中学生早恋的调查问卷（学生）
性别： 年龄： 年级：
谢谢你能作答，我们会对你的信息绝对保密，希望你信任我们并在接下来的10分钟里对自己诚实！
1你是怎么看待早恋想象的？( )
A.支持，早恋是青春期正常需求 B.反对，早恋会产生很大的负面影响
C.无所谓，早恋可以成为美好回忆，但要三思而后行，不要影响前途
2你认为发展到什么程度算早恋？( )
A.想与某个异性在一起的想法 B.牵手 C.拥抱 D.接吻 E.性行为
3你在18岁以前有过恋爱或类似的经历吗？( )
A.有过 B.只有朦胧的情感体验 C.没有
4有恋爱的感觉后，你有什么变化？( )A.变得很敏感，情绪波动大 B.增加了学习的动力，学会关心别人了 C.魂不守舍 D.没有变化
5你喜欢青春偶像剧吗？它对你有什么影响？
6他（她）的哪些方面吸引了你？( )
A.仪表样貌 B.家庭背景 C.个人修养 D.个性独特 E.学习成绩
7你平常是怎样谈恋爱的？( )
A.经常约会，利用放学、放假时间在一起 B.偶尔约会，一周1~2次
C.没有约会，只是满足于在教室看到对方
8你身边的同学早恋的多吗？( )A.有很多人 B.很少 C.没有 9如有同学早恋,请问你认为是什么原因呢?
A.赶潮流,满足虚荣心 B、好奇(学校生活无聊) C. 叛逆，跟家张老师对着干
D.压力太大，寻求寄托或安慰 E. 真心喜欢他（她） F其它（简答）
10.失恋以后你会选择什么发泄方式？ A.打游戏 B.自虐、暴饮暴食 C.报复 D.刻苦学习 E.大哭一场
11你是单亲家庭吗？A是 B否
12你的父母是否同意早恋? A.是 B.不是 C只要不影响学习就行13你觉得早恋是否会影响学习? A.是 B.不是
14你的成绩A很好 B一般 C很次
15请问你觉得下列哪些可能是早恋对中学生造成的影响 (可以多选)A.无心向学,思想颓废
B.整天沉迷在吃喝玩乐上 C. 浪费学习的大好时光，影响将来发展E.造成无法弥补的损失或伤害 F.整天幻想 G..给感情生活留下阴影H可以令人快乐一点 I可以一起分担和分享喜与忧 J. 催人奋进
K其它（简答）
16你认为早恋有好处吗? A.有(请简答____________) B.没有
感谢你的配合，祝你幸福