奥巴马医改之问
2012年11月3日15:32 转载文章 我要参与(0)
美国总统奥巴马上任以来，一直在为其医改新政奔走呼号，关于医改的报道也从未离开过美国各大媒体的版面。近来有关医改的热议愈演愈烈，在大选临近之际更是成为民主、共和两党斗争阵地，几乎成了美国内最重要的政治议题。6月28日，美国最高法院裁决奥巴马总统两年前签署的医改法案大部分内容合乎宪法，最具争议的“强制医保”条款得以保留。舆论普遍认为，高院在大选年作出的这一裁决不仅为奥巴马连任打了一针“强心剂”，对美国医保体制完善也有重要的“里程碑”意义。奥巴马医改为何如此隆重上演，又为何产生如此轰动，最后又将如何收场，所有疑问都成了视线的焦点。
为什么改？
美国是目前世界上唯一没有实现全民医保的发达国家，现行医疗制度给国家、家庭、企业均带来很大负担。医疗目前是美国政府财政最大的支出项目，高于教育和国防。美国医疗总花费占国内生产总值的17.9%，每个美国人年均医疗花费8402美元，两个数字均居世界第一。医疗已经成为美国经济稳定发展的掣肘和政府最大负担。特别是在当前经济复苏乏力的情况下，美国医疗支出增速持续过高为经济发展埋下巨大隐忧。与巨额花费极不相称的是医疗保障的低效率和低覆盖率。尽管美国每年投入医疗费用的金额占世界总医疗费用的40%，医疗水平最先进，医疗资源最丰富，民众的平均健康水平和医疗质量却相当低，人均寿命仅列世界第37位。据统计，美国大约4600万人没有医保（主要是65岁以下的既不符合穷人医疗救助标准，也没有雇主提供商业医疗保险的人），相当于美国人口的近六分之一。金融危机爆发以来，美国失业人数增加使得失去医疗保险的人数剧增。由于医疗费用的上升，保险公司要么增加保费，要么削减保险覆盖内容，增加自费项目，即使有保险的患者也背负着沉重压力。奥巴马曾以母亲因癌症去世为例说，很多患者即使有保险，也会担心保险公司以各种理由拒付，更担心很多医疗项目报销不了。由于多数美国人的医疗保险是法律强制雇主为雇员支付的，这被认为是损害美国企业竞争力的元凶之一。据报道，美国家庭因病致贫、企业因不堪医保费用而破产或亏损的比例相当高。简而言之，医疗系统的高成本、低效率、低
无论对奥巴马医改方案支持与否，现有医疗保险体系需要改革是美国社会的普遍共识。早在2008年竞选时，奥巴马就把承诺医疗改革作为赢得选票的主要资本。2010年初，经奥巴马强力推动，再加上民主党在参、众两院均占多数的因素，医改法案在国会获得通过，成为奥巴马政府最大的立法成果。即便是就改革方案与民主党打得不可开交的共和党也不得不承认：美国的医疗制度非改不可。
改什么？
奥巴马极力推动的医改方案旨在以最低的成本让所有美国民众享受到最好的医疗服务，从而减轻政府和企业压力，激发经济活力。一是扩大医保覆盖面，预计在未来10年里花费8710亿美元，覆盖96%的人口。政府为困难群体提供补助，大部分国民需要购买医保。对于未按规定购买医疗保险的雇主和个人必须强制缴纳罚款税。二是加强对商业保险监管力度。规定保险公司必须提供由联邦政府要求的最低医疗保险组合，不得因投保者有过往病史而拒保或提高保费，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。三是将财政税收作为医改的主要杠杆和筹资渠道。减免中产阶级税收以鼓励其参保，增加高收入人群的税收税率。四是改善医疗服务质量。强化对医疗服务成本效益的控制，鼓励以服务质量为基础补偿卫生保健提供者，不再使用传统的按照服务项目和数量的支付方式，减少多余的医疗服务等。 难在哪？
尽管奥巴马的医改方案看似是一个实现全民医保的“良政”，却没有得到多数美国民众的支持。多项民调显示，自2009年以来，反对者和支持者均在40%左右，反对者略多。医改的最大难题是民众对此举措分歧严重。毕竟除了4600万人没有医保外，美国其余2亿多人是有的。许多美国人认为，奥巴马的医改措施仅仅使目前没有医保的群体和穷人受益。对于高收入人群而言，医改只会增加他们的税负，让他们为低收入者买单。同时高收入者还担心大量进入医疗服务市场的穷人会降低他们原本享有的医疗水平。此外，美国传统价值观念受个人主义和自由市场意识形态影响很深，美国人天生对“大政府”和“社会主义”有着神经质一般的恐惧。奥巴马是要通过政府实现全民医保，这极大地触动了美国“自由市场”的神经。反对派对政府过多介入保险市场充满怀疑和抵触，许多人指责奥巴马将医改带向“社会主义”。 医改面临的比意识形态更加现实和凶猛的阻力来自党派之争和特殊利益集团的博弈。在奥巴马之前多任美国总统都提出过医改计划，但最终都沦为党派间政治斗争的牺牲品。历史在不断重复上演，奥巴马政府如今也面临同样问题。自从医改法案通过以来，共和党就没有停止在国会推动推翻医改的议案。就在最高院裁定医改法案不违宪当天，奥巴马在白宫发表电视讲话：“现在应该相当清楚，我推动医改，并不是因为这是好的政见，而是因为这有利于国家。”而共和党总统参选人罗姆尼则说，“法院开庭最后一天没有做的事，我将在当选美国总统后第一天做，那就是我将行动，废除奥氏医改。”奥巴马的医改方案还激起了医疗协会、制药厂和保险公司以及雇主等利益集团的反对浪潮。为维护既得利益，他们组成强大的院外游说集团，企图通过国会和政府代言人，使医改化为泡影。
何去何从？
即将举行的2012美国总统大选很大程度上决定了奥巴马的医改法案将何去何从。此次总统大选亦被看作有史以来对美国医疗卫生体制影响最大的一次。据分析，美总统选举有三种可
能，分别将给医改法案带来三种不同结果：第一种情况，奥巴马连任，民主党继续控制参议院。医改法案将得以继续实施，共和党由于争夺参议院控制权失败将会丧失推翻法案的能力，但不会放弃通过减少项目经费的方法放缓法案实施进展。基于目前政府预算压力，共和党多少会取得一些成功。第二种情况，奥巴马连任，但共和党夺回参议院控制权。如此，共和党便会把夺权胜利作为对医改法案的否定，迫使总统放弃对法案关键部分的立法和预算，并以总统的其他倡议为谈判筹码来实现自身在医改方面的要求。医改法案的实施进程将明显放缓，大部分内容将继续保留在书面上。第三种情况，共和党重新夺回白宫并控制参、众两院。共和党将有权直接废除奥巴马在任时通过的医改法案，至多保留部分在政治上对其有利的条款或者不需要增加太多联邦投入的条款。鉴于共和党内一贯的反政府情绪，他们不太可能使用奥巴马的倡议来引导医改。基于以上分析，不论哪种情况，奥巴马的医改法案都难以顺风顺水。要想从根本上改变医保现状，美国政府还有很长一段路要走。
怎么看？
社会保障制度对所有现代国家政府都至关重要。医疗卫生作为关键之一，绝非只是竞选议题，也不仅仅是制度的内在要求，而是社会公平和正义的具体体现，是事关千千万万普通民众福祉的大事。每一项有助于社会公平的改革必定会遭受既得利益者的反对，医改也不可能例外。但是奥巴马医改面临的难题不仅来自利益集团，也没有得到广大民众的支持，这不能不反映出政府操作层面的问题。医改方案要想顺利实施，必须要真正在意识形态和具体实践上被民众接受，并且与特殊利益集团达成一定妥协，否则美国实现全民医保的夙愿就只能是个梦想。 中国与美国不是在一个发展阶段上，面对的医保问题也相去甚远，医改的目标却都是扩大覆盖范围、提高医疗服务效率，简单说就是要解决“看病难”“看病贵”的问题。然而不同政府管理体制决定了两国医改命运大相径庭。与美国医改频频受阻形成鲜明对比的是，中国医改取得明显进展和重大阶段性成果。6月25日，就在美国医改方案还在最高法院悬而未决的时候，我国国务院医改办起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》出台，全面总结了2009至2011年中国医药卫生体制改革进展，宣布以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。三年基层医改更是让百姓切身感受到药价降幅大、看病报销多的实惠。根据《社会保障“十二五”规划纲要》，“十二五”期间，中国医改财政投入力度、强度均要高于2009至2011年，医保的覆盖范围和保障水平将得到进一步提高。事实证明，政府在实现全民医保方面的主导作用不可或缺。 在经济危机的大背景下，下滑的经济增速成为社保制度改革和完善的一个刺激因素。此次国际金融危机促使不少国家政府已经把社保作为反危机的手段和消除居民消费顾虑的保障。包括医保在内的社保问题作为国际社会共同面临的热点和难点，愈发成为一个不可忽视的议题。在与外国议会交往过程中，中国在社保、公民权利保障方面常常沦为西方发达国家的攻
击对象。我们往往是被动地介绍成就，作出解释。既然中国有着引以为傲的医改成果和适合中国国情的医改措施，我们应该有理由也有底气主动与外方探讨医改过程中面临的难题，交流经验教训，提高处理和解决实际问题的能力。美国的医改难点和弊端我们可以指出来，我们遇到的客观挑战也可以让对方了解并予以理解。毕竟每个国家的国情不同，交流的目的并不是一味的扬长避短，而是充分把握和争取每一个增进了解与发展合作的机会。来源《中国人大》杂志)
(责任编辑：吕阳)
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