中国超声医学杂志w $$b 年第v |卷第v $期
v |v $w $$b ${x {$
彩色多普勒超声在诊断单侧下肢水肿原因中的价值
谢汉波
摘
要
平祖衡
万蓉
周畅
目的! 分析和探讨单侧下肢水肿的彩色多普勒声像图的诊断价值" 方法! 应用彩色多普勒超声检
查对#结果! 下肢静脉血栓形成及下肢静脉瓣关闭功能不全是$例单侧下肢水肿患者的声像图特征进行总结分析" 造成单侧下肢水肿的主要原因%静脉外肿块的压迫和静脉癌栓是造成单侧下肢水肿的次要原因" 结论! 彩色多普勒对于诊断与鉴别单侧下肢水肿具有重要的临床价值"
关键词
彩色多普勒超声单侧下肢水肿
&’() *+, ’-’. /(012+34+0+5&+6602547(*) 2, ’*8*’0(-25(09:2; (+3-25; ’-?
%H %MD %B @A B C D E F G A E IJ K L B E I EN G E I O D P
S %X %Q B R O T P O U D V G K E W A U V O Y P A E A Z D P [BW A Z D P Y G P P B I B G \]D E ^A D T E A _B U V A O ‘
%a A #b $$b Y Y B E O U D P C G V R A O D P G \a A Z L D E IY A O ‘Z L D E I #L A E D
! l c d e f g c 4f h i j 2. -’k 2G D E D P ‘V B D E WG F V B U _B G EO L B W A D I E G V A O A Z _D P K B G \Z G P G U Q G R R P B U K P O U D V G E G I U D R L ‘S ! l $Z A E O L BB W B m DG \K E A P D O B U D P P G n B UB ^O U B m A O ‘o2-7+:, L BK P O U D V G E A Z\B D O K U B VG \#D V B Vn A O LK E A P D O B U D P P G n B U p g ! q B B ^O U B m A O ‘nB U B D E D P ‘V B W 2, 10-, E K V O L U G m F K V \G U m D O A G ED E WW B B R_B E G K V A E Z G m R B O D E Z B n B U B G E B G \O L B m G V O %D A m R G U O D E O U B D V G E V G \K E A P D O B U D P B W B m D G \P G n B U B ^O U B m A O ‘E WO L B _B A E V n L A Z Ln B U B Z G m R U B V V B WF ‘OL B G K O B U m D V V p ! G U O K m G U O L U G m F K V \G U m D O A G En D V O L B V B Z G E W D U ‘Z D K V B 4+*. 01, ’+*, Y G P G U Q G R R P B U \P G n A m D I A E IA V G \Z G E V A W B U D F P B p Z P A E A Z D P _D P K B A EO L B W A D I E G V A V D E WW A \\B U B E O A D P W A D I E G V A V G \B W B m D G \K E A P D O B U D P P G n B U B ^O U B m A O ‘
r 9sth g &e Y G P G U Q G R R P B U \P G n A m D I A E I T E A P D O B U D P B W B m D G \P G n B U B ^O U B m A O ‘
单侧下肢水肿是临床常见的一种症状%及时明确诊断%对于正确的选择合理治疗方案%争取治疗时间%减少下肢静脉血栓的并发症有重要价值" 由于引起单侧下肢浮肿的原因较多%其临床诊断常感困难%彩色多普勒超声可以迅速的查明其原因" 目前u 国内有关应用超声诊断本病的报告较少%本文现将#$例单侧下肢水肿的彩色多普勒表现报告如下%旨在提高对于单侧下肢水肿病因的认识和诊断水平"
资料与方法
v S 研究对象全部患者系我院w $$v 年x 月y w $$b 年v 月间住院患者%由超声诊断并经手术证实u 有完整资料的患者#$例%男w #例u 女v z 例%年龄{yx $岁%平均年龄#|岁" 病程最长的{年%最短的w
x 例%右侧下肢水肿w w 例%" 主诉为左侧下肢水肿v W
下肢疼痛v b 例" w S 仪器和方法采用}l " $$型彩色多~CQ ! b 普勒超声诊断仪%探头频率为" yv w [C#%患者取仰
作者单位!##b $$b 湖北省宜昌市%三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院彩超室
卧位及站立位" 所有的患者进行双下肢动u 静脉探查%从股动脉开始%逐渐向下探查%直至足背动脉%同时对伴行的静脉进行扫查%若下肢未发现病灶%应进行盆腔扫查%排除盆腔肿瘤和静脉癌栓的可能" 若股总静脉有血栓%应该对髂总静脉进行探查%必要时应向上探查至下腔静脉" 对于下肢软组织肿瘤%应注意肿瘤的形态u 内部回声u 内部彩流的分布状态%以及肿块是否对血管有压迫和血管内有无血栓形成"
结
果
v {例单侧下肢静脉血栓形成中%有#例累及髂总
静脉及下腔静脉%可见上述静脉明显增宽%其内可见低回声或中等强回声光团%" 例在腘静脉以下水平有血栓形成"v w 例静脉瓣膜关闭功能不全中%以腘静脉以下水平的静脉扩张为主%尤其是胫后静脉及大u 小子宫颈癌u 子宫内膜癌盆腔转移u 肾癌u 下颌癌骨转移有关"
本组有左侧腹股沟三角处假性动脉瘤u 下腔静脉血管内皮瘤及左大腿根部神经性纤维瘤和右侧腹股沟肿瘤各v 例%另有血管瘤破裂和右大腿内侧有一较大
隐静脉扩张较明显" " 例下肢静脉癌栓形成与膀胱癌u
万方数据
I J >>I 中国超声医学杂志0**2年第" 1卷第" *期
" 1" *0**2的脓肿压迫股浅静脉! 造成右下肢水肿各" 例#" 例右下肢大腿肌肉撕裂伤! 肿胀部位压迫静脉造成右下肢水肿#
讨
论
期病情隐匿! 不易引起注意! 当血栓向近侧扩展累及到髂股静脉时! 症状才会明显! 这种与实际病情不一致的下肢深静脉血栓形成! 其治疗难度比较大#腘静脉及小腿静脉血栓可致深静脉瓣及踝交通支破坏! 临床上出现小腿肿胀$皮炎及溃疡形成#孤立性小腿深静脉血栓多发生在比目鱼肌静脉或胫后静脉! 胫前静脉一般不受累! 因此$对于合并有同侧下肢深静脉有返流的患者! 应该注意观察小腿深部静脉有无异常#本
临床上单侧下肢水肿并不少见! 其病因较为复杂! 临床诊断较为困难#彩色多普勒超声诊断仪常常可以提供与单侧下肢水肿有关的声像图诊断! 为临床制定合理的治疗方案$争取治疗时间提供诊断依据#
" %下肢静脉疾病是单侧下肢水肿的常见原因&
组; 例小腿肿胀就是通过超声提示才明确诊断的#
据文献报道! 下肢静脉溶栓治疗的最佳时间是
视. " /#下肢深静脉血栓的发生是由于基因缺陷引起血
液成分$血流动力学和血管壁三者之间的协调发生紊
乱或发生病理改变! 血液呈高凝状态所致. 0/
#以往对
+, -的诊断主要依靠下肢肿胀等临床表现和体格检
查确定!
现在采用彩色多普勒超声检查可以明确诊断#国内$外文献报道彩超诊断+, -的敏感性1
23! 特异性" **3! 准确性1*3以上. 2/
#
中央型下肢深静脉血栓即髂股静脉血栓是最为多见的一种类型! 是髂总静脉$
髂内和髂外静脉以及股总静脉血栓形成的总称’图" (#由于髂股静脉为下肢静脉回流唯一的主干通路
!
456&髂总动脉745, &髂总静脉
图8下肢深静脉血栓形成
一旦该静脉血栓形成! 整个下肢静脉回流受阻! 必然引起严重的下肢肿胀和其他症状! 过去以9:线静脉造影为明确诊断的方法! 因其损伤性大! 临床不能广泛应用#近年来随着彩色多普勒超声显像技术的不断完善! 血管疾病的超声检查已经很普及了! 有报道+, -超声的检出率和9:线造影完全吻合的准确率达" **3#周围型下肢深静脉血栓多发生在腘及胫后和腓万方数据
静脉! 通常与下肢静脉曲张或静脉损伤有关#由于早
=>? 以内! 超过>? 以后! 由于血栓机化形成! 溶栓
治疗效果并不十分满意#据我们观察静脉血栓形成" ;
@以后!
在大静脉周围常常出现新生的侧枝循环! 通过溶栓治疗! 使血栓与血管壁之间血流可以再通! 从而使下肢水肿减轻#对于病程较长的患者! 应该沿着髂总静脉向上探查到下腔静脉! 一旦下腔静脉出现血栓!
右侧下肢水肿常常比较重! 换而言之! 对于下肢水肿比较重的患者应该常规的探测下腔静脉! 以免出现漏诊#血栓形成超过2@以上! 血栓多已机化! 应采用手
术取栓治疗#
’0(下肢深静脉瓣膜关闭功能不全常伴有下肢肿胀&下肢静脉瓣膜关闭功能不全常伴有静脉曲张! 致使活动后静脉压’6, A
(增高! 静脉高压可逆向传递到微静脉! 微循环中静脉压增高! 可影响微循环的代谢! 阻碍组织液的回吸收! 造成代谢产物堆积! 继而引起肢体水肿$皮肤营养改变和静脉性溃疡#本组有
1例患者可见浅静脉曲张! 站立时加重! 呈B
蚯蚓状C 或B 包块状C ! 部分血管腔内可见B 云雾状C 回声#彩色多普勒超声检查是诊断静脉瓣膜关闭功能不全的敏感$准确的方法#超声诊断的准确率为>>3! 敏感性
为1*3! 特异性为1*3. ) /
#’2(髂静脉受压综合症&有关原发性髂静脉受压综合症’4D E F G H H
综合症(的报道较少! 该病是" 1
提出的一种临床表现! 由位于右髂动脉和第五腰椎间的左髂静脉的压迫所致的非血栓形成性髂静
脉梗阻! 常表现单侧下肢水肿#对于下肢静脉曲张的患者应注意对左髂总静脉的观察! 以排除4D E F G H H
综合症存在的可能#本病发生在左侧! 受压处呈杂色血流信号或无血流信号! 远端髂内$外静脉以及股静脉呈程度不同的扩张#当血流受阻的时间较久! 或受阻较重! 管腔内甚至可探及实质性血栓回声#
’) (下肢静脉内癌栓形成&本组有; 例静脉内癌栓形成和" 例下腔静脉内皮肉瘤所致的单侧下肢水肿#因此! 原发性肿瘤的患者若有单侧下肢水肿时! 就
中国超声医学杂志&881年第#7卷第#8期
#7#8&881Q S R 7Q
应该仔细观察静脉内有无癌栓形成! 尤其是单侧下肢应该认真地探测髂总静脉和下腔静脉! 本水肿显著时"
组#例下腔静脉内皮肉瘤呈低回声非均匀的管铸状的
填充于整个下腔静脉内" 其内可见彩条显示" 频光团$
谱呈低速低阻谱%图&’
!
() *+下腔静脉, -*(. +左髂总动脉
图/下腔静脉内皮肉瘤
&0静脉外机械性压迫是造成单侧下肢水肿的次要原因之一+任何原因形成的肿块" 只要压迫髂总静脉" 均可造成单侧下肢水肿! 此种情况称为继发性髂静脉受压综合症" 多因原发或转移性肿瘤或邻近组织的炎症纤维粘连和压迫导致髂静脉腔不同程度的狭窄和闭塞" 引起髂静脉回流障碍的一系列临床症状! 因此" 当癌症患者伴有单侧下肢水肿时" 应该注意对下腔静脉及髂静脉的探测! 本组#例子宫颈癌转移至盆腔的患者" 由于肿瘤压迫髂静脉及输尿管%图1’" 造成右下肢水肿及右肾积水! 因此" 对于单侧下肢水肿较为严重时" 如果未发现静脉血栓形成" 应该想到盆腔肿瘤压迫髂静脉的可能" 应立即探查盆腔脏器和同侧的肾及输尿管" 如有同侧肾积水和输尿管扩张" 盆腔存在占位性肿块的可能就很大" 应该仔细探测盆腔内有无肿瘤!
本组还观察到+下肢外周静脉受血管外的肿块压迫" 亦可造成单侧下肢水肿! #例下肢血管瘤破裂形成的血肿和下肢脓肿压迫静脉造成单侧下肢水肿!#例右下肢大腿肌肉撕裂伤" 巨大的肿块压迫静脉致使右下肢水肿! #例行动脉导管术后" 在股动脉壁上出现2
33的破裂口"
该处可探及五彩血流信号射入假腔内" 且可获得双期双向型的频谱%图4’! 因假性动脉瘤压
迫股静脉" 左下肢出现肿胀" 后经手术治疗临床症状明显改善!
10彩色多普勒探查的局限性万方数据
+大多数单侧下肢水肿的彩色多普勒探查均可获得阳性结果" 但是"
由于
图5
继发性髂静脉受压综合症
图6左股三角假性动脉瘤压迫股静脉
声学原理的局限性" 仍有少部分的水肿原因无法通过彩超明确诊断! 例如血管的位置太深" 或超声仪器的灵敏度较差" 穿透力不够" 造成假阴性而漏诊, 当声束探测的方向与血流呈789
时" 则无血流信号显示" 易造成假阳性! 由于探头只能沿着血管走向逐段进行扫查" 不能一次显示下肢静脉血管的全貌" 对静脉瓣的数目及位置的判断也不如:; 线血管造影准确" 因此可能出现漏诊现象! 在诊断小腿深部静脉血栓时" 由于该静脉走行在比目鱼肌和腓肠肌丛中" 位置较深" 静脉细小" 流速较低" 超声检查易造成假阴性! 故对小腿深部静脉血栓" 临床体征和超声检查不相符时" 可行静脉造影检查! 对于淋巴回流障碍所致的水肿或黏液性水肿彩超不能提供有价值的声像图表现! 下肢丹毒感染" 要根据临床资料才能作出诊断! 彩超仅见皮下浅静脉扩张" 血管内无血栓显示" 只能作出排除性诊断!
参考文献
#唐杰"
董宝玮主编0腹部和外周血管彩色多普勒诊断学0北京+人民卫生出版社" #
&=>? @A B C. (0D E F B C >G @H I J @K J BL M @M N >L +OG J B >I J @CH B P B M N >LM G>J N P N >@J
c 4-X c
+, --. +//. 0123, 4/-5, 4. 6! " #$%&$’() #*$’%
中国超声医学杂志6X X /年第, -卷第, X 期
, -, X 6X X /#*J J ’D $’*J &*H B ’*8H " #! E K &*%E ’#D D ’D D ; ’*%8:B ’*8C D A --6+, 1. 36S . &*D C ::&$&’*$K R ; (=C " H ,
A +, --/+40123S 44" ’! 8" %’JB #" &#*%R **W#D $=C " H
06X X /5X S 566修回+, . 1天刊出2
/7++A 3" 8*#*((98" :; #*#?@+’%#>9’’!B ’*8C D%E " 8; F 8D &D
A +, -L 4+, 163, -, 5G =#D D ’D D ; ’*%C D &*HB ’&*$8; ! " ’D D &8*I #J &8>8H K , -.
. M#A D C J #N M +O &D %’" I ) P " 8D ! ’$%&B ’$8; ! #" &D 8*8:J C ! >’QD $#**&*H
S =+535%’&*F ’" (T (#$8$U D MR A M#K V E " C *’" D K *J " 8; ’#!" ’B &8C D >KC *
超声诊断双胎之一露脑畸形, 例
刘志娟
黑冬梅
牛振英
孕妇6-岁+孕, . 周+二胎3既往体健无遗传病史Y 常规超声检查+超声显示3宫内双胎妊娠+双胎共一胎盘+宫腔内未见羊膜隔回声0图, 2Z
羊水在正
3胎儿胸部+I 3胎盘+R M_3羊水? V M 3胎儿上肢+P )
图‘胎头露脑畸形呈]米老鼠^征声像图
讨论3目前认为胎儿露脑畸形是无脑畸形的早期
左2右23胎头无颅骨显示+? 3胎儿正常头颅? @0@0
阶段+但因孕妇就诊时间等原因+典型露脑畸形的声像图表现并不多见Z 本病在早孕期间可有特殊的声像图表现+即, X a, . 周时+未显示正常头颅+而显示双
侧大脑半球分开+无侧脑室显示+无脉络膜回声Y 冠
图[双胎头声像图
常范围3一胎儿略大+颅骨光环完整+双顶径/A . $; +脑组织发育未见异常+脊柱连续好+股骨长, 胸A 1$; +膜部及四肢未见异常+胎心率, 分Y 另一胎儿略11次\
小+胎头部未见颅骨光环+脑组织样回声裸露在羊水中+欠规则+左右大脑半球分开+左半球稍大+右半米老鼠^征0图6球略小+冠状切面声像图似]2Z 胎
动异常活跃+脑组织随胎动在羊水中飘动+且在胎动时其手臂常碰触裸露的脑组织Y 该胎儿股骨长仅为, A , $; +脊柱连续完整+胸腹部及四肢未见异常+胎心率, 分Y 超声诊断3宫内双胎妊娠+一胎0大/-次\者2发育正常Z 一胎0小者2先天性神经管发育异常露脑畸形20Y 因双胎+孕妇及其家属有意保留正常胎儿+未能及时终止妊娠+孕至6X 周时才决定终止妊娠+引产娩出两女婴+较大胎儿发育正常+较小胎儿为无脑畸形0大部分脑组织已脱落2
Y
作者单位3X S X L X X 河北省+正定县解放军第. 14医院特诊科
状切面上分开的大脑半球声像图呈典型的]米老鼠^
征+越是早期大脑半球显示越规则b 越对称Y 由于胎儿颅盖骨缺失致脑组织裸露+表面仅覆盖软脑膜+并长期浸泡在羊水中+化学及机械因素0胎动b 胎手反复碰触b 搔扒脑部2致使脑膜及脑组织破碎+在多数情况下声像图见到的是一堆不规则的脑组织回声+久而久之脑组织越来越少+最后只剩下面部和颅底+发展成临床常见的无脑儿Y 羊水受脑组织]污染^出现密集点状细颗粒回声Y 露脑畸形超声诊断并不困难+如但需与巨大脑膨出b 羊孕妇能及时就诊均能正确诊断Z
膜束带综合征相鉴别+巨大脑膨出也可显示为大量脑而羊膜束带综合征除脑组织暴露外还应有面裂和肢体异常Y
06X X /5X 156/收稿+,, . 天刊出2
组织浸泡在羊水中+但仔细观察总可显示部分颅盖骨Z