖，如早餐前和睡前或晚餐前N 。（由于2型糖尿病常有黎明现象，故睡前N 应大于早餐前，如用P 则1—2次/d）
3、 重型：空腹血糖＞11.1，单纯1---2次/d的N 很难控制，需大剂量（＞
1.5U/kg.d），应采用强化胰岛素疗法。
4、 极重型：胰岛功能衰竭，空腹血糖＞13.9---16.7，一般不发生酮症，
很少发生低血糖，应口服降糖药联合应用，1个月血糖不能控制，可胰岛素治疗，肥胖者用胰岛素加二甲双胍或阿卡波糖。
15、 糖尿病的控制目标
16、 糖尿病的诊断标准（2003年ADA ）
1、 标准空腹血糖：3.9---5.6mmol/L
2、 正常人群（NGT ）：无糖尿病病史，FPG ＜5.6mmol/L，OGTT ：2hPG ＜
7.8mmol/L
3、 空腹血糖受损（IFG ）：FPG ≥5.6mmol/L但＜7.0mmol/L 4、 糖耐量低减（IGT ）：口服 75 克葡萄糖 2 hPG：7.8～11mmol/L 5、 糖尿病（DM ）：1、FPG ≥7.0mmol/L，2、OGTT ：2hPG ≥11.1mmol/L，二
者有一即可 DM
FPG7.0
3.9 5.6
标准空腹血糖
2hPG
IFG
IGT
DM
17、糖尿病饮食疗法
7.8
1、 计算标准体重（kg ）：身高（cm ）—105
11.1 13.9
2、 计算每日所需总热量：每日热卡供给量（kcal ）×标准体重（kg ） 3、 三餐分配原则：早、午、晚各1/3或早1/5，午、晚各2/5
4、 营养要素分配原则：碳水化合物占日总热量55---60%；脂肪占25---30%；蛋白质占15---20%（1g 碳水化合物=4kcal；1g 蛋白质=4kcal；1g 脂肪=9kacl）
期