慢性病管理工作职责
负责组织实施社区高血压、糖尿、冠心病、肿瘤病等慢性病患者的筛查、
登记、治疗、随访管理和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。
（一） 掌握社区高血压、糖尿病等慢性病及其危险因素分布的基本情况，根
据区（市）计划安排，制定和落实社区慢性病社区防治的实施计划。
（二） 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病等慢性
病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握慢性病防治知识，转变
对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。
（三） 发现、登记社区高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病患者健康
档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为
患者开具健康处方。
（四） 督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等
非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗。
（五） 早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，并及时转
到上级医院进行救治。
（六） 对社区高血压、糖尿病等慢性病防治工作进行质量控制和效果评价，
（七） 开展死因监测及其他慢性病社区防治工作。