早期脑梗死的CT影像征象分析与临床表现及诊断意义

　　【摘要】 目的 探讨CT在早期脑梗死诊断中的价值及其临床意义。方法 对收治的24例早期脑梗死(发病后12小时内)患者的CT表现进行回顾性分析。结果 24例早期脑梗死患者中，第一次CT平扫检查有异常征象16例(阳性率66.7%)，未见异常8例(33.3%)。异常CT改变有以下几种：致密动脉征14例(58.3%)；豆状核轮廓模糊6例(25%)；岛带消失征10例(41.7%)，其中灰白质界限不清者12例(50%)；24例患者中CT影像学表现有2种或及以上早期脑梗死征象者共14（58.3%）例。结论 对早期脑梗死患者，特别是早期大面积脑梗死，应通过早期CT影像学的改变并结合其临床表现，及早提出治疗计划。　　【关键词】 早期脑梗死；体层摄影术；X线计算机；致密动脉征；诊断　　脑梗死是指局部脑组织因血液循环障碍而发生的缺血、缺氧进一步发生的软化坏死，其主要原因是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病，症状的性质因病变累及的血管不同而异。由于CT和MRI的普及应用，有人统计其发病率相当高，脑梗死是脑血管病中最常见者，约占50%-60%［1］，病死率平均10%-15%，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加［2］。脑梗死早期往往缺乏明显的CT表现，通常在发病6天后才能显示脑梗死的典型CT表现，而延误溶栓治疗最有效治疗时机［3］。因此，脑梗死的早期诊断对于制定治疗计划至关重要。1 资料与方法　　1.1 一般资料 本组24例患者为揭阳市红十字会慈云医院自2009年2月-2011年10月收治脑梗死患者，其发病到住院检查时间均都＜24h，其中女性10例，男性14例；年龄49-76岁，平均年龄65.4岁；基础疾病中高血压者23例，冠心病者9例，高脂血症者21例。本组患者发病急速，6例有短暂性脑缺血发作，如头晕、眩晕、一侧肢体无力等症状，其余均有脑梗死导致的不同程度的意识障碍、语言与精神改变、完全性偏瘫、同侧偏盲等症状。　　1.2 检查方法 所有患者于首次就诊立即行头部常规CT平扫，首次检查时间平均为3.0h，第2次复诊时间间隔平均为26.2h，第2次CT检查时均出现大片低密度梗死病灶。采用（日本岛TSCT 7000TX/TE扫描仪），患者取仰卧位以听眦线为基准线，层厚层间隔设置为10.0mm，怀疑梗死区行层厚层间隔5.0mm薄层扫描，120kV，210mAs，FOV240mm，矩阵512×512。　　1.3 临床症状 早期常有短暂性脑缺血发作，如头晕、眩晕、一侧肢体无力、恶心呕吐等，起病缓慢，常在睡眠或安静时发生；而血栓形成者，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发展至高峰，迅速出现不同程度的意识障碍，语言与精神改变及一侧肢体运动、感觉障碍等症状。本研究中出现意识障碍20例，左侧运动及感觉障碍11人，右侧9人，语言改变10人，同侧偏盲6例及肌力下降7例。2 结 果　　本组24例8早期脑梗死患者，12小时内均行头颅CT平扫，有异常征象16例(66.7%)，检查结果阴性例(33.3%)，其中14例患者首次CT扫描均发现一侧大脑中动脉高密度征(图A)；豆状核轮廓模糊密度稍低6例(25%)；岛带消失征10例(41.7%)，其中脑沟变窄或消失，灰白质界限不清者12例(50%)；24例患者中CT影像学表现有2种或及以上早期脑梗死征象者共14（58.3%）例。（见图C、D）。24h后CT复查均见同侧脑实质大片状低密度梗死灶(图B、图E)，同侧侧脑室不同程度受压变形及中线结构向对侧偏移。3 讨 论　　缺血性脑梗死是严重危害人类健康的常见病、多发病。目前国际上关于溶栓治疗的安全时间窗尚无定论，动物实验提示认为急性脑梗死治疗时间窗为3-6小时［4］，但根据3-6小时内及6小时之外的介入溶栓研究也都有良好的效果［5，6］，可见不同时间窗的说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差异，在急性脑梗死发生的病理生理阶段做出超早期诊断并确定缺血半暗带，并针对个体有效地再灌注时间窗内积极溶栓治疗，以挽救缺血半暗带组织内受损害的神经功能，提高脑梗死患者的预后改善。所以对急性脑梗死初期诊断及时的治疗都是非常必要的。虽然MRI，包括MR弥散加权及灌注加权成像，特别是DWI序列在［7］检查在急性脑梗死的早期诊断中起着越来越重要的作用，但由于MRI技术价格昂贵，检查时间相对较长，对设备要求较高。而CT检查快捷、无创伤性，价格相对较低对于还不具备这样的设备与检查技术大部分基层医院更为应用普遍。因此CT检查是当前诊断脑梗死的首选影像学检查手段。　　目前缺血缺氧性脑血管病的主要死亡原因是大面积脑梗死，CT早期平扫可发现直接或间接的脑缺血及脑梗死CT征象，早期脑梗死可表现以下CT征象：①致密动脉征是大脑动脉主干闭塞影像学征象，是大脑动脉供血区大范围脑梗死的超早期表现，患者发病后6小时内会出现一侧大脑动脉一段密度增高（图A）。文献报道为血栓所致［8］，其密度(77-89Hu)介于正常血管（35-60Hu）与钙化斑（114-321Hu）之间，这种征象叫“称“致密动脉征”。本组14例患者出现大脑中动脉高密度征，发生率为58.3%。当我们见到致密动脉征时，要注意并不总代表血管阻塞，在血细胞比容增高，血液的CT值增加与血管壁钙化会出现假阳性，通常会出现双侧对称性的致密血管征（图F），而血栓或栓塞引起大脑中动脉高密度征一般单侧，伴随临床症状及体征，所以单侧致密血管征比双侧更可靠。大脑中动脉发出豆纹动脉的近端，因为整个大脑中动脉供血区域全部受累此为该动脉闭塞发生脑血管病中最为严重的一种主干闭塞的临床表现是引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，也是常见的脑梗塞症状，而本研究中大部分患者均出现以上症状。②另外早期脑梗的征象还包括岛带消失征、豆状核轮廓模糊以及基底核消失征；灰白质界限不清，局部脑沟脑裂变浅；这些征象在梗死后6h可变的明显。豆状核消失征在6h内出现频率最高，脑岛消失征在6-12h出现最多，低密度征12-24h出现最多。CT早期表现为豆状核境界、整个岛叶结构界面不清；豆状核模糊和脑岛消失征是由于大脑中动脉M2段分出屏状核动脉灌注岛带区，由于大脑前后动脉发出分支最远，故容易发生梗死，梗死后出现血管性水肿，血管内水分进入细胞外间隙，脑组织总水含量增加，其CT值降低，同时供给豆状核区血管为细小的终末动脉，而发生豆状核模糊集岛带消失征象，其实都是脑梗死造成的急性脑水肿的一种反应，发生在血流阻断后细胞毒性脑水肿期。所以在诊断急性脑梗死，因在CT早期征象与相应的临床症状相结合已达到正确的诊断以便及时治疗。　　综上所述，在已出现脑梗死症状的患者中，致密动脉征有较高的诊断价值，随诊时间的推移，会出现其它CT征象，当同时并有其它早期征象时，对早期脑梗塞的诊断价值及可靠性更高。　　　　图A：发病3小时，患者就诊时右侧肢体活动不灵，表情呆滞，CT示左侧大脑中动脉高密度征，右侧颞叶软化灶，左侧脑实质未见低密度灶。　　图B与图A：同一病例，发病24小时后复查，显示左侧大脑中动脉供大片状梗塞灶。　　图C：发病10小时，左侧大脑中动脉高密度征伴岛带消失征及豆状核模糊征。　　图D与图C：同一病例，左侧灰白质界限不清；脑沟脑裂变浅、脑室受压变扁。　　E与图C：同一病例，发病24小时后复查左侧大脑中动脉供血区大片状脑梗死区内合并少量出血，仍可见大脑中动脉高密度征，中线结构向对侧移位。　　图F：无明显临床症状，CT示双侧大脑中动脉致密动脉征。　　参考文献　　［1］ 李明光，邓红琼.法舒地尔治疗急性脑梗死15例疗效观察［J］.山东医药，2010，50(31)：52-53.　　［2］ 侯熙德，神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：114.　　［3］ 吴恩惠，白人驹.影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：166-167.　　［4］ 魏岗之.缺血性脑血管意外治疗的新概念.中华内科杂志，1996，35(8)：509-511.　　［5］ Sandercock P.Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke：promising perilous，or unproven? Lancet，1995，346：1504-1505.　　［6］ 刘庆斌，包华，刘晓华，等.尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞临床观察.内蒙古医学杂志，1998，30(4)：193-197.　　［7］ 付忠.磁共振DWI 对早期脑梗死的诊断价值［J］.中外医疗，2011，33：167-177.　　［8］ 林顺发.脑梗死的早期CT和MRI诊断研究进展［J］.航空航天医药，2004，15(3)：179-180.　　［9］ 陈芷若.急性脑梗死的早期CT和MRI改变［J］.临床神经病学杂志，1999，12(3)：187-188.