・２４８・
ＭｏｄｅｒｎＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｒｃｈ２０１０，Ｖ０１．２２．Ｎｏ．３
气肿和肺水肿等，使ＡＲＤＳ的治疗更为困难。肺复张的高正压通气使胸腔内压力明显增加，导致静脉回流减少，降低右心室前负荷；肺容积明显增加导致肺血管阻力增加，降低右心后负荷；胸腔内压增加使
细胞因子，以及炎症介质的产生和释放等。
肺复张作为保护性通气策略应用于ＡＲＤＳ可改善氧合，减轻肺损伤，应根据不同的患者选择适宜的复张手段，操作过程中应严密监测治疗的反应以及对血流动力学和呼吸功能的影响，及时调整治疗手段。
胸腔内外压力差增加，导致左心后负荷明显降低。综
合的肺复张血流动力学效应是心输出量降低，对于前负荷明显不足和严重心功能衰竭的患者，可出现血压降低，有时会出现心律失常矧。还有研究显示，肺复张可引起脑灌注压降低、气道内细菌移位、加速
（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）
收稿日期：２０１０－０２．１１（责任编辑：孙海ＪＬ）
低血容量性休克复苏指南的理解与执行
刘长文，朱荚
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０８００．２０１０．０３．００４【中图分类号】
Ｒ５４１．６＂４
【文献标志码】Ｃ【文章编号】１６７１．０８００（２０１０）０３．０２４８．０４
低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。随着临床医师重视度和各种监测水平的提高，早期诊断、早期进行液体复苏，低血容量性休克往往能得到较好的复苏效果。低血容量休克是各种休克类型中相对容易逆转的一种，其直接致死的病例并不多，主要死因为组织低灌注、大出血、感染及再灌注损伤等所导致的多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）。提高救治成功率的关键在于尽早去除休克的病因，同时尽快恢复有效循环，维持组织灌注，以改善组织细胞氧供，重建氧的供需平衡及恢复正常的细胞功能。
２００７年中华医学会重症医学分会发表了《低血容量性休克复苏指南（２００７）》，立足于最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。由于缺乏循证学依据，指南中所提及的部分早期诊断和治疗推荐意见，尚缺乏量化标准。由此，部分临床医生对其认识依然比较模糊，对于临床上容易得到的数据也缺乏敏感性，因而，指南的执行效果还有待于提高。
作者单位：作者简介：
浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州３１０００６刘长文（１９５６一），男，主任医师，杭州市医学会危
ｌ早期诊断与监测
１．１压力指标还是容量指标早期诊断对于低血容量休克的复苏十分重要。临床上常应用一些传统的评价指标来间接判断容量状态，如意识状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降【＜９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＩ－Ｉｇ≈０．１３３ｋＰａ）或较基础血压下降＞４０ｍｍＨｇ】或脉压差减少
（＜２０ｍｍｎｇ）、尿勘．ＳｍＬ・ｋｇ－１・ｈ－ｉ心率＞１∞汐晌面、
中心静脉压（ＣＶＰ）＜５ｍｍＨｇ或肺动脉楔压（ＰＡＷＰ）＜８ｍｍＨｇ等。这些指标易得，对于休克的判断有一定的价值，但具有局限性。如血压，休克早期机体发生一系列神经、体液代偿反应，往往使得血压的下降变得不明显或滞后，此时如果根据传统的观念，出现血压下降才意识到休克的发生，那么往往延误了休克的诊断。研究显示，低血压对于中等量和大量失血的敏感性分别为１３％和３３％。２００６年在法国召开的关于休克血流动力学监测和治疗的共识性会议明确，氧输送和氧利用障碍为休克诊断的必备条件Ⅲ。部分临床医生尽管知道这一指标的局限性，在实际工作中却依然缺乏综合判断的警觉性，这是需要重点提出的。此外，ＣＶＰ、ＰＡＷＰ目前依然被较多用于判断容量状态，“５．２法则”、“７—３法则”是补液反应的经典参考，ＣＶＰ、ＰＡＷＰ只能间接反映心
重病学分会主任委员，浙江省医学会危重病医学分会常委，浙江省ＩＣＵ质量控制专家委员会委员，华东地区危重病急救协作委员会常委。
现岱塞田医堂２Ｑ！Ｑ生３目筮至２鲞筵３期
・２４９・
脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回流量是否充足，因此ＣＶＰ、ＰＡＷＰ要与动脉血压结合连续观察，对调节输液量和速度才有意义。这些压力指标的动态变化对于容量判断有一定价值，在开展容量指标监测受限的基层医院，依然有其存在意义。但应该清楚，压力指标往往受心脏顺应性、胸腔内压等多种因素的影响，不能准确反映容量状态。
新近的研究显示，容量指标卜心排血量（ｃｏ）、每搏量（ＳＶ）、胸腔内血容积（ＩＴＢＶ）及每搏输出量变异度（ＳＶＶ）等】比传统的压力指标（血压、ＣＶＰ、ＰＡｗＰ）
人们曾把氧输送＞６００ｍＬ・ｒａｉｎ－１・ｍ－２及氧消耗＞１７０ｍＬ・ｍｉｎ叫・ｍ－２作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者的复苏目标，但是结果显示并未降低患者病死率。迄今为止，尚无明确的推荐意见。
肠道是缺血缺氧时最早受到打击的脏器。ｐＨｉ和胃黏膜ＣＯ：张力能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害。但是，目前这些监测手段尚未在临床普遍开展。２治疗
２．１液体复苏使用晶体液还是胶体液治疗？这一学术界的争论由来已久。晶体液在血管内维持时间短、留存量少，扩容效果没有胶体液好。输入晶体液后仅２５％存留于血管内，但可补充细胞外液（约占体质量的１５％）及组织间液。同位素示踪动物实验表明，当血容量丧失２５％时，细胞外液将减少１８％～２６％，以补偿血容量，这是机体的自我平衡调节生理机能。细胞外液是构成细胞生活的内环境，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。常用的晶体液有平衡液、林格氏液、０．９％氯化钠溶液及５％氨基葡萄糖（ＧＳ）等，平衡液的电解质组成相当于细胞外液，它是抗休克最好的晶体溶液。脑功能不全者不主张常规输注ＧＳ。
更能准确反应患者容量反应性和容量状态叫，对于
指导临床液体复苏有积极意义。研究显示，补液后ＣＯ变化值大于１０％～１５％、ＳＶ变化值大于１０％～２０％，提示补液反应阳性，需要继续液体复苏。左室功能正常的颅脑手术患者，ＳＶＶ≥９．５％预测液体反应的敏感度为７９％，特异度为９３％；在左室功能低下
的心脏术后患者，这种相关性也存在。收缩压变异
度（ＳＰＶ）、脉搏压变异度（ＰＰＶ）也被较多学者认为可以较好的反应容量状态。因而，在条件允许时，推荐应用ＰｉＣＣＯ、Ｓｗａｎ．Ｇａｎｚ等有创血流动力学监测手段，取得更多数据指导临床液体复苏，还能判断心功能【Ｃｏ、全心射血分数（ＧＥＦ）】，了解体循环阻力（ＳＶＲ）和肺部渗出情况（ＥＶＬＷ）等，有助于进一步明确休克类型和指导治疗。但前提是，要具备对各项数据的正确解读能力，否则，可能导致弊大于利，不能使患者受益。
１．２氧代谢休克的本质是细胞缺氧。低灌注、微
高渗盐水具有高张性，可以快速扩充循环容量；
同时具有减轻血管内皮细胞水肿，改善微循环的作用；还可以改善心肌收缩力，理论上在低血容量休克早期液体复苏中发挥重要作用。但迄今为止，尚无大规模临床研究显示其对改善患者生存率上优于０．９％氯化钠溶液。美国国立心肺血液研究所于２００８年终止了一项有关高渗盐水用于严重出血导致休克
循环障碍，导致组织细胞氧代谢障碍，局部无氧代谢
增加，乳酸堆积，这些变化可以发生在临床症状出现（如心率增快、血压下降）之前，而经过治疗干预后的临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因而，监测氧代谢指标【如血乳酸＞２ｍｍｏｌ／Ｌ、碱缺失＜一２ｍｍｏｌ／Ｌ、静脉血氧饱和度（ＳｖＯ：）＜６０％等】有助于早期发现低灌注状态，采取干预措施改善组织细胞代谢，防止细胞、脏器功能进一步受损以及休克向不可逆发展。
休克早期，氧输送（ＤＯ：）已经减少，机体通过增加氧摄取率（ＯⅫ）使组织细胞的氧供暂时维持在正常水平，因此，当氧摄取率升高时就应该警惕休克的发生，及早采取干预措施增加氧输送，防止氧债发生。
的创伤患者液体复苏的临床干预试验，因为研究者观
察到高渗盐水治疗组患者在到达医院或急诊科前病死率显著升高，尽管高渗盐水组及０．９％氯化钠溶液组患者２８ｄ病死率相似。
临床上常用的胶体液有６％羟乙基淀粉、白蛋
白、低分子右旋糖酐及明胶等。临床医生可能更偏
好用６％羟乙基淀粉来早期扩容，合并低蛋白时则用
白蛋白扩容和提高胶体渗透压，但是目前尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显区别。因而，在低
・２５０・
ＭｏｄｅｍＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ。Ｍａｒｃｈ２０１０，Ｖ０１．２２，Ｎｏ．３
血容量性休克的早期液体复苏中，晶体液和胶体液的地位是等同的。
过度输入不含红细胞的胶体和晶体会导致血液稀释（血液重度稀释是指输液造成血红蛋白浓度低于７０ｅＣｃｔＣ，或血细胞比积容低于２０％）、低黏血症、氧输送减少、凝血功能异常，相反过度输血会发生淤滞性缺氧或弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）。临床较多资料证明，单纯输血生存率接近４０％，稀释性输血（平衡液＋血）生存率达８５％。临床一般认为，输血指征为失血量＞３０％和／或红细胞压积低于＜３０％，晶：胶＝４：１。
目前提出“存活阈”的概念即各脏器对缺血耐受存在差别。一般来讲红细胞（ＲＢｃ）下降７５％能生存，血容量下降３０％不能长期存活，故临床上应强调，血容量补充较细胞补充重要，血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏。因此在大量失血的低血容量性休克患者，宜适当输注浓缩红细胞提高氧输送、补充新鲜冰冻血浆补充凝血因子，对血红蛋白＜７０ｇ／Ｌ的失血性休克患者进行输注红细胞，血细胞比积≈３０％是安全的。
对于未控制出血的失血性休克患者的复苏，指南推荐早期采用限制性液体复苏，收缩压维持在
８０～９０ｍｍＨｇ，保证重要脏器的基本灌注并尽快
输注库存血时，每输注３Ｕ红细胞时需配合输注１ｕ
血浆口１。近期的研究推荐，新鲜血浆、红细胞、血小板
输注比例ｌ：１：１是最接近全血各成分１５］ｏＢｏｒｇｍａｎ
等悖１在２００７年发表的曾轰动一时的研究显示，对于需要大量输血（输注ＲＢＣ≥１０
Ｕ／２４
ｈ）的战伤患者，
高血浆／红细胞输注比例（１：１）组病死率显著低于
低比例组。但是，Ｓｃａｌｅａ等ｎ伽认为，早期高比例使用血浆并不能改善创伤患者住院时间、病死率和对大量输血的需求。高比例输注血浆和血小板无疑带来血源供给的巨大压力，失血性休克时凝血因子的丢失以及血液稀释的程度也很难评估，因此，尽管早期补充血浆及其他凝血因子很重要，但理论上最佳的血制品的输注比例仍有待商榷。从长远角度来看，实现对于凝血状态的实时监测，是失血性休克凝血功能异常时补充凝血因子的最佳指导。
２．２血管活性药物早期积极液体复苏常能迅速逆转有效循环血量不足带来的一系列病理生理变化。
但是，对于大量体液丢失的患者，单纯补液无法短期
内补足循环容量，或者容量补足后仍存在低血压的患者，为防止低灌注对重要脏器的损害，可以适当应用血管活性药物维持血压，以保证重要脏器灌注。
３
复苏终点
目前对于复苏终点的选择存在很多争议。临床
止血，出血控制后再进行积极容量复苏。限制性液
体复苏概念，亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏，即在止血前仅给予少量液体复苏以维持机体的基本需要，彻底止血后再给与充分液体复苏。其目的是寻求一个复苏平衡点，此点既可使液体复苏相对恰当的恢复组织器官的灌注，又不至过分扰乱机体的代偿机制和内环境。
对于失血性休克的输血，目前没有明确的指导意见。近年来对于未控制的失血性休克血制品的输注有很多争论。凝血功能异常合并低血容量或酸中毒时可导致死亡。研究显示，创伤相关的凝血功能异常在失血早期就已存在，１／４严重损伤患者在到达急诊室之前就已发生。创伤相关凝血功能异常是多因素综合影响的结果，其机制目前尚未完全阐明。晶体液输注致血液稀释、酸中毒和缺氧对凝血级联反应和血小板功能的不利影响、活化蛋白Ｃ消耗及组织纤溶酶原激活物抑制剂水平升高都参与创伤后凝血功能异常的发生ｊ之前的专家观点认为，在大量
医生往往借助于临床表现、实验室检查结果和一些有创血流动力学参数来综合判断复苏是否达标。理想的复苏终点应该指导恰如其分的复苏，既不会使复苏不足，也不会使复苏过度，而且最好可以预测患者预后。目前，临床上可以监测的有乳酸、碱缺失、氧输
送、氧消耗、氧摄取率、混合静脉血氧饱和度、ｐＨｉ及
胃黏膜ＣＯ：张力等指标，因乳酸和碱缺失在精确性、
敏感性、快速易得性及对不同阶段休克的可重复性方
面均有优势，目前被更多作为复苏的终点指标。
组织低灌注时，运送至细胞的氧明显减少，线粒体缺乏足够的氧合成ＡＴＰ，进而转向无氧酵解获取能量，而无氧酵解产生大量乳酸，导致酸中毒的发生。因而，乳酸水平升高和酸中毒预示着组织灌注不足，即氧债。氧债的偿还往往迟于临床指标的好转，因而复苏的目标不仅仅是恢复血流，更应该是恢复组织氧代谢的供需平衡。乳酸水平下降和酸中毒缓解
班岱塞田医堂ＺＱ！Ｑ玺≥目簋２２鲞箍３期・Ｚ５ｌ
・
是反映复苏成效的良好指标。
很多研究显示，复苏开始时的乳酸升高或碱缺失下降水平与创伤、烧伤、出血性休克继发ＭＯＤＳ、感染甚至死亡密切相关，乳酸清除时间可以预测患者病死率和预后。在复苏后２４ｈ内恢复正常乳酸或碱缺失水平的患者病死率明显降低［１１－１３１０需要指出的是，复苏时大量使用乳酸林格氏液及肝功能不全者可影响乳酸水平，酒精及可卡因过量摄取者碱缺失水平也会受到干扰，因此在临床判断时需考虑这些潜在混杂因素。
传统判断休克已纠正的指标依然有其存在意义，包括如患者微循环状态改善；不需要用升压药；脉压差＞３０ｍｍＨｇ，ＣＶＰ６～１２ｃｍＨ２０（１ｃｍＨ２０≈
０．０９８
ｋＰａ），心跳有力，心率７０～９０次／ｍｉｒａ呼吸平
稳，呼吸频率１２～１８次Ｉｍｉｎ，无缺氧症状；血红蛋白（Ｈｂ）≥１０ｇ／Ｌ，红细胞压积（ＨＣＴ）ｍ３０％：尿量充裕，保持６０
ＩＩｌ】恤，尿色清淡，尿比重正常：动脉血乳
酸含量、碱缺失恢复正常。
（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）
收稿日期：２０１０．０２．２０（责任编辑：孙海儿）
重症医学与现代外科的研究
朱建华
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—０８００．２０１０．０３．００５【中图分类号】
Ｒ４５；Ｒ６
【文献标识码】Ｃ【文章编号】１６７１．０８００（２０１０）０３．０２５１．０２
重症医学是一门跨专业的新型学科，是医学科学技术发展到一定高度的时代产物，代表着现代医学的发展趋势，也是现代医学进步的重要标志之一。其主要研究疾病或损伤导致机体向危重状态发展的机制、特点和规律性，并根据这些机制和规律性对重症患者进行治疗的学科。它主要通过对重症患者进行连续、全面的监测与评估，针对患者发生的危及生命的器官或系统的功能障碍，及早给予相应的脏器功能的支持治疗，以期迅速阻止并扭转危重症病理生理改变的恶性循环，为原发疾病的进一步治疗赢得时间和条件，最终控制原发疾病。重症加强医疗病房（ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，ＩＣＵ）是重症医学的临床基地，是医院中重症患者集中治疗的场所。
随着现代医学的发展和人口的老龄化，以及各种突发事件导致严重创伤病患的增多，各种高难度手术、高龄手术，以及机体伴发疾病多的手术等高危手术在外科手术中的比例越来越高，随之而来的各种严重并发症如脏器功能障碍、严重脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）、
作者单位：作者简介：
宁波市第一医院。浙江宁波３１５０１０
多脏器功能障碍综合征（Ｍｕｌｔｉｐｌｅ
ＯｒｇａｎＤｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ
Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）及多脏器衰竭（ＭｕｌｔｉｐｌｅＯｒｇａｎＦａｉｌｕｒｅ，ＭｏＦ）等的发生率也逐年增高。围手术期，尤其是术后的严密监测、评估与各种脏器功能的有效支持已成为此类手术能否取得成功的关键性因素。随着危重症基础研究的不断进展、临床经验的积累和专业人才梯队的逐渐形成，重症医学已发展成为有自身的理论体系，有明确的医疗任务和专业特点的二级医学专业学科。
ＩＣＵ的雏形可追溯到２０世纪５０年代初，当时由于脊髓灰质炎的流行，造成很多患者因延髓性呼吸麻痹而死亡。１９５２年在丹麦的哥本哈根，脊髓灰质炎患者被集中起来管理，内科医生和麻醉科医生共同努力，通过应用人工呼吸支持治疗后，使病死率
得以显著降低。此后，世界各地相继建立了许多专
门为呼吸衰竭患者提供呼吸支持治疗的呼吸重症监护治疗病房（鼬ＣＵ）。这使医学界看到了希望，也认识到抢救设备与专业技术的重要性。２０世纪６０年代，由于临床的需要，分科愈益细致，危重患者亦不断增加，各种专科ＩＣＵ相继建立，如冠状动脉粥样硬化性心脏病重症监护治疗病房（ＣＣＵ）、心脏外科重
朱建华（１９６２～），男，主任医师，宁波市医学会危
重病学分会主任委员，浙江省医学会危重病学分会常委．浙江省ＩＣＵ
质量控制专家委员会委员．华东地区危重病急救协作委员会常委。
症监护治疗病房（ＣＳＩＣＵ）、神经外科重症监护治疗
低血容量性休克复苏指南的理解与执行
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：
刘长文， 朱英
浙江省杭州市第一人民医院,浙江杭州,310006现代实用医学
MODERN PRACTICAL MEDICINE2010，22(3)0次
本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_nbyx201003004.aspx
授权使用：南京医科大学图书馆(wfnjyk)，授权号：48114005-6e06-4804-80f6-9dbb014aa6fd
下载时间：2010年7月22日