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2017年临床检验技师考试生化检验第二章重要考点（1）
糖尿病的实验室检查
一、血糖测定
血糖测定是检查有无糖代谢紊乱的最基本和最重要的指标。
(一)样本：血浆或血清。
血糖测定一般可以测血浆、血清和全血葡萄糖。由于葡萄糖溶于自由水，而红细胞中所含的自由水较少，所以全血葡萄糖浓度比血浆或血清低10%～15%，且受红细胞比容影响。一般来说用血浆或血清测定结果更为可靠。除与标本的性质有关外，血糖测定还受饮食、取血部位和测定方法影响。餐后血糖升高，静脉血糖
取血后如全血在室温下放置，血糖浓度每小时可下降5%～7%(约10mg/dl)左右；如立即分离血浆或血清，则可稳定24h。如不能立即检测而又不能立即分离血浆或血清，就必须将血液加入含氟化钠的抗凝瓶，以抑制糖酵解途经中的酶，保证测定准确。
(二)方法
1.氧化还原法：(Folin-Wu法)葡萄糖可使二价铜离子还原为一价铜离子，然后一价铜离子又可和某些化合物显色进行测定。葡萄糖与碱性铜试剂共热与磷钼酸成蓝色钼兰
该法易受血中其他还原糖的干扰，现已淘汰。
2.缩合法：邻甲苯胺法(0-TB法)
利用邻甲苯胺类在酸性环境中可与葡萄糖醛基缩合成葡萄糖基胺，后者脱水生成
Schiff氏碱，再经结构重排，生成有色物质。
该法操作简便，灵敏度高，主要缺点是试剂腐蚀性大，邻甲苯胺被怀疑有致癌性，既有碍于健康又易损坏仪器。
以上非酶法均为非特异性方法，由于非糖还原物质，如谷胱甘肽，维生素C、肌酸、肌酐、尿酸等也都能参与反应，可使结果比酶法偏高0.3～0.6mmol/L。
3.酶法：
包括葡萄糖氧化酶-过氧化物酶(GOD-POD)偶联法、己糖激酶(HK)法和葡萄糖氧化酶-氧速率(GOD-OR)法。
酶法采用特定的酶促生化反应步骤，因此具有特异性高。
(1)葡萄糖氧化酶-过氧化物酶偶联法(GOD-POD法)：目前应用最广泛的常规方法。
POD：过氧化物酶 GOD：葡萄糖氧化酶
505nm比色，其色泽深浅与葡萄糖浓度成正比。
评价：准确度、精密度、灵敏度和稳定性良好是目前血糖测定的首选方法。
GOD催化的反应特异，只有葡萄糖反应，POD不特异受干扰因素较多，如血中有还原性物质，如尿酸、维生素C、胆红素和谷胱甘肽等可使H202还原为H2O，可致结果偏低。
(2)葡萄糖氧化酶-氧速率法(GOD-OR法)：
葡萄糖氧化酶每氧化标本中的一分子葡萄糖便消耗一分子氧，用氧敏感电极测定氧消耗速率，便可知葡萄糖含量。此法准确性和精密度都很好，但只能用于特殊的分析仪。
(3)已糖激酶法(HK法)：是目前公认的参考方法。
NADPH在340nm有吸收峰，其吸光度增加与葡萄糖浓度成正比。
该反应第一步不特异，任何己糖均可参与，第二步特异，只有G-6-P才能反应。
评价：本法准确度和精密度高，特异性高于葡萄糖氧化酶法。干扰因素少，轻度溶血、脂血、黄疸、肝素、EDTA等不干扰测定。
试剂较贵。
(三)参考值：3.61～6.11 mmol/L(65～110mg/dl)。
(四)临床意义
1.诊断高血糖症和糖尿病：
血糖浓度>7.0mmol/L(126mg/dl)称为高血糖症。引起高血糖症的原因很多，有生理性和病理性。
2.诊断低血糖症：
血糖浓度
习题12.在评价血糖测定时下列各项中错误的是
A.标本尽量不要溶血
B.血浆是测定葡萄糖的最好样品
C.全血分析前放置一段时间会使结果偏低
D.无特殊原因，应空腹抽血测试
E.毛细血管内葡萄糖浓度低于静脉血葡萄糖浓度
[答疑编号[1**********]1]
『正确答案』E
二、尿糖测定
(一)概述
正常人尿糖定性为(-)，24h尿中排出的葡萄糖少于0.5g。当血糖浓度超过肾糖阈时，可在尿中测出糖。尿中可测出糖的最低血糖浓度(8.82～9.92mmol/L)称为肾糖阈。
尿糖测定主要用于筛查疾病和疗效观察而不作为诊断指标。因为随着肾小球和肾小管情况的不同，肾糖阈会有变化，一般情况下糖尿病人血糖越高，尿糖也越多，可以从尿糖反映一定时间内葡萄糖从尿中流失的情况，但评价尿糖时一定要考虑肾糖阈的因素。
(二)方法：
⒈班氏定性试验 利用葡萄糖或其它还原性物质在碱性高温环境中，将反应液中Cu2+还原为亚铜离子Cu+，形成黄色的氢氧化亚铜或红色的氧化亚铜。
2.葡萄糖氧化酶试纸法(干化学法)：反应原理同血糖葡萄糖氧化酶法。
尿中的葡萄糖被试条中所含的葡萄糖氧化酶氧化生成葡萄糖醛酸和H2O2，后者在过氧化物酶的催化下释放出氧，并使试条中的色原物氧化显色。根据显色的程度，可对尿葡萄糖作定性及半定量检测。
(三)参考值
尿糖试纸半定量法(-)：24h尿糖定量(葡萄糖氧化酶法)：
(四)临床意义
1.血糖增高性糖尿：如糖尿病、甲状腺机能亢进、肢端肥大症、肾上腺瘤等。
糖尿病人在胰岛素治疗中用于指导调整药量，24h尿糖定量对判断糖尿病的程度和指导用药较尿糖定性更为准确。
2.血糖正常性糖尿
(1)肾糖阈降低所致的肾性糖尿，如家族性糖尿；
(2)因细胞外液容量增加，近曲小管重吸收受抑制，如妊娠；
(3)肾小管重吸收功能受损，如慢性肾炎或肾病综合征。
3.暂时性糖尿
(1)超过肾糖阈的生理性糖尿，如食入碳水化合物过多；
(2)应激性：如脑外伤、脑血管意外、急性心肌梗死等。
4.其它糖尿
乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖等，进食过多或代谢障碍，如肝硬化时，也可从尿中排出。
(四)注意事项
1.妊娠、哺乳期可出现乳糖尿，大量吃水果，出现果糖尿可使班氏法尿糖阳性；
2.了解病人从尿中丢失糖的情况，要求至少固定饮食条件一周后测定24小时尿糖，测定时先用定性法估计大概量，再用蒸馏水稀释至小于300mg/dl(+++)测定。
3.尿糖定性可受尿量影响，尿少加号多，尿多加号少。有的糖尿病人经过治疗后血糖下降，可尿糖不见下降，这是因为经治疗后病人不渴，无渗透性利尿，尿中水少了，所以加号不少。
4.葡萄糖氧化酶法是靠生成过氧化氢使色原显色。尿中其他还原剂使过氧化氢变为水，造成结果假阴性。
三、口服葡萄糖耐量实验(OGTT)
(一)概述
1.糖耐量：指人体对摄入的葡萄糖具有很大耐受能力的现象。
口服葡萄糖耐量试验： 口服一定量葡萄糖后，每间隔一定时间测定血糖水平称之。 是一种葡萄糖负荷试验。利用这一试验可了解胰岛β细胞功能和机体对糖的调节能力。
2.OGTT的主要适应证
①无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；
②无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；
③无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；
④有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准；
⑤妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者；
⑥分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；
⑦不明原因的肾病或视网膜病。
(二)方法
WHO标准化的OGTT：
WHO推荐成人75g葡萄糖，孕妇100g，儿童每公斤体重1.75g，总量≤75g用250ml水溶解，5分钟内口服。服糖前抽空腹血，服糖后每隔30分钟取血，共四次。采血同时每隔1小时留尿测尿糖。根据各次血糖水平绘制糖耐量曲线。
试验前三天每日食物中糖含量应不低于150 g，维持正常活动，影响试验的药物应在三天前停用。整个试验期间不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食。
(三)OGTT结果：
1.正常糖耐量：
空腹血糖
此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。
2.糖尿病性糖耐量：
空腹血糖浓度≥7.0mmol/L；
服糖后血糖急剧升高，峰时后延峰值超过11.1mmol/L，2小时后仍高于正常水平
尿糖常为阳性。
其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判断指标。
许多早期糖尿病病人，可只表现为2小时血糖水平的升高。
糖尿病人如合并肥胖、妊娠、甲状腺功能亢进，使用糖皮质醇激素治疗或甾体避孕药时，可使糖耐量减低加重。
3.糖耐量受损(IGT)：
空腹血糖6.11～7.Ommol/L(110～126mg/dl)，
2小时后血糖水平：7.8mmol/L ≤ 2h血糖
IGT病人长期随诊，最终约有1/3的人能恢复正常，1/3的人仍为糖耐量受损，1/3的人最终转为糖尿病。
4.其他糖耐量异常
(1)平坦型耐糖曲线：
特征：
①空腹血糖水平正常；
②服糖后不见血糖以正常形式升高。不出现血糖高峰，曲线低平；
③较短时间内(一般1小时内)血糖即可恢复原值。
原因：可由于胃排空延迟，小肠吸收不良引起。或脑垂体、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退及胰岛素分泌过多等引起。此时由于糖异生作用降低，组织对糖的氧化利用加强而表现为糖耐量增加。
(2)储存延迟型耐糖曲线：
特征：服糖后血糖水平急剧升高，峰值出现早，且超过11.1mmol/L，而2h值又低于空腹水平。
原因：胃切除病人于肠道迅速吸收葡萄糖或严重肝损害的病人肝脏不能迅速摄取和处理葡萄糖而使血糖升高，引起反应性胰岛素分泌增多，进一步致肝外组织利用葡萄糖加快，使2h血糖明显降低。
(四)注意事项
1.OGTT受多种因素影响，如年龄、饮食、健康状况、胃肠道功能、某些药物和精神因素等。假阳性可见于营养不良、长期卧床、精神紧张、急慢性疾病；口服避孕药、糖皮质激素、甲状腺激素、烟酸、苯妥英钠、利尿剂及单胺氧化酶抑制剂者。
2.对于胃肠道手术或胃肠功能紊乱影响糖吸收的患者，糖耐量试验不宜口服进行，而需采用静脉葡萄糖耐量试验(IGTT)。对0GTT正常但有糖尿病家族史者，可进行可的松0GTT，但50岁以上者对葡萄糖的耐受力有下降的趋势，所以不宜做此类试验。
四、糖化蛋白测定
血中的己糖，特别是葡萄糖，可以和蛋白质发生缓慢的不可逆的非酶促反应，形成糖基化蛋白。合成的速率与血糖的浓度成正比，直到蛋白质降解后才释放，故能持续存在于该蛋白质的整个生命中。
血红蛋白、清蛋白、晶状体蛋白、胶原蛋白等都可发生糖基化反应，糖化后的蛋白可变性，是引起DM慢性并发症的原因之一。
由于不同蛋白质的半寿期不同，所以可以通过对不同糖基化蛋白质的测定了解糖尿病治疗过程中的血糖水平，作为糖尿病控制与否的一个监测指标，不用于糖尿病的诊断。由于糖化蛋白与糖尿病血管合并症有正相关，所以可用此指标估计血管合并症发生的危险度。
(一)糖化血红蛋白测定
1.Hb的种类：
GHb是HbA1合成后化学修饰的结果。GHb形成取决于血糖浓度及血糖与Hb的接触时间，生成量与血中葡萄糖浓度成正比，其糖化反应过程缓慢且相对不可逆(GHb一旦形成不再解离)。
最重要的是HbA1c。HbA1c的生成量取决于血糖的浓度，正常人约占4%～6%。由于红细胞的半寿期是60天，所以GHb的测定可以反映测定前8周左右病人的平均血糖水平。
2.测定方法：
高压液相色谱(HPLC)法(参考方法)
可精确分离HbA1各组分；并分别得出HbA1a、HbA1b、HbA1c、HbA1d的百分比， 阳离子交换柱层析法CV(2%～16%)，测定的血红蛋白类型为HbA1
参考值：HbA1c 4%～6%(HPLC法)
3.临床意义：
(1)可鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖，前者GHb水平多增高，后者正常。 新糖尿病患者，血糖水平增高，GHb不明显增多；
未控制的糖尿病病人，GHb升高可达10%～20%，
糖尿病被控制和血糖浓度下降后，GHb缓慢下降，常需数周。
GHb测定反映测定前8周左右(2～3个月)病人血糖的总体变化，不能反映近期血糖水平，不能提供治疗的近期效果。
(2)用于评定糖尿病的控制程度。
糖尿病控制不佳时GHb可升高至正常2倍以上，按美国糖尿病学会推荐糖尿病治疗中血糖控制标准为
糖尿病控制好者可2～3个月测一次，控制欠佳者1～2个月测一次，妊娠糖尿病(特别是1型糖尿病)，每月测一次，以便调整用药，使病情得到最好控制。
若GHb大于10%，胰岛素剂量就需要调整。对监护中的糖尿病人，其GHb浓度改变2%就有明显的临床意义可以说明血糖控制的好与坏。
(3)判断预后，研究糖尿病血管合并症与血糖控制关系的指标。
GHb为8%～10%表明病变为中等程度；若>10%为严重病变，易发生糖尿病血管合并症； 妊娠期还可致畸，引起死胎和先兆子痫。
(4)糖尿病伴红细胞更新率增加、贫血、慢性失血、尿毒症者(红细胞寿命缩短)均可导致GHb降低；糖尿病伴血红蛋白增加的疾病可使GHb增加。
(二)糖化血清蛋白测定
血清白蛋白和其他蛋白质也可与葡萄糖发生糖基化反应，生成酮胺结构，称为果糖胺。 白蛋白的半寿期比血红蛋白短，转换率快，约17～19天，可通过测定血清糖基化蛋白水平来反映2～3周前的血糖控制情况，制定控制糖尿病人血糖浓度的短期方案。
1.方法：硝基四氮唑蓝法
还可采用酮胺氧化酶(KAO)法。即：
参考值：NBT法：
酮胺氧化酶法：122～236μmol/L
2.临床意义：
反映2～3周前的血糖控制水平，作为糖尿病近期内控制的一个灵敏指标，能在短期内得到治疗效果的回馈，特别适用于住院调整用药的病人。
当病人血浆蛋白降低时(≤35g/L)该项试验即不可靠。
不同的生化指标可以反映血糖水平时间的长短不同，一般来说时间由长到短的排列是 糖化终末产物 > 糖化血红蛋白 > 果糖胺 > 血糖
习题13：关于GHb下列哪项不正确?
A.糖尿病病情控制后GHb浓度缓慢下降此时血糖虽正常，但GHb仍较高
B.GHb形成多少取决于血糖浓度和作用时间
C.GHb反映过去6-8周的平均血糖水平
D.用于早期糖尿病的诊断
E.GHb是HbA与己糖缓慢并连续的非酶促反应产物
[答疑编号[1**********]2]
『正确答案』D
习题14：某病人最近一次检测空腹血糖为11.6mmol/L，GHb为6.5%，该病人很可能为
A.新发现的糖尿病病人
B.未控制的糖尿病病人
C.糖尿病已经控制的病人
D.无糖尿病
E.糖耐量受损的病人
[答疑编号[1**********]3]
『正确答案』A
五、葡萄糖-胰岛素释放试验
1.概述
通过观察在高血糖刺激下胰岛素的释放可帮助我们了解胰岛β细胞的功能。
糖尿病人往往可出现胰岛素空腹水平低下，或服糖后胰岛素释放与血糖不同步，高峰后移或胰岛素升高水平不够等现象。
2.方法
实验前后的准备同GOTT，如已知为糖尿病人则选用馒头餐代替口服葡萄糖。取血同时进行葡萄糖和胰岛素测定。
胰岛素测定过去一般采用放射免疫竞争双抗体-PEG法。用125Ⅰ标记的胰岛素与标本中胰岛素一起竞争结合抗胰岛素抗体上的结合位点，再用第二抗体结合抗胰岛素抗体，以PEG沉淀胰岛素与双抗体的复合物，并测定沉淀物的放射性计数，计数的高低与标本中胰岛素的含量成反比。
现在多采用化学发光法。即标本中的胰岛素和包被于固相磁珠或固相上的单克隆抗体及标记有酶或电化学发光物质的单克隆抗体形成双抗体夹心复合物，通过磁场或冲洗除去未反应的标记单克隆抗体，加入酶底物使之显色或通电使电化学发光物质形成激发态并在衰减时发射光子，底物显色强度或发光强度与胰岛素含量成正比。此外还可采用双位点的时间分辨荧光计测定法。
3.参考值
空腹胰岛素35～145pmol/L(化学发光法)，5～25 μU/ml(RIA法)
胰岛素峰时在30min～60min，峰值达基础值的5～10倍，180min时降至空腹水平。 胰岛素曲线一般与糖耐量曲线的趋势平行。
4.临床意义
(1)胰岛素水平降低常见于1型糖尿病，空腹值常
(2)胰岛素水平升高可见于2型糖尿病，病人血糖水平升高，胰岛素空腹水平正常或略高，胰岛素释放曲线峰时出现晚，约在120min～180min，峰值高于正常体重者，低于同体重者，峰高倍数降低。其原因可能是病人体内存在胰岛素拮抗物或靶细胞的胰岛素受体数目减少或胰岛素清除率降低。胰岛素持续升高，而血糖持续低平则见于胰岛β细胞瘤；
胰岛素持续升高，而血糖水平正常见于早期糖尿病。空腹血糖正常的轻型糖尿病人常表现为迟发的高胰岛素水平和低血糖现象。
高胰岛素血症还见于肥胖、高血压、皮质醇增多症等胰岛素抵抗者。
六、葡萄糖-C肽释放试验
(一)概述
糖尿病人胰岛素水平相对或绝对不足的原因比较复杂，若病人接受过胰岛素治疗6周后则可产生胰岛素抗体，这时测定胰岛素常不能反映病人体内胰岛素的真实水平。
由于胰岛β细胞在分泌胰岛素的同时也等分子地释放C肽，测定C肽比胰岛素有更多优点：
C肽与外源性胰岛素无抗原交叉，且生成量不受外源性胰岛素影响；
很少被肝脏代谢，所以C肽的测定可以更好地反映β细胞生成和分泌胰岛素的能力。
(二)方法
C肽测定可采用放射免疫分析法，125Ⅰ-C肽和样品中的C肽与有限量的抗C肽抗体竞争结合位点，经4℃孵育24h反应达到平衡后加入分离试剂，与抗体结合的C肽形成沉淀，离心分离未结合的C肽，将沉淀物进行放射计数，数值的大小与C肽含量成反比。
也可采用化学发光法，即标本中的C肽和包被于固相磁珠上的单克隆抗体及标记有酶的单克隆抗体形成双抗体夹心复合物，在磁场中除去未反应的标记单克隆抗体，加入酶底物使之显色，底物显色强度与C肽含量成正比。
(三)参考值
空腹C肽0.4nmol/L(1.0±0.23ng/ml)，
峰时在30～60min，峰值达基础值的5～6倍以上。
(四)临床意义
1.C肽测定常用于糖尿病的分型，它与胰岛素测定的意义是一样的。
1型糖尿病由于胰岛β细胞大量破坏，C肽水平低，对血糖刺激基本无反应，整个曲线低平；2型糖尿病C肽水平正常或高于正常；服糖后高峰延迟或呈高反应。
2.确认需胰岛素治疗的DM患者：
如口服75克葡萄糖后，胰岛素水平>60 μU/ml,发生微血管并发症概率小，可靠饮食控制；胰岛素水平
3.用于低血糖的诊断与鉴别诊断，特别是医源性胰岛素引起的低血糖；
对胰岛移植和胰腺移植的病人，C肽测定可以了解移植是否存活和β细胞的功能； C肽测定还可以用于胰腺肿瘤治疗后复发与否的诊断。
4.C肽和胰岛素同时测定，可帮助了解肝脏的变化，因为胰岛素每次血循环都被正常肝脏降解一半，C肽很少被肝代谢，测定外周血C肽/胰岛素比值，可以估计肝脏处理胰岛素的能力。
习题15：进行葡萄糖—胰岛素释放实验时，胰岛素水平升高，胰岛素释放峰时出现晚，常见于
A.1型糖尿病
B.营养不良
C.嗜铬细胞瘤
D.2型糖尿病
E.胆囊纤维化
[答疑编号[1**********]1]
『正确答案』D
七、糖尿病急性代谢合并症的实验室检查
(一)酮体测定
1.方法：最常用的是硝普盐半定量试验。乙酰乙酸和丙酮与硝普盐(亚硝基铁氰化钠)在碱性条件下可生成紫色化合物，生成量与酮体的含量成正比。
2.参考值：血酮体(-)(
尿酮体(-)
3.临床意义：是一种简便易行的筛选试验。
目前已做成试纸条，灵敏度达25～50mg/dl，线性范围达1600mg/dl，但这种方法完全不能测出β-羟基丁酸。测丙酮的灵敏度也比乙酰乙酸小5～10倍。当血清酮体浓度
(二)β-羟基丁酸测定
在酮体中β-羟基丁酸占78%，而且在糖尿病酮症发生早期，β-羟基丁酸就可有明显升高，此时乙酰乙酸尚无明显变化。所以测定乙酰乙酸的硝普盐试验常引起临床对总酮量和酮症程度的低估；在酮症恢复期，β-羟基丁酸迅速下降时，乙酰乙酸在一定时间内仍然保持升高或下降缓慢，这时用硝普盐法又会引起临床对病情的高估。因此，β-羟基丁酸的测定在糖尿病酮症的诊断、治疗监测中比乙酰乙酸测定更灵敏，更可靠，同样在糖尿病控制的预告中也非常有价值。
1.方法：β-羟基丁酸测定，采用酶动力学连续监测法，其反应式为：
BHB: β-羟基丁酸 β-HBDH: β-羟基丁酸脱氢酶
在pH8.5时测定340nm波长下NADH吸光度上升的速率，与BHB的浓度威正比。
2.参考值：血β-羟基丁酸
3.临床意义：血或尿酮体阳性多见于糖尿病酮症酸中毒。此外还见于妊娠剧吐，长期饥饿，营养不良，剧烈运动后或服用双胍类降糖药等。
(三)乳酸测定(LA)
1.方法：血乳酸分析采用酶动力学连续监测法。反应式如下：
L-Lactic Acid：乳酸 LD：乳酸脱氢酶 Pyruvate：丙酮酸
在pH9.8时，反应平衡趋向乳酸盐氧化为丙酮酸盐方向，若加入L-谷氨酸，使之与丙酮酸反应随时除去反应产物，则使反应进一步向右移动。在340nm测定生成的NADH吸光度上升速率与样品中乳酸浓度成正比。
2.参考值：
3.临床意义：
乳酸升高见于糖尿病酮症酸中毒，肾衰竭，呼吸衰竭，循环衰竭等缺氧和低灌注状态。
当乳酸>5mmol/L时称为乳酸酸中毒。乳酸酸血症的严重程度常提示疾病的严重性。当血乳酸水平>10.5mmol/L时存活率仅有30%。对于血气分析无法解释的代谢性酸中毒，可用乳酸测定来检测其代谢基础。
16～17题共用题干
某糖尿病人急诊入院，呕吐2天，有困倦，呼吸深、快，有特殊气味
16.该患者最可能的诊断为
A.乳酸中毒
B.呼吸性酸中毒
C.酮症酸中毒
D.丙酮酸酸中毒
E.丙氨酸酸中毒
[答疑编号[1**********]2]
『正确答案』C
17.在确定诊断的实验室检查中，哪项不需要
A.血糖浓度
B.尿酮体定性检测
C.血气和电解质
D.口服葡萄糖耐量试验
E.尿素
[答疑编号[1**********]3]
『正确答案』D