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第8卷第9期 总第89期 2010年05月•上半月刊
面包为34，所以，提倡用粗制粉或带碎谷粒制成的面包代替精白面包。②简单就好。在厨房要“懒”点，蔬菜能不切就不切，豆类能整粒吃就不要磨。蔬菜也是一样，一般薯类、蔬菜等不要切得太小或成泥状。宁愿多嚼几下，肠道多运动，对血糖控制有利。③多吃膳食纤维。可溶性膳食纤维有许多种，日常可直接买到的有魔芋。另外，多选用天然膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、竹笋等。木耳、菇类也是较好来源。④增加主食中的蛋白质。如一般的小麦面条食物血糖生成指数为81.6，强化蛋白质的意大利细面条食物血糖生成指数为37，加鸡蛋的小麦扁面条为55。典型的意大利通心粉用含蛋白质高的硬粒小麦颗粒粉制成，食物血糖生成指数仅46。饺子是北方常用食物，蛋白质、纤维都高，也是低食物血糖生成指数食品。⑤急火煮，少加水。食物的软硬、生烹、稀稠、颗粒大小对食物血糖生成指数都有影响。因此，除非营养治疗的特殊需要外，谷类煮熟必须经过长时间高温。因此加工时间越长，温度越高，水分多，糊化就越好，食物血糖生成指数也越高。⑥吃点醋。食物经发酵后产生酸性物质，可使整个膳食的食物血糖生成指数降低。在副食中加醋或柠檬汁是简便易行的方法。⑦高低搭配。高、中食物血糖生成指数的食物与低食物血糖生成指数的食物一
起，可以制作一个中食物血糖生成指数膳食。而高与高在一起当然就只能是高了。
因此，糖尿病患者在饮食治疗中，在选择低食物血糖生成指数值的食物的同时，也要兼顾营养均衡及一日总热量控制。在坚持长期饮食控制和健康生活方式的同时，需要时还应配合合理的药物治疗，这对控制病情的发展有重要意义。 参考文献
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（本文校对：张文娟 收稿日期：2010-03-24）
应激性高血糖临床研究
王凤霞 黑龙江省双城市人民医院住院一部（150100）
摘要： 应激性高血糖也非常普遍，抗调节激素和细胞因子，如胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺和糖皮质激素以及肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1的大量分泌是产生应激性高血糖的主要原因；应激性高血糖导致感染性并发症的风险显著增加。近年来已有研究显示, 通过控制血糖水平在6.1mmol/L(110mg/dl)以下，强化胰岛素治疗能够降低感染的发生率和改善机体物质及能量代谢，进而改善患者的预后。
关键词：应激性高血糖；胰岛素；发病机制
doi ：10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.167 文章编号：1672-2779（2010）-09-0180-02
应激性高血糖（SH ）是机体处于应激状态时重要的临床表现之一，血糖水平过高或持续时间过长可发生高渗血症，导致多尿、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至中枢神经损伤。应激性高血糖和糖尿病——由于胰岛素分泌缺陷引起的以高血糖为特征的代谢性疾病是不同的。血糖升高还有甲亢，药物反应等其他因素，不能见血糖高就诊断糖尿病，服用降糖药，而漏诊原发病，贻误病情。 1 流行病学特征
据文献报道，应激性高血糖的发生率为43%～50%。一般认为，当机体受到强烈刺激时，2次空腹血糖水平≥7mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L者为应激性高血糖，2次空腹血糖在6.1～7.0mmol/L或随机血糖在7.8～11.1mmol/L，则为糖耐量受损。然而，对于血糖的升高到底是既往的糖尿病或糖耐量异常，还是一过性应激所致，糖化血红蛋白（HbA1c ）有重要的鉴别意义。糖化血红蛋白反映近2～3个月的血糖平均水平，既往有糖尿病或糖耐量异常的人其值偏高，而一过性高血糖的人其值正常。 2 发病机制
应激性高血糖的发病机制十分复杂，目前认为可能与应激后的神经内分泌失调有关。①儿茶酚胺类激素（CA ）：在创伤的早期，交感-肾上腺髓质系统被激活, 释放大量儿茶酚胺，拮抗胰岛素的生物效应并抑制胰岛素的分泌。②糖皮质激素（GC ）：应激状态下，机体的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA ）被激活，释放大量的GC 。③胰高血糖素：应激状态下，血中氨基酸增多与交感神经兴奋可通过激活β受体，促进胰岛A 细胞分泌胰高血糖素，引起血糖升高。④生长激素（GH ）：创伤修复刺激机体内GH 的分泌和释放。⑤细胞因子：应激状态下，体内细胞因子（IL-1、IL-6、TNF α等）水平升高，对应激性高血糖的产生起着十分重要的作用。⑥胰岛素及胰岛素抵抗
（IR ）：应激情况下IR 的发生机制十分复杂，一般来说, 是由于受体前、受体和受体后功能障碍三部分组成的。
早期应激后高血糖可能属于机体自我保护的“良性应激”，高血糖可为组织修复提供能量底物，保证生命活动的正常进行，有利于抗感染和疾病好转。但是强烈和(或) 持久的应激引起的神经内分泌反应以及多种细胞因子的大量释放导致糖代谢紊乱，血糖快速升高；而医源性因素、患者的基础状况和疾病的部位及严重程度等，也在应激性高血糖的发生中起促进作用。 3 防治对策
积极控制原发病：原发病是应激反应的根源，正确处理原发疾病能减轻机体应激程度，减少应激激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇的释放，从而降低血糖水平。
正确的营养支持：高血糖是营养支持的主要障碍，因为高血糖本身可以引起IR 和β细胞功能损害。另一方面，肠外营养（PN ）也是高血糖的一个危险因素。基于这一前提，我们对可能引起高血糖的严重应激病人，提倡低热量营养支持。事实上，有许多研究表明，短时间低氮、低热量PN 并不影响病人的累积氮平衡，却可减少感染等并发症。
胰岛素强化治疗：长期以来，对“促合成激素逆转应激状态导致的高分解代谢”的研究已证实，胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失和缺血性损伤，还可以使能量的产生增加、刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解和芳香氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失，改善机体的氮平衡。另外，胰岛素还可以通过刺激胰岛素样生长因子受体（IGF-IR ）显示出细胞增殖、蛋白合成的作用，并且可以保护细胞免于凋亡。其他：近年来，危重疾病的多发性神经肌肉病已逐渐引起人们的注意。高血糖和胰岛素缺乏均对轴突的变性和功能不全有一定的作用，强化胰岛素治疗能够降低多发性神经肌肉病发生的危险性。Van den Berghe等的研究亦显示，强
床医生的高度重视。 参考文献
化胰岛素治疗患者的机械通气的需要降低，提示尽管该结果与胰岛素的使用对肌肉直接的促合成作用有关，但危重疾病的多发性神经肌肉病的发生率的降低对于该结果的作用更显著。
总之，应激性高血糖可增加危重病人病死率及并发症发生率，而良好的血糖控制可改善机体能量和物质代谢，减少感染等并发症，进而改善危重病人的预后，这个问题应引起广大临
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（本文校对：张文娟 收稿日期：2010-03-24）
口服降糖药物治疗2型糖尿病
谢佩法 黑龙江省鹤岗市惠民医院（154100）
关键词：2型糖尿病；降糖药；二甲双胍
doi ：10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.168 文章编号：1672-2779（2010）-09-0181-01
越来越多的2型糖尿病患者开始了胰岛素的治疗，而这其中有相当一部分患者在胰岛素用量较大的情况下，血糖依然控制不理想，如果继续增加胰岛素的用量，会加大发生低血糖的危险，也可能进一步刺激患者的食欲，防碍饮食控制，加大治疗难度，也带来体重增加的副作用，故笔者比较了在同等情况下的2型糖尿病患者，在单纯使用胰岛素，以及胰岛素联合口服降糖药的临床效果。 1 口服降糖药物的选择
根据体重选择治疗方案：对于新诊断的2型糖尿病患者，在生活方式的干预下，先按体重指数（BMI ）分为超重（BMI ＞24）/肥胖（BMI ＞28）患者和非超重的患者。前者首选双胍类药物，3个月后如果HbA1C ＞6.5%，即需联合使用其他不同机制的口服药物；再经过3个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应联合胰岛素治疗。对于非超重患者，可以选用任何一种降低血糖的口服药物；3个月治疗后，如果HbA1C ＞6.5%，应联合其他不同种类的药物，包括胰岛素。
根据病情选择药物：在轻型糖尿病患者中（FPG ＜8.9mmol/L），胰岛素抵抗在血糖形成中起着极为重要的作用，此时仅用胰岛素增敏剂或二甲双胍，如果有效地改善了胰岛素敏感性，就有可能使血糖恢复正常，并且可以避免刺激胰岛素分泌药物的诱发低血糖危险。在中重度糖尿病患者（FPG ≥8.9mmol/L），胰岛素抵抗在高血糖形成中起着重要作用，但胰岛素分泌缺乏对血糖的贡献更大，此类病例如果不用胰岛素促分泌剂将难以纠正胰岛素分泌的不足，但在不用胰岛素增敏剂的情况下，所需胰岛素促分泌剂的剂量必然较大，因此联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素促分泌剂才能取得良好的疗效。当空腹血糖＞15mmol/L时，可先用胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药物。
根据血糖升高特点选择药物：通常单纯空腹血糖升高者可以选择二甲双胍或噻唑烷二酮类，这两类药物不刺激胰岛素分泌，不会引起低血糖；单纯餐后血糖升高者可以选择二甲双胍，磺脲类的短效制剂，格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂；空腹和餐后均升高者可以选择二甲双胍，磺脲类的中长效制剂。特别要指出的是，由于α-葡萄糖苷酶抑制剂延缓肠道葡萄糖吸收速度，非常适合于上餐后血糖高，而下餐前血糖低的患者。糖化血红蛋白也可作为药物选择的依据。
根据重要脏器功能选择用药：肝肾功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类，其他口服药物也要慎用；轻度肾功能不全者可选用格列喹酮、格列奈类；肝肾功能均不全者用胰岛素治疗；对于有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者，如用磺脲类药物宜选格列美脲、格列齐特、和格列吡嗪而不用格列苯脲。二甲双胍能够降低心血管危险，减少糖尿病大血管并发症。
糖尿病前期选择用药：糖尿病前期（IGR ）药物干预对降
低糖尿病发病和心血管疾病发生危险有重要意义。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS ）显示，双胍类药物还可以防止和延缓糖耐量异常向糖尿病的进展。 2 口服药物的联合应用
UKPDS 结果显示联合用药能够提高血糖控制达标率。目前常用的口服降糖药物联合方案：①二甲双胍和磺脲类两药联合使用使更多患者（80%）HbA1c ＜7.0%，比任一单药治疗效果好，降低单药治疗的继发失效率。②二甲双胍和格列奈类。联合治疗维持HbA1c ＜7.0%的患者比例是45%～70%，可进一步降低HbA1c ，降糖效力与二甲双胍和磺脲类联用相当。③二甲双胍和格列酮类：两药联用与二甲双胍单药治疗相比，可进一步降低HbA1c 0.8%～1.1%，并改善胰岛素抵抗及β细胞功能。④二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂。两药联用可降低空腹血糖、餐后血糖，但是胃肠道反应明显，常常导致治疗终止。⑤磺脲类和（或）格列奈类加α-糖苷酶抑制剂。 3 讨论
联合治疗包括各类抗糖尿病口服药的联合以及口服药与胰岛素及其类似药的联合应用。各类抗糖尿病药的单独使用具有降血糖作用，联合应用可弥补单独一种药物治疗的不足或增强各自的治疗效果, 起着加合或协同作用。胰岛素与口服药联合治疗不仅对于恢复和保持血糖控制效果更好，而且可减少糖尿病并发症的发生，保存β细胞功能。有研究显示拜糖平与胰岛素有协同作用, 能减少糖尿病患者外源性胰岛素的用量, 并有助于改善血脂的代谢。单用胰岛素的糖尿病患者出现低血糖的频率明显大于胰岛素与拜糖平联合治疗者。因此胰岛素与拜糖平联合应用可以提高糖尿病患者胰岛素治疗的安全性。胰岛素与拜糖平联合应用是控制糖尿病高血糖有效的手段之一，能减少糖尿病患者胰岛素用量, 减轻胰岛素抵抗，并降低低血糖反应的发生率。二甲双胍主要通过减少基础肝糖输出降低空腹血糖浓度，它还可通过改善外周组织对胰岛素的敏感性降低空腹和餐后血糖。二甲双胍还有改善脂代谢紊乱、保护胰岛β细胞的作用。二甲双胍对于糖异生也有明显抑制作用，近来有报道，在临床用比较低的剂量也会对糖异生有一定的作用。使用胰岛素的主要副作用是低血糖和体重增加，未避免上述不利因素，可将胰岛素与二甲双胍联合使用。即使口服降糖药与胰岛素联合治疗２型糖尿病已显示出良好的血糖控制作用，然而，抗糖尿病药虽然很多，但尚无一种单一的、最好的一线药或可被推荐的标准治疗方法，更好、更有效的治疗方法尚有待于进一步研究。 参考文献
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（本文校对：张文娟 收稿日期：2010-03-24）