中医书友会第902期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/宋柏杉 ⊙ 整理/罗银星
编辑/王超 ⊙ 校对/徐靖婷
I导读：宋老师讲了两个病例：一个肺癌，一个胃反，大家看看自己能选出和宋老师一样的方子吗？为什么说现代中医药从无字处看症状呢？
现代中医整体观：从无字处看症状
今天想给大家讲点什么呢？我就想给大家讲一讲真正的中医的整体观。
我们在课本上曾经学过，整体观包括这两方面：一、人体是一个有机的整体。二、人与自然界是个统一的整体。但是我们在临床上真正能够做到这一点的又有几人呢？可以说为数不多。人体是个有机的整体，就连这一点恐怕能够做到的人都不是很多。
平时有很多学员问我说：宋老师，你给我一个治柯兴氏综合症的那个方子，我这有一个什么什么柯兴氏综合症，有一个阿茨海默氏症的人，赶紧给我一个秘方。这种问题我已经不再回答了。如果你单纯的给我一个西医的病名就让我处方，这确实是强人所难的事情。如果按照这种思维方式去学习中医，我想将来前途会很暗淡的。
现在有些方面我们也应该向西医学习。我们现在来看看我们中医的病历：写了几个症状甚至连十问歌的问都没有写全，然后底下就出了个方子，说治好了什么什么样的病，然后就觉得沾沾自喜。更有甚者，说一摸哪儿怎么样就开出什么方子来，我觉得不可思议，不符合中医的常理。
我们现在来看看人家西医写的病历，人家还写体貌，什么发热体貌、强迫体位、自主体位等等还写了这么多东西呢。我们回过头来再反省一下我们自己，我们做的又如何呢？现在的医院分科分的越来越详细，居然把中医也分成了脾胃科、肝胆病科、肾病科、眼科等等的。这种分法我认为是不科学的，也没有可取之处。一个优秀的中医，他只要把中医的基础理论和内经的理论、伤寒的理论、后世脾胃医家的理论学得透彻了，一个优秀的中医人就应该是一个全科的医院。
跟过我的同学都知道，我的一天门诊，内、外、妇、儿无所不及，包括眼科或者耳鼻喉科，我们的患者都会要看的，你不可能只看一个专门的疾病。为什么我们又有所侧重，在哪个方面做的更好、更突出呢？是因为医生和患者具有双向选择性，当你治好了某个病，这个患者就会给你宣传。比如昨天讲课的赵老师，他在当地就擅治脾胃病，你治好了一个，很多的脾胃病人就找你，长此以往，你治的这个病就比较多，对这个病研究的也相对透彻一些。这是很正常的现象。但是，我还是那句观点，如果你是一个优秀的中医，你将是一个全科大夫。
群里有好多同学问我学习方法。我个人的体会是这样的：经典一定要熟读。不仅仅是熟读，而且要反复的读。我的个人的情况是这样的，《伤寒》、《内经》、《金匮》、王孟英的《温热经纬》、叶天士的东西我每年都要读上一两遍，而且每次读的效果都有一个提高。
我认为每天你要抽出一定的时间来研读经典。要想成为一个真正的中医人，你就要比别人付出的多，你要比别人孤独一些，每天要抽出一两个小时多读读书，你的应酬要比别人减少一些，少做一些无谓的事来修身养性，静以修身，俭以养德嘛！
另外就是人们下决心很容易，但往往能坚持到底的人就少，也就是说善始者实繁，克终者甚寡。其实在群里，好多的那个同道都比我的水平要高，但是我为什么还要给大家讲一讲呢？有一句话：师不必贤于弟子，弟子不必不如师。我给你们讲一讲我个人也能够提高，而且从你们的身上从你们的讨论中，也能激发我的灵感。在这里一并谢谢大家。
我今天讲的主要议题就是：我们怎样从无字之中找出你需要的主症和变症。
陆某，女，58岁，承德隆化人，2015年8月中旬不明原因出现头晕，呕吐，在当地卫生所用药物治疗没有什么效果，然后转到隆化县医院，经县医院检查，确诊为缺钠，进行补钠治疗，补的时候有点效果，停了之后很快无效，再者，患者服用大量的钠盐，呕吐的更加剧烈。转到承德医学院附属医院，治疗半个月，原因查不出来，补钠效果不明显。2015年10月27日，去北京协和医院，诊断为左肺上叶小细胞肺癌（cT4N3M1b，IV期），左肺上叶部分不张，双侧纵隔淋巴结肿大，肾上腺转移可能，高血压。住院治疗后出院（治疗过程不详），出院后给予西黄丸，乌苯美司胶囊，百令胶囊，昂丹司琼片，氨酚羟考酮片口服治疗。
刻下症：头晕，时干呕，心下发空，食后减轻，乏力，又怕冷又怕热，口干，但不想喝水，大便干，小便黄，睡眠尚可以，手足凉，舌淡红，苔黄略厚，脉沉，尺脉尤甚。
大家看一看这个病例，我拿这个病例给大家讲一讲，怎么从无字处来整体察病，有一个整体观。这里讲的整体观，只是局域，不是绝对的整体，绝对的整体，应该做到天地人合参，时间空间合参。咱们今天不讲那么高层面的，只讲人事物层面的整体观。
首先这个患者，她有一个体貌一眼就看到，这是个水肿型的体貌。在群里讨论过程中，好多同学选了苓桂术甘汤、五苓散等等的方子，这个方向是对的。 那么，这里面究竟有哪些个症状，需要从别处推出来呢？我刚才说了，一个是她的体貌，再一个西医的诊疗过程和她的原始症状。这个患者是诊断为肺癌的患者，实际上无论西医怎么诊断，咱们看她的原始症状，只是一个头晕、呕吐而已，西医缺钠等等，这个咱们不做参考。再看一看还有一个症状是什么？是手抖，抖的厉害。实际上，当初如果是首诊咱们来处方，应该是个真武汤的症状。但是为什么到后来，单纯治水饮是不行的呢？ 我们来看一看前面的症状已经都有了：呕吐、浮肿，这些症状指向了水饮，还缺什么症状呢？大家再仔细思考一下，我当初也提示大家再思考。
首先西医给了一个定位：肺癌，这个病位在肺。癌，相当于中医的积和瘕。也就是说这是个西医的肿瘤的病人。患者刻下症就这么多：头晕，时干呕，心下发空，食后减轻，乏力，又怕冷，又怕热，口干，但不想喝水，大便干，小便黄，睡眠尚可，手足是凉的，脉是沉的，尺脉尤甚。
这些症状，如果单从刻下症来看，我们诊断为水饮，和有一点儿阳明经有热，是没有问题的。看到了这些就全面了吗？我想肯定不够全面。为什么这样说呢？我们来看看北京协和医院给开的药物：羟考酮、西黄丸、百令胶囊、昂丹司琼，还差一种药物没打上来，总之是五种药物。（注：乌苯美司胶囊，已在病例中补充）。我们别的都不知道，昂丹司琼、百令胶囊，基层的大夫好多人有可能不知道，但是有一个药，大家不可能不知道，也就是说羟考酮。羟考酮是麻醉药品，一类管制药品。这个药品在这里起什么作用呢？这个是强力的镇痛药，是麻醉药品，可见患者是有疼痛的。我们在病历里并没有写患者有疼痛，如果患者没有疼痛，协和医院也不会给他开羟考酮的。我为什么没有把病历再往下写，我发上来的目的，就是看大家在临床有没有一个真正的整体观。其实当我看到开羟考酮的时候，我就猜到患者有哪个部位疼。于是我就问她，你有没有胸痛背疼啊？她说：“有啊，没吃协和医院这个药的时候背痛，痛的非常受不了，而且无法睡眠，不眠不休的痛！”这样咱们从简单的层面来看，就相对的整体观了。
那么我们来分析如何处方。这个患者我们处方怎么处呢？首先，她有头晕干呕，还有面色浮肿，苓桂术甘汤肯定大家能够选出来。 那么，又怕冷又怕热，怎么解释呢？以前听过我分析病例的人都知道，大家一下就想到了，既怕冷又怕热，那证明患者既有寒又有热。那么究竟是哪的寒，哪儿的热呢？大便干，小便黄，阳明有热。她的后背疼，又怕冷，是哪有寒呢？是太阳有寒，按六经辨证。那么我们能不能选出一张方子来，既能照顾水饮，又能照顾太阳的表寒，又能照顾阳明的里热这样的方子呢？
下面我再进一步给大家阐述一下。既然肿瘤在肺，肺为娇脏，它是喜润恶燥的一个脏器。我们在选药的时候，治疗肺部的肿瘤，尽可能少选一些过于燥烈的，除非你确定它确实是寒湿阻肺型的，否则在这方面用药，应该注意一下。再说了肺为华盖，肺为娇脏。
我们选方吧！如果不会选，我们可以往上凑：苓桂术甘汤有了，太阳表寒，又恶寒又身痛，麻黄汤有了吧；大便干，小便黄，阳明有燥热，可不可以用白虎汤呢？这里边承气是不稳妥的，你看患者的脸色和舌苔，绝不可以用承气的。刚才又谈到肺为娇脏，喜润恶燥，那么加一点润药。加什么呢？我们可以去想一些个润肺的药加进去。如果更贴切一些，我们慢慢往下选，发挥个人的智商，我们可以自己添加。但是这样的效果会好吗？我认为不完美。如果你对古方比较熟悉，我在以前讲过，能用一张方治疗的就不用两张方，能用两张方治疗的就不用三张方。这个患者还有点气虚，有点乏力，有一点脾肺气虚的表现。
我选的方子是麻黄升麻汤。
下面我们来看一看麻黄升麻汤的组成。麻黄升麻汤，有两个。在桂林本《伤寒论》里边，有一个麻黄升麻汤。桂林本《伤寒论》里边是这样描述的：伤寒，本自寒，下医复吐下之，寒格，更逆吐下，麻黄升麻汤主之。食入即吐者，干姜黄芩黄连人参汤主之。
咱们来看看张仲景老人家说的下医，在咱们病案里体现没体现出来？有谁能知道呢？当然有！如果你能够体会我刚才讲的整体观，你看西医让他吃什么？让她吃大量的食盐。后来患者吃不下去，就给她补钠，补钠不是用的食盐吗？又把食盐装到胶囊里让患者吃。盐，在中医里是催吐的。你看看，在《伤寒论》里面描述的：下医复吐下之，寒格，更逆吐下。原本是寒的，又用了一个更寒的药物，导致寒格，麻黄升麻汤主之。
麻黄升麻汤啊，麻黄和升麻结合在一起，是解毒散结的作用，是非常好的。桂林本麻黄升麻汤的组成是这样的：麻黄二两半，升麻一两，知母一两，黄芩一两半，桂枝二两，白术一两，炙甘草一两。
下面我们再回过头来，看看宋本伤寒论是怎么描述麻黄升麻汤这个条文的。宋本《伤寒论》第三百五十七条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。
来看一看宋本《伤寒论》麻黄升麻汤的组成：麻黄二两半，去节。麻黄为什么要去节呢？在日本做过这个研究，如果把麻黄的节去掉了，人们服用麻黄就不会有心悸的表现。在咱们中国我还没发现或者我还没看到谁做过这方面的研究。升麻一两一分，知母十八铢，黄芩十八铢，葳蕤十八铢，这里边葳蕤就是现在的玉竹，芍药六铢，天冬六铢去心，桂枝六铢去皮，谈到桂枝六铢去皮的问题，我在十多年以前用过去皮的桂枝，效果还是不错的，茯苓六铢，炙甘草六铢，石膏六铢，白术六铢，干姜六铢。
我们回过头来看看刚才的分析。我刚才说了，太阳有表寒，有身痛恶寒，没有汗，首选的是麻黄汤。咱们看看这里边麻黄汤有没有，麻黄二两半，桂枝六铢，炙甘草六铢有了，这里边没有杏仁。我们再来看看宋本的组成，苓桂术甘汤都有了，桂枝六铢，茯苓六铢，炙甘草六铢，白术六铢，苓桂术甘汤是全的。阳明有热，白虎汤呢，石膏，知母，炙甘草，有没有？也有了。我又谈到，病位在肺，肺为娇脏，喜润恶燥，这里边用了黄芩清肺火，玉竹，白芍，天冬来补肺阴，这样一张方子，切合不切合病机？患者又有气虚，我又加了生晒参10克。
方子我给大家发上去：麻黄10g，升麻10g，石膏30g，黄芩10g，知母10g，玉竹10g，天冬10g，当归10g，白芍10g，茯苓30g，桂枝10g，白术10g，干姜10g，甘草6g，生晒参10g，7付。
这是当时开的方子，因为我的处方比较小，前面一张都是写的患者的治疗过程、症状，后边一张方子补充了症状，就是没吃羟考酮时疼的厉害。这是我当时开的方子。
目前伤寒大概分这几个门派：一个是以刘渡舟、郝万山、陈明老师为代表的脏腑辨证，用《内经》解伤寒，这是一派。另一派是胡希恕胡老、冯世纶冯老一脉，是以六经辨伤寒，这个张（立山）老师也讲过了，学起来简单，初学者容易上手，效果也不错。还有一派，就是黄煌老师从东瀛日本学来的大冢敬节的体质辨证，这个在临床也非常实用。大家如果有这个精力呢，最好多涉猎几家，尺有所长，寸有所短，大家多学习一些，就知道各有各的优势，可以互补。我个人比较推崇胡老、冯老的六经解伤寒。
这个患者今日回访，服完药效果非常好，去医院做了检查各项指标都恢复正常。遗憾的是，患者的儿子就问我：你能不能包治？我说我不能。患者儿子就说：我一个朋友介绍的，河南一个人能包治，我上河南去治两个月去。对于这个患者我很无奈，可以这么说，肿瘤的患者有十分之一的患者都是首诊，一诊，这个患者我们从舌苔、从面相，从舌相看，用我们的办法治疗，很可能会完全痊愈的。患者家属又问：你有几成把握？我说：一成把握也没有，你可以选择。他说：那我上河南治俩月，回来不行再找你。我就笑了笑，把电话挂掉了。这也是咱们做医者的无奈，咱们不能给患者拍了胸脯的下保证，也不能像有些人那样说可以包治，我临床这么多年，即便是一个感冒，也不敢和患者说包治。
言归正传，咱们还回到条文上来说话。桂林古本《伤寒论》：伤寒，本自寒，下医复吐下之，寒格，更逆吐下，麻黄升麻汤主之。食入即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。我今天讲这一条的意思，就是咱们可以往下推衍一下。食入即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。干姜黄芩黄连人参汤这个方子，临床很好用的。食入即吐，我用的往往是大黄甘草汤。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”胃反，这个病名，取的是非常好的。咱们群里辛大夫是个中医，但学过胃镜，他跟我讲：你见过胃反的病人么？真的是从胃镜里看的，胃反向一收缩，一翻个儿直接就进到贲门里，然后冲到食管里把胃镜都能顶出来。可见咱们的古人没有胃镜，也能看出胃反来。胃反的病人呕吐都是比较剧烈的。
张仲景在这个条文里说：胃反，脉紧而涩，其病难治。说了难治，仲景给没给治法呢？给了，给的是哪一个方剂呢？“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”有的人可能说：没听说过。也有的人可能听说过但是没用过。我用过。但是大半夏汤，说句心里话，好用不好用？肯定好用，但是说句真话，你敢不敢用呢？你肯定不敢用。大半夏汤，仲景用的半夏啊，都是用的生半夏，只是用水洗一下。生半夏从地里刨出来如果不用水洗，它就有一层黏液，特别黏，一容易变质，再者也不好保存。所以半夏要洗完才能用。半夏二升洗完用，人参三两，白蜜一升，这是大半夏汤的组成。
我在我的门诊上用生半夏，我也亲自做过考证，半夏一升按二百毫升，二升按四百毫升，折合下来，生半夏一升重量是130克左右，两升是260克，我们谁敢用？我用的生半夏极量是用到80克，没敢用到过130克，更别说260克了。如果半夏真用到超量的时候，患者的感觉就是食道和胃里像火烧一样的，火烧火燎的感觉。
这种胃反，我个人经验是随吃随吐，属于热；朝食暮吐、暮食朝吐属于寒。随吃随吐，我喜欢用大黄甘草汤，我不喜欢用黄芩黄连干姜人参汤，我觉得这个方没有大黄甘草汤来的快，因为随吃随吐这种病人很痛苦，你直接用大黄甘草这么两味药，很快地，要么用开水一泡，就是熬也很快，大黄四两，甘草二两，也可以按照比例酌情减低剂量，这种食已而吐的病人，吃下去覆杯而愈。就是不明原因胃肠痉挛引起的急性胃痛，你直接用大黄10克，肉桂10克研成粉，迅速用捣药臼子捣成粉，开水泡10多分钟喝下，过十多分钟就会好的，很简单。有时候急性胆囊炎的疼痛也管用。
那么朝食暮吐用什么方子呢？我们再回顾一下原文：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，”前面是，“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，暮食朝吐，朝食暮吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”后边说了，胃反用大半夏汤。大半夏汤剂量不好掌握，那么究竟用什么方子能替代一下呢？咱们再往后看，胃反，就是早晨或上午所进的食物，到了傍晚或夜间随机吐出，或者晚上吃的早晨吐出来，我们再看看《三因极一病论》怎么描述的：“病者，胸腹胀闷，四肢厥冷，恶闻食臭，食入即呕，朝食暮吐，暮食朝吐，是由饮食伤脾，宿谷不化之所为也。”在《金匮要略心典》里有这样的描述：“谷入于胃而运于脾，脾伤则不能磨，脾不磨则谷不化，而朝食者暮当下，暮食者朝当下，若谷不化，则不得下，不得下，必反而上出也。”此症多见于食积。
恰巧，今天北京房山王艳芳医生介绍的一个患者，冯某，20多岁，她就是这样的：朝食暮吐，暮食朝吐，我问她吐出的都是什么东西呢？她说：吐出的都是没消化的食物。这样我们在《金匮》《伤寒》里选方子，往往选不出更好使的方子，我就在后世的方子里选了五积散，五积散原方，给她开上了。今天初诊，一周后才能看出效果。五积散治五般积，二陈平胃痰湿去，三物枳桔行气血，麻芷姜桂温表裡。这个方子就这样开的，我想如果不出意外，效果应该不会很差的。
总而言之，咱们今后在临床上不仅要从问诊上找到症状，写在纸上，再摸摸脉，我们要观患者的体貌特征。如果你有能力的，再结合当时的天时，西医细微的诊查，西医的用药也会给我们提供很多信息的。希望大家在今后临床中，能够多收集信息，来更好的提高我们的技术，更好地为广大患者服务。
我再补充一点，刚才咱们没从方证对应方面来分析，麻黄升麻汤对这个患者是对症的，该患者寸脉沉，尺脉更沉，手足凉，《伤寒论》说：“下部脉不至”，我倒没摸到。“喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”我认为“麻黄升麻汤主之”应该放在“咽喉不利”后面。唾脓血，泄利不止者为难治，放在最后，《伤寒论》条文中多次出现过这种结构。如果方证对应熟悉的话，也能想到这张方子。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】
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