急诊医学发展的原因：急诊医学是临床医学的一部分。现代医学进展快，是医学专科越分越细，因为患者是一个整体，各系统的疾病常发生在一个病体上，急症科医生常具有全科医师的诊治能力。随着人们生活水平的提高，对健康保健不但要求质量高、服务好，更要求快捷。有效的服务。经济社会快速发展，人们生活水平的提高，交通事故、心脑血管疾病以及中毒自杀等事故发生率高。随着社区医疗制度的逐渐完善，一些慢性病、常见病在社区医疗机构能得到有效的诊治，而危重症病必须送到大医院急诊科就诊。对外开放，交流日益增多。自然灾害、生产事故、群体性中毒、传染病等。新技术的实践、临床领域不断拓展、理论和模式日趋成熟、基础和临床研究取得长足进展。
急诊医学的定义：以应对突发疾病、创伤及突发公共卫生事件，迅速评估患者和作出临床决策，挽救患者生命和阻止疾病进展为目的。其实践是以急诊科为基石，涵盖伤病现场、转运途中、医院急诊科和危重病监护室，形成形成评估和救治的生命连。是一门与内外妇儿等临床学科想并列的二级学科，它的形成和发展是现代社会发展和医学科学进步的必然要求和趋势。主要研究外伤和突发医学问题的发生发展规律。研究领域：院前院内急诊、危重病监护、灾害医学应急预案、中毒防治等
急诊三环理论：院前急救、医院急诊、危重病医学这三环在急诊医学整条生命保障链中是紧密联系、环环相扣、不可分割的。三者相互依存，各具特色，他们有机而有完整的组合成了整个急诊医疗服务体系EMSS 。
急诊医学范畴：院前急救组，复苏学组，创伤学组，危重病学组，急性中毒学组，儿科急救学组，灾害医学组，急诊质控学组。 急诊医学与全科医学：
急诊科工作的特点：1生命性：生命急救具有很强的时间性，医护人员应迅速准确地判断病情、基石救治并做到有条不紊。黄金时段：CPR; 记性心肌梗塞；溶栓、PCI ；脑梗死溶栓；脓毒性休克救治；严重创伤急救等强调时效性。2复杂性 3 条件性4 统一协调，专业交叉4法律性
急诊诊治临床思维：先救命，后治病。降阶梯治疗理念。 急诊临床诊断原则：快速评估生命体征；把握功能状态；分析发病机制；动态监测病情变化；紧急度与危重度的判断；快速问诊与体检与紧急检查。
急诊临床诊治的基本内容：识别患者严重程度；生命支持及其他脏器功能支持和保护；急救技术；分诊和疏散；现场抢救；各种协调，患者、家属、同事的沟通。
熟悉和掌握的主要操作技术：气管插管术；CPR 术；CRRT ；呼吸机应用；深静脉穿刺术；漂浮导管技术；紧急内镜技术；心电图、影像学技术；止血、包扎、固定、搬运；
急诊医学临床研究方向：心肺脑复苏；记性器官功能损伤；急性中毒；脓毒症；多发创伤；亚低温治疗、呼吸机、血液净化；生命功能检测技术；急诊内镜；急诊超声影像技术；急诊检验技术；
灾害定义：自然灾害和人为灾害
突发全体伤亡事件救援：处理程序：DISAETER detect 发生事故的原因 incident command 成立指挥中心 scene security and safety 急救现场安全 assess hazards 可能的危害 support 需
要哪些支持triage and treatment 分诊和处理 evacuation 疏散和转运到另一个地方recovery 恢复注意事项
受害者病情评估：IDMED Immediate 红色危及生命的外伤，紧急处理 delay 黄色潜在严重损伤，稳定，可短时等minimal 绿色轻微病变，允许较长时间等待expectant 黑色预期死亡，打开气道无呼吸。Dead 灰色已经死亡
院前急救原则：需救护的地点、事件和人数；早期采取有效的急救措施、统一指挥；救护中要保护急救人员；不应加重病人伤害；急救措施应简单易行；保护现场；发现新情况及时报告有关部门； 突发公共卫生事件的特点：预见性差、来势猛，起因复杂、死亡率高；严重影响人民群众的安全；直接影响社会和谐稳定和经济发展；综合性医院及时组织人力和物力进行有效的医疗急救是应急处理成功的关键之一；形势严峻；
急诊医学新进展：ARDS 诊断标准探讨及液体治疗；感染患者的扩容治疗；糖皮质激素在危重病急救中作用；急性中毒的诊治进展；为重病人镇静镇痛；2010心力衰竭诊治进展；2010CPR 指南；2012严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南；2013中国急性百草枯中毒诊治专家共识；
中毒种类分布：1药物：镇静催眠药，抗精神病类，解热镇痛，地高辛，中药等2 农药：有机磷、百草枯、3 食物毒蕈碱、鱼胆等 4鼠药毒鼠强敌鼠类等 5其他：亚硝酸盐，强酸强碱清洁剂化学物毒品动物蛰伤等
我国无意中毒中镇静类药物中毒成为主要毒物种类，有意中毒以农药中毒为常见
急性有机磷中毒：
临床诊断：1 有机磷农药接触史；2 AOPP临床表现；3胆碱酯酶活力不同程度下降；4 血尿胃液唾液等检测到有机磷及代谢产物；1+2 、3、4 中的任意一项可诊断 3是临床诊断与鉴别特异性指标。
临床表现与胆碱酯酶活力降低程度平行吗？
血浆丁酰胆碱酯酶，感应CHE 受抑制的敏感指标，但不能反映严重程度。红细胞乙酰胆碱酯酶活力能反映NS CHE 抑制程度，恢复期不能反映NS CHE 活力；全血胆碱酯酶活力：下降程度对病情评估有一定的作用，动态监测具有指导意义。
CHE 活力局限性易受下列影响：检测试剂盒，检测条件，样本采集及运输。
1阿托品的应用：最常用的抗胆碱药，早期抢救AOPP 的关键药物。应用策略：原则：个体化、分期应用原则。早期足量、尽早实现阿托品化。初始足量，1-3mg iv 阿托品化维持宁少误多。阿托品化的而判断：脉率>80次每分钟收缩压>80mmhg 两肺啰音消失口干及皮肤干燥阿托品停药：维持低剂量阿托品直至全血胆碱酯酶活性稳定在50-60%以上。或者红细胞胆碱酯酶活性稳定48h 阿托品过量的判断：患者出现烦躁谵妄，发热肠鸣音消失，尿潴留等。停用30-60min ，缓解后用低剂量维持。严重者首选苯二氮卓类对症处理。
2复能剂用药：尽早应用，在CHE 老化前，2h 内给药是黄金时间。停药指正：阿托品停药后12-24h 且患者已经脱机拔管；临床表现明显改善，入肌颤呼吸机麻痹消失；胆碱酯酶活力稳定在50-80%。
3血液净化治疗：对非脂溶性有机磷农药如乐果等效果好，治疗策略：中毒有机磷中毒患者，应在6-12h 内进行，首先HP 血液灌流，合并肾功能不全者应考虑联合HD 血液透析疗程一般单次灌流即可。
中间型综合征表现：多中毒后1-4天出现，多为二甲氧基有机磷引起，常见品种有氧化乐果、敌敌畏、甲胺磷等，主要第3-7对和9-12对颅受累，曲颈、四肢近端肌肉及呼吸机的无力和麻痹。 4 IMS 气管插管指正：潮气量低于5ml/kg或者肺活量低于15ml/kg；窒息样呼吸；FiO2高于60%，氧分压低于60mmhg 。 百草枯中毒
百草枯的毒代动力学特点：成人致死量：20%水溶液5-15ml 或20-40mg/kg 吸收途径：消化道最常见，其次呼吸道和皮肤；口服吸收快：2小时血药浓度达到高峰，与血浆蛋白结合很少，迅速分布全身。分布：以肺、肾，含量最高，肝脏次之。代谢；体内极少降解，组织中蓄积毒物可缓慢入血；排泄：主要以原型经肾脏排出；
表现：肾肺肝衰竭 MODS :肺损伤最突出，低氧和肺损，后进行性呼吸困难，水肿气肿；肾损伤出现最早，少尿无尿等；肝损伤出现黄疸；死于呼吸衰竭 ARDS
急性中毒的综合救治：阻止吸收，促进排泄，药物，并发症防治，生命支持；（可洗胃首选清水洗胃） 1 清洗皮肤毛发催吐
2胃肠道净化洗胃：1-2小时内洗胃改变毒代动力学。首选清水洗胃，洗胃液不少于5L 吸附与导泄：活性炭吸附 20%甘露醇或者硫酸镁导泄。
3药物治疗：糖皮质激素（地塞米松）免疫抑制剂（环磷酰胺）抗氧化剂
4 氧疗 PAO2
5 常规尽早脏器功能的药物保护和治疗。 6控制容量及酸碱水电平衡； 7 营养支持 8 适度监护和检查
9 感染，静脉血栓等并发症的防治。
急诊病人分级：生命垂危病人：刻不容缓立即抢救，心肺复苏。有潜在致命危险患者：5-10分钟内给予病情评估和急救措施暂无生命危险急症者：30分钟内急诊检查及处理普通急诊患者：30分钟至1h 急诊处理非急诊患者：视当时情况适当延时。 降阶梯式思维是指在急诊临床做症状鉴别诊断是，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。 常见急症：晕厥昏迷抽搐呼吸困难发热咯血疼痛呕血黑便 常见危重症：心衰呼吸衰竭休克肾衰脓毒症肝衰中毒脑衰心跳呼吸停止
左心衰呼吸困难特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓，膈肌位置↓）—强迫体位。夜间阵发性呼吸困难
急危重症的快速识别要点生命八征：T P R BP C 神智 A 瞳孔 U 尿量 S 皮肤黏膜
创伤：广义是指机体遭受外界某些物理性(如机械性、高热、电击
等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）、生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蜇等）致伤因素作用后所引起的人体结构与功能的破坏。狭义指机械能量作用于人体所造成的机体结构完整性破坏 多发伤：同一致伤因素引起的机体两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤且至少有一处损伤是危及生命的。
复合伤：指由两种以上不同致伤因素作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位、多脏器
创伤/失血性休克的液体复苏：1、液体选择：晶体液和胶体液？ （1）晶体液首选（1B ）：常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。 （2）胶体液：没有显示其任何益处且价格昂贵
（3）合并严重颅脑损伤避免使用低渗的乳酸林格液，以避免加重脑水肿，建议使用高渗液
（4）心理动力学不稳定且合并躯干损伤建议使用高渗液（2C ）。如3%NaCL 、高渗盐右旋糖酐注射液(HSD7.5%NaCI+6%dextran70)、高渗盐注射液(HS7.5% 、5%或3.5%氯化钠及11.2%乳酸钠等 早期复苏的缺陷：血压恢复、血液过度稀释, 导致凝血功能减退 闭锁的血管重新开放, 血管中已形成的血栓脱落导致再次出血, 继续加大出血量, 形成恶性循环
大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿, 不利于氧的弥散 血液过度稀释, 血色素降低, 不利于氧的携带和运送, 引起各组织器官氧供减少, 扰乱了机体本身的代偿机制和内环境
延迟复苏的优势：限制性复苏减少出血量, 减轻酸中毒, 提高早期成活率----Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。
限制性复苏避免了大量补液引起的凝血因子的稀释，降低了进一步出血的可能----Solomonov 等。
限制性复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复----Knoferl 等。 限制性复苏可使ARDS 、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等并发症的发生率降低---Bickell 等。
损伤控制外科（DCS ）理论治疗策略：1即对严重创伤患者初期实施简化手术以控制出血与污染2转入ICU 复苏治疗，救治“致死性三联征”3待生理状态稳定后，再对损伤的脏器行确定性手术
损伤控制复苏（DCR ）内容；允许性低血压复苏（SBP=90mmHg）；识别和预防低体温；纠正酸中毒；早期立即纠正凝血病；损伤控制外科
创伤性凝血病：是指由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径, 在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱
创伤凝血病的防治：1、积极处理原发损伤，用最简单的方法来快速有效止血是关键
2、注意体温监测和低体温的防治：保温毯或持续的动静脉复温 3、合理选择液体进行允许性低血压复苏
4、纠正酸中毒：纠正酸中毒主要靠维持组织的灌注, 慎重使用碳酸氢钠
5、早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物
6、基因重组活化F Ⅶ是一个很有前景的促进凝血酶生成的强效药物
7、适当补充钙剂：钙是很多凝血因子的辅助因子，建议血钙维持在0. 9 mmol/L
8、警惕后期的血液高凝状态和血栓形成, 预防脓毒症的发生
创伤大出血全身止血药物的使用：1、创伤大出血常用止血药物无效或疗效不确切
2、氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，应该尽早使用，外伤后3小时，1g 静脉10min 以上，之后1g 静脉滴注8h 以上（1A ）, 有研究提示在转运途中就使用（2C ）
3、对于创伤出血患者，应输注纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀、血浆等，但均需掌握其适应症
4、ｒＦⅦａ是一个有价值的药物，但仍需积累更多经验 5、老年患者不断增加，需要关注其在治疗前是否使用过抗血小板药物和（或）抗凝药。
超声评估在严重创伤患者中具有优势：易于反复进行无射线无创适用广泛准确快速简单
心跳骤停的原因： 6个H ：低血容量、低氧血症、酸中毒、低血糖、高（低）血钾；5个T ：中毒、张力性气胸、心包填塞、冠脉栓塞（肺栓塞）、创伤；
. 基本生命支持BLS 初级ABCD ：A=开放气道（仰头抬颏法，托颌法）；B=人工呼吸；C=胸外按压；D=电除颤
MODS 急诊处理：①控制原发病；②器官功能支持；③易受损器官保护；④代谢支持和调理；⑤合理使用抗生素；⑥免疫调理治疗；⑦连续性肾脏替代治疗；⑧中医药治疗 成人胃管插入的深度一般为：45～55cm 百草枯中毒的主要致死原因为进行性肺纤维化。
心肺复苏（CPR ）是抢救生命的最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。
利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。目的：①纠正低氧血症，缓解组织缺氧；②纠正呼吸性酸中毒；③降低颅内压，改善脑循环；④可保证镇静剂使用安全，减少全身及心肌耗氧。适应证：①任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气。②中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒。③炎症肺部疾病，如COPD 、ARDS 、重症哮喘等。④严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复。 常用特效解毒剂
中毒类型特效解毒剂阿片类麻醉性镇痛剂 纳洛酮
有机磷中毒解磷定（解除N 样症状）阿托品（解除M 样症状） 亚硝酸钠亚甲蓝（美蓝）抗凝血类杀鼠剂维生素K1 苯二氮卓类（安定）中毒
氟马西尼氰化物中毒亚硝酸钠；硫代硫酸钠 甲醇中毒乙醇一氧化氮中毒 氧、高压氧
PS ：异烟肼—维生素B6
多发伤现场急救后的治疗原则：一个中心：抗休克，改善微循环灌注，纠正组织缺氧；两个重点：原发伤早期处理，合理充分氧供；三个环节：各脏器功能监测、支持；营养支持；预防感染。
具体的治疗处理原则：生命支持：a 呼吸道管理：保持气道畅通，气管切开，气管插管；b 心肺复苏；c 抗休克治疗。急救：补液、控制出血，降低颅压。进一步处理：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、四肢骨盆、脊柱伤的处理。多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗：用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤，减轻伤员的负担，降低手术风险，挽救伤员生命。救命第一，保存器官；肢体第二；维护功能第三。营养支持。预防感染。多发伤按照“CRASH PLAN ”顺序检查，以免漏诊。C=cardiac心脏、R=respiration呼吸、A=abdomen腹部、S=spine脊柱、H=head头部、 P=pelvic骨盆、L=limb四肢、A=arteries动脉、N=nerves神经