抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制
一、将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，并与各临床科室绩效考核相结合。
二、抗菌药物管理工作组要定期对抗菌药物应用情况进行检查(每月≥1次) ，药剂科每季度对门诊和住院部抗菌药物使用情况进行1次分析，并在《处方及临床用药通报》上向全院进行通报。
三、药剂科每半年要进行一次抗菌药物应用专题分析，形式为会议或者通报。内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及医院细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
四、药剂科应完善各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些用量异常、价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用。
五、根据“卫生部全国细菌耐药监测报告”的监测结果，医院感染管理科结合医院实际情况，采取以下干预措施：
1．对细菌耐药率超过30％的抗菌药物，将预警信息及时通报有关科室医务人员。
2．对细菌耐药率超过40％的抗菌药物，慎重经验用药。
3．对细菌耐药率超过50％的抗菌药物，参照药敏试验结果用药。
4．对细菌耐药率超过75％的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。
六、有下列情况之一者，视为不合理使用抗菌药物：
1．无用药指征；
2．越线用药或药敏试验有低线药物敏感而不及时修改；
3．不按常规疗程、剂量、给药途径、时间间隔给药的；
4．病人转科时频繁换用抗菌药物或者病程记录中对换用抗菌药物的理由不当；
5．不进行药物不良反应观察或发生药物不良反应后不及时处理；
6．不按规定上报药物不良反应；
7．其它不符合“天门市第一人民医院抗菌药物分级管理细则”行为；
8．其它不符合“天门市第一人民医院抗菌药物临床应用原则" 行为。
七、抗菌药物使用管理质控重点
下列病例治疗性应用抗菌药物，需行病原菌检测加药敏试验：
1．败血症、菌血症。
2．成人发热3天及以上，儿童发热5天及以上，原因不明，需做血或骨髓培 养。
3．有咳痰(黄绿痰、脓痰) 等呼吸系统临床表现需行痰培养；上呼吸道 感染行咽试纸培养。
4．怀疑细菌性心内膜炎需血培养。
5．肝硬化腹水出现腹膜炎体征应行腹水培养。
6．泌尿系感染需尿培养。
7．生殖系统化脓性感染。
8．气管切开48h 后，每周一次培养。
9．留置导尿管48h 及以上病例。
10．各种引流管留置48h 及以上病例(胃管、空肠造瘘管、肛管、气胸闭式引 流管除外) 。
11．腹膜炎、胸膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎、各部位脓肿等经手术或穿刺可以取。
12．各类非甲级愈合伤口，烧伤(烫伤、电击伤) 创面。
13．预防性应用抗菌药物超过48小时病例按治疗性应用对待。
八、发现上述第六条、第七条相关违规行为，按以下处理：
1．科室：违规每例次扣l 分，累计在科主任绩效考核“基本指标”中“抗生 素规范使用”项扣除，扣完为止。
2．当事人：运行病历每例次扣50分，归档病历按乙级病例计扣21分，取消 病历评奖资格，另扣50分。