《保险学案例分析报告》
2013级财务管理3班
第一小组制作
案例分析报告
——吴天隽诉安邦财产保险股份有限公司江苏分公司保险
合同纠纷案
一、案例
原告：吴天隽 被告：安邦财产保险股份有限公司江苏分公司
吴天隽因与安邦财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称安邦保险公司）发生保险合同纠纷，向徐州市云龙区人民法院提起诉讼。
原告吴天隽诉称：2005年10月4日，燕宪学与被告签订一份个人意外伤害综合保险合同，被告出具保单，受益人为原告，保险金额为16万元。2006年8月18日19时许，燕宪学带领十余人前往铜山新区帮助胡道勋解决建房纠纷，在铜山新区徐州同创开发公司工地拦住该公司经理水启诚乘坐的车辆，要求处理建房纠纷一事，与水启诚及同创公司工作人员刘大红、徐荣良等人发生争执。此时周元红闻讯赶至现场，看到燕宪学、胡峰等人与刘大红、徐荣良等人发生争吵并厮打，周元红一拳将和徐荣良厮打的燕宪学击倒在地，致使燕宪学头部受伤，经抢救无效于2006年8月27日死亡。此前燕宪学和周元红并不相识。此后吴天隽作为受益人向被告索赔，被告发出《保险拒赔（注销）案件通知书》，其拒赔理由为：根据刑事判决书认定，燕宪学系与他人发生斗殴过程被周元红伤害致死，符合个人人身意外伤害综合保险条款中责任免除之约定，故不承担赔偿责任。原告认为，投保时，被告没有送达保险条款，被保险人不知道保险条款的内容，被告也没有履行免责条款的明确说明义务，免责条款不能生效。现起诉请求判令被告赔偿原告意外事故赔偿金16万元，并承担诉讼费。
二、问题阐述
1、燕宪学被周元红一拳击中头部致死是否属于意外伤害？
2、被保险人与他人斗殴过程中遭受意外伤害保险公司免责的条款是否生效，被告是否应当承担保险责任？
保险学相关理论和原理：
（1）意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内因遭遇非本意的、外来的、
突然的意外事故，致使其身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险人依照合同规定给付保险金的保险。可以分为普通意外伤害保险和特种伤害保险两种，本案例中涉及的是普通意外伤害保险。
（2）免责条款，是指保险合同中载明的保险人不负赔偿或者给付保险金责任的范围的条款。其范围一般包括：战争或者军事行动所造成的损失;保险标的自身的自然损耗;被保险人故意行为造成的事故;其他不属于保险责任范围的损失等。
（3）《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
三、原因分析
1、意外伤害构成保险事故，应承担保险责任
本案伤害事故虽然发生在斗殴过程中，但燕宪学斗殴的对象是水启诚、徐荣良等同创公司员工。周元红既非同创公司员工，争执时亦不在现场，其闻讯赶至现场看到上述人员发生争吵并厮打，上去一拳将和徐荣良厮打的燕宪学击倒在地。对于燕宪学来讲，其根本不认识周元红，其能够预料到的也仅是徐荣良等同创公司员工可能会对其造成伤害，对周元红的一拳猛击毫无防备，也是不能预料的，属于突发的、非本意的伤害。因此周元红的伤害对于燕宪学来讲应属意外伤害，构成保险事故，保险公司应予赔偿。
2、保险条款是格式条款，保险人负有说明义务，保险人履行明确说明义务，应当以向对方当事人提交合同条款文本为前提
格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，保险条款是典型的格式条款。根据保险法第十八条的规定，免责条款生效以保险人对该条款履行了明确说明义务为基础。而保险人履行明确说明义务应以将保险条款交付投保人、被保险人为前提。本案中，保险合同的载体系一张正反面均有内容的简易卡片，正面既是投保单、保险单，亦是保险费收据，记载了
投保人、被保险人、受益人、保险金额、保险期限的基本内容，背面为保险事项说明，以四个条款载明了合同的具体约定。保险卡兜底条款指明的《个人人身意外伤害综合保险条款》和《附加团体意外伤害住院津贴保险条款》并未附着在保险卡上，且该两份条款内容庞杂、页数较多，根据日常生活经验，办理该种简易卡片式保险时保险人一般亦不向投保人送达相应条款。因此，投保人燕宪学和受益人吴天隽均无从得知具体条款内容，该条款不能纳入保险合同，对投保人无约束力。虽然该卡正面投保人声明栏记载保险人已将条款内容告知投保人，投保人对条款内容（包括责任免除）及保险人的说明已经充分了解，但该种记载不能作为保险人已将上述条款交付燕宪学的证据，更不能证明保险人已就免责条款尽到明确说明义务。
本案例中，原告吴天隽系被保险人燕宪学指定的受益人，其依法享有向被告主张保险金的权利。燕宪学购买了两份个人人身意外伤害保险，每份意外事故保险金额为人民币8万元，故被告应当向原告支付意外事故保险金16万元。
综上，原告要求被告支付意外事故保险金16万元的诉讼请求成立，予以支持。被告的抗辩无事实及法律依据，不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款的规定，于2008年11月10日判决：被告安邦财产保险股份有限公司江苏分公司于判决生效后十日内向原告吴天隽给付保险金16万元。
四、对策分析
当前保险案件逐年增多，审理难度普遍增大，当事人之间的争执点几乎遍及保险各环节，而我国保险法理论研究相对滞后，审判实践中争议极大，一定程度上影响了审判质效的提高和裁判的权威性。当前，日常生活中各种卡式保险业务盛行，引发的纠纷亦不在少数。本案就是一起卡式保险业务引发的纠纷，事实并不复杂，但其中涉及保险条款交付问题、保险人明确说明义务问题、兜底条款的效力问题等重要内容。
针对以上问题，我们认为可以从以下几个方面解决：
第一、 转变经营思路，如实履行明确说明义务；
第二、 将免责条款和保险合同条款区分开；
第三、 说明方式多样，完善签字确认程序；
第四、 投保人应认真查看保险合同。