第一章 急诊科部分
第一节 高热抢救流程
评估： ①体温超过 39.0℃，伴头痛、疲乏、多汗、食欲不振，或出现发热、盗汗、 等症状；②烦躁不安；③严重者出现惊厥、呼吸衰竭
初步判断
高热
立即通知医生 紧急处理： ①保持呼吸道通畅；② 取舒适卧位；③ 建立静脉通道；④ 物理降温⑤ 备好抢救器械
确认有效医嘱并执行： ①遵医嘱给予药物降温；②补充水和电解质；③感染者按医嘱使用抗生 素
监测： ①定时测量体温，每 2 小时一次；② 观察呼吸、脉搏及血压的变化； ③ 观察尿量及治疗效果；④ 精神状态
保持舒适： ①保持病室安静、清洁，温度和湿度适宜，卧床休息，减少刺激；②退 热时大量出汗及时擦干，更换衣服；③给予高热量、高蛋白、高维生 素、易消化的流质或半流质饮食，多饮水；④加强口腔护理；⑤心理支 持
第二节
评估：
小儿惊厥抢救流程
①突然意识丧失；②头向后仰、面部及四肢肌肉呈强直性或阵挛性收缩；③ 眼球固定、上翻或斜视；④口吐白沫、牙关紧闭，面色青紫； ⑤部分患儿有 大小便失禁；⑥持续时间多为数秒至数分或更长
初步判断
小儿惊厥 紧急处理：
立即通知医生
①就地抢救，患儿平卧，头偏向一侧；②吸痰，保证气道通畅；③吸 氧；④高热者给予物理降温或药物降温；⑤准备好开口器、气管插管、 气管切开包、人工呼吸机及急救药品
确认有效医嘱并执行： ①遵医嘱迅速使用止痉药物；②针刺人中、合谷；③治疗脑水肿；④维 持水和电解质平衡；⑤病因治疗； ⑥注意留取标本，并及时送检，协 助患儿行脑电图等特殊检查
监测： ①监测生命体征，注意体温变化；②观察面色、意识、瞳孔等；③观察 惊厥发作情况；④观察排泄物性状；⑤用药后反应 保持舒适： ①持病室安静、清洁，减少刺激，保持室内空气流通；②高热者及时松 解衣裤以利散热；③注意安全，专人守护，防止舌咬伤、碰伤跌伤、骨 折等意外事故；④供给充足的热量和水分；⑤对家长予以安慰、解释， 指导家长掌握终止惊厥的紧急措施，如刺人中、合谷及物理降温等
第三节
小儿气道异物急救流程
气管异物：刺激性呛咳、吸气性呼吸困难、声音嘶哑及喘鸣 支气管异物：阵发性痉挛性咳嗽，可有高热、咳嗽、咳痰等炎性症状
面色发绀、吸气性呼吸困难、 憋气、大汗淋漓、呼吸暂停
无明显发绀、气急
>1 岁 Heimlich 手法：适用神志清醒者
站在患儿背后，用双臂从患儿腋下围 抱住胸部，一手握拳，拇指侧放在患 儿剑突和脐连线之间，另一手握住拳 头，施行 5 次快速的冲击 卧位腹部冲击法：适用神志不清者 患儿仰卧，操作者位于患儿一侧或骑 于髋部，一手掌根位于患儿剑突和脐 连线之间，另一手压在该手上，两手 同时用力向头侧快速冲压 6~10 次
避免剧烈活动、剧烈 哭吵 纤支镜术前禁食禁水 4~6 小时 术前半小时肌注安 定、阿托品 内镜取异物
检查口腔，清除异物或分泌物
异物未排出
异物为凝胶类 电动吸痰
异物排出，呼吸恢复
憋气明显、濒死状态 粗针头环甲膜穿刺
无呼吸 备好气管插管 及用物 协助气管插管 建立静脉通路 按医嘱用药
继续观察，相应处理
无呼吸
呼吸恢复
继续观察，相应处理
第四节 过敏性休克抢救流程
评估： ①接触史; ②胸闷、气促、哮喘、呼吸困难；③面色苍白、出冷汗、发绀、 脉细弱、血压下降；④头晕眼花、四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁 等
初步判断
过敏性休克
立即通知医生
紧急处理： ①切断过敏原，如药物过敏立即停药；②就地平卧、保暖、进行抢 救；③迅速建立静脉通道；④保持呼吸道通畅；⑤吸氧；⑥做好气 管插管及人工呼吸准备
确认有效医嘱并执行： ①立即皮下注射 0.1%盐酸肾上腺素；②补充血容量；③抗过敏：激素 及抗组胺药应用；④呼吸兴奋剂；⑤使用血管活性药物；⑥纠正酸中毒
监测： ①观察生命体征，注意心率、心律变化；②意识、瞳孔的变化；③心电 图；④尿量；⑤皮肤、黏膜的颜色、湿度及温度；⑥末梢循环状况
保持舒适： ①保持病室安静、清洁；②卧床休息，未脱离危险前不宜搬动。③保证 营养供给；④口腔和皮肤护理；⑤心理支持；⑥告知过敏原
第五节
评估：
小儿颅内高压抢救流程
①头痛；②喷射性呕吐；③视乳头水肿；④意识障碍；⑤生命体征改变；⑥
婴儿可表现尖叫、激惹、烦躁
初步判断
颅内高压
立即通知医生
紧急处理： ①头高位 15~30°，正中位，疑有脑疝时取平卧位；②吸氧；③保持呼 吸道通畅；④建立静脉通路
确认有效医嘱并执行： ①控制脑水肿，降低颅内压；②遵医嘱予以镇静止惊；③保护脑细胞， 改善脑缺氧；④维持水和电解质平衡；⑤控制液体入量； ⑥纠正酸碱 失衡；⑦病因治疗
监测： ①监测生命体征；②注意神志、瞳孔、前囟紧张度、肌张力；③观察面 色及血氧饱和度；④呕吐次数、呕吐物性状及量；⑤24h 出入量；⑥药 物疗效及不良反应
保持舒适： ①卧床休息，保持病室安静，室内空气流通；②操作时动作轻柔，减少 刺激；③
及时清除呕吐物；④注意保暖，防止着凉，避免咳嗽；⑤保持 大便通畅，便秘时及时处理；⑥给予家属心理支持
第六节 溺水抢救流程
评估： ①溺水史；②面部青紫肿胀、双眼充血，口腔及鼻孔充满血性泡沫；③肢体 冰冷、脉细弱，甚至抽搐，瞳孔散大、呼吸和心跳停止；
初步判断
溺水
立即通知医生 紧急处理： ①迅速清除口腔及鼻咽内污物；②无呼吸者立即行气管插管③无心跳者 立即行心肺复苏；④心电监护；⑤迅速了解溺水时间、水温及水的性质 （淡水、海水、粪水等）
确认有效医嘱并执行： ①建立静脉通道；②置胃管，清除胃内水分及污物；③遵医嘱使用抗生 素；④支气管镜下灌洗；⑤保护脑细胞，改善脑缺氧；⑥治疗肺水肿
监测： ①监测体温、脉搏、呼吸、血压；②注意意识、瞳孔及外伤情况；③详 细记录出入液量
保持舒适： ①复温、保暖；②取舒适体位；③复苏后暂禁食；④口腔护理；⑤翻身 拍背协助排痰；⑥ 心理支持
第七节 糖尿病酮症酸中毒抢救流程
评估： ①糖尿病病史；②脱水；③深大或叹气样呼吸；④恶心、呕吐、腹痛、可类似 急腹症；⑤进行性意识障碍
初步判断
糖尿病酮症酸中毒
立即通知医生
紧急处理： ① 迅速建立两条静脉通道；② 保持呼吸道通畅；③ 吸氧；④ 心电监护
确认有效医嘱并执行： ① 遵医嘱补液；②胰岛素治疗、补钾；③ 纠正酸碱、水、电解质平衡失 调；④ 应用抗生素；⑤ 处理诱因; ⑥预防并发症
监测： ①严密监测血糖、尿糖、血气、电解质；② 生命体征，注意呼吸的频率、 深度；③ 每小时尿量；④神志、瞳孔、对光反射；④ 出入量；⑤胰岛素滴 注速度
保持舒适： ①保持病室安静、空气流通；②保持口腔清洁；③做好皮肤护理；④ 心 理支持
第八节
评估：
低血糖抢救流程
①头晕目眩、心悸、脉博细速；②皮肤潮湿多汗；③饥饿感、手抖；④血糖
初步判断
低血糖
立即通知医生
紧急处理： ① 立即平卧；② 测血糖；③清醒者立即口服 糖水；④ 心电监护
确认有效医嘱并执行： ① 静脉供糖，50%葡萄糖溶液静脉注射，5%~10%葡萄糖溶液静脉滴注; ②查找原因,治疗原发病
监测： ①严密监测血糖；② 生命体征；③神志；④ 出入量；⑤皮肤情况
保持舒适： ①保持病室安静、空气流通；②取舒适体位；③做好皮肤护理；④ 心理 支持
第二章内科部分
第一节
评估：
急性心力衰抢救流程
①心动过速：安静时心率增快，婴儿>180 次/分钟，幼儿>160 次/分钟，无法用发热或缺 氧解释
；②呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸>60 次/分钟；③肝大达肋下 3cm 以上或 短时间内增大；④心音明显低钝或出现奔马律；⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰；⑥尿 少，下肢浮肿
初步判断
心力衰竭
立即通知医生
紧急处理： ①半卧位；②高流量吸氧，急性肺水肿时予以 20~30%酒精湿化；④ 控制水盐摄入；⑤控制输液速度；⑥心电监护
确认有效医嘱并执行： ①按医嘱应用洋地黄类药物；②利尿剂；③血管扩张剂应用；④必要时 予以镇静剂
监测： ①生命体征；② 24h 出入量；③ 输液量及速度；④血氧饱和度；⑤用 药后疗效及药物不良反应；⑥体重
保持舒适： ①保持病室安静,避免各种刺激；②卧床休息，避免哭闹; ③控制饮 食：给予易消化、营养丰富食品，少量多餐，防止过饱；④保持大便 通畅，避免用力排便；⑤心理支持
第二节
评估：
急性呼吸衰竭抢救流程
①呼吸困难、紫绀、烦躁；②I 型呼衰 paO250mmHg
初步判断
呼吸衰竭
立即通知医生
紧急处理：
①清除呼吸道分泌物; ②氧疗；③合理使用呼吸兴奋剂;④做好气管插
管及呼吸机使用准备
确认有效医嘱并执行： ①按医嘱使用支气管扩张剂和激素；②呼吸兴奋剂；③纠正酸碱失衡及 水电解质紊乱；④抗感染治疗；⑤雾化治疗；⑥强心剂、血管活性药； ⑦合并肺性脑病时应用脱水药、利尿药及激素
监测： ①生命体征；②SpO2 及血气分析；③神志、面色及全身情况；④皮肤 颜色、末梢循环；⑤24h 出入量；
保持舒适： ①卧床休息，头肩垫高 15~30°卧位；②翻身拍背，协助排痰；③加强基 础护理（口腔护理、皮肤护理）；④心理支持
第三节
评估：
急性肾功能衰竭抢救流程
①尿量减少；②全身水肿；③氮质血症；④电解质紊乱；⑤代谢性酸中毒； ⑥高血压、心力衰竭等
初步判断
急性肾功能衰竭 紧急处理：
立即通知医生
①卧床休息；②吸氧；③心电监护；④抽血急查肾功能、留尿标本等； ⑤建立静脉通道；⑥控制入量
确认有效医嘱并执行： ①纠正水电解质紊乱；②纠正酸碱失衡；③防治高血钾；④抗感染； ⑤透析疗法
监测： ①生命体征；②准确记录测量 24 小时出入量；③监测水、电解质、酸 碱平衡的相关指标；④尿量及体重；⑤观察有无心律失常、上消化道出 血征兆；⑥药物疗效及副作用 保持舒适： ①卧床休息，减少探视；②注意保暖；③严格控制输液速度及输液总 量；④保证营养供给，给予高热量低蛋白饮食,透析期间无需限制蛋白 入量；⑤加强皮肤及口腔护理；⑥心理支持
第四节
评估：
弥
散性血管内凝血抢救流程
①全身不同部位出血；②呼吸困难、少尿、意识障碍等；③血压下降；④ 黄疸、血红蛋白尿
初步判断
弥散性血管内凝血
立即通知医生
紧急处理： ①卧床休息；②吸氧；③心电监护；④抽血急查凝血时间；⑤建立静脉 通道
确认有效医嘱并执行： ①病因治疗；②抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗； ③纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；④抗感染；⑤人工心肺机、血液透 析
监测： ①生命体征；②准确测量、记录尿量；③观察出血部位、出血量；④观 察高凝、栓塞、黄疸、溶血症状；⑤血小板计数、凝血酶时间、血浆纤 维蛋白量、血浆鱼精蛋白副凝试验；⑥皮肤色泽 保持舒适： ①保持环境安静，减少探视；②穿刺后局部压迫；③注意安全防护 ； ④避免摄入刺激性食物、过敏性药物以及坚硬食物，消化道出血者禁 食，出血停止后给予冷、温流质食物；⑤心理支持
第三章 小儿外科部分
第一节
评估：
①外伤史；②腹痛和腹膜刺激征；③腹胀、恶心、呕吐；④严重者血压下
腹部闭合性外伤抢救流程
降、烦躁不安、表情淡漠；
初步判断
腹部闭合性外伤 紧急处理：
立即通知医生
①平卧位；②建立静脉通路；③禁食；④需手术者紧急行手术前准备； ⑤吸氧；⑥紧急采血、备血
确认有效医嘱并执行： ①按医嘱补液；②协助腹腔穿刺及影像学检查；③应用抗生素预防感 染；④需手术者做好围手术期护理；
监测： ①监测生命体征，注意血压和心率变化；②面色及神志；③腹部体征； ④皮肤黏膜颜色及温湿度； ⑤尿量；⑥血红蛋白及红细胞压积；
保持舒适： ①持病室安静清洁；②绝对卧床休息；③心理支持
第二节
评估：
急性腹膜炎抢救流程
①腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张；②恶心、呕吐；③发热；④腹胀；⑤生命
体征改变
初步判断
急性腹膜炎
立即通知医生 紧急处理： ①禁食；②休克者取平卧位，无休克取半卧位；③需手术者紧急行手术 前准备；④紧急采血标本，建立静脉通路
确认有效医嘱并执行： ①协助腹腔穿刺，抽出液送细菌培养；②遵医嘱给予抗感染治疗；③需 手术者做好围手术期护理；④高热时给予物理降温；⑤胃肠减压
监测： ①监测生命体征，注意体温、心率及血压变化；②腹部体征；③面色及 血氧饱和度；④白细胞总数、中性细胞比例、CRP 等感染相关指标；
保持舒适： ①卧床休息，保持病室安静；②加强口腔护理；③有效胃肠减压 ④合 理安排补液顺序
第三节
评估：
完全性肠梗阻抢救流程
①阵发性腹痛；②呕吐；③腹胀；④肛门停止排便
排气
初步判断
肠梗阻
立即通知医生
紧急处理： ①禁食、胃肠减压；②血压正常者取半卧位；③建立静脉通路；④紧急 采血标本；⑤紧急行术前准备；
确认有效医嘱并执行： ①纠正水、电解质和酸碱失衡；②协助腹腔穿刺及影像学检查；③抗感 染治疗；④做好围手术期护理；
监测： ①腹部体征；②心电监护，动态监测心率、呼吸、血压变化；③尿量及 四肢末梢循环；④面色、神志及血氧饱和度；⑤胃液量、颜色 及性状
保持舒适： ①保持病室安静整洁；②加强口腔护理；③ 有效胃肠减压；④合理安 排补液顺序
第四节
评估：
急性出血性坏死性小肠炎抢救流程
①起病急，常无前驱症状；②突发性腹痛；③腹泻、便血；④腹胀；⑤恶 心、呕吐⑥全身中毒症状
初步判断
急性出血性坏死性小肠炎 紧急处理：
立即通知医生
①禁食，至腹胀消失和大便隐血阴性；②胃肠减压；③吸氧；④若患儿 出现肠穿孔、肠梗阻、腹膜炎等需手术者紧急行术前准备
确认有效医嘱并执行： ①纠正水电解质紊乱；②抗休克治疗；③应用肾上腺皮质激素减轻中毒 症状；④抗感染治疗；⑤高热给予物理降温、药物降温
监测： ①监测生命体征，注意体温和血压变化；②腹痛的部位、性质；③大便 的次数、性质、颜色及量；④呕吐物的性质、颜色和量；⑤腹胀的程 度；⑥胃液的性质、颜色和量；
保持舒适： ①保持口腔清洁；②补充液体、维持营养；③有效胃肠减压；④帮助家 属掌握饮食卫生知识
第五节
评估：（以Ⅲ型为例）
先天性食管闭锁抢救流程
①大量带黏液的泡沫状唾液经鼻孔和口腔溢出；②哺乳后呛咳、发绀；③胃 管自鼻孔或口腔插入胃部受阻；④上腹部膨隆，叩诊鼓音
初步判断
先天性食管闭锁 紧急处理：
立即通知医生
①禁食；②抬高床头 30°~40°; ③食管盲端置胃管；④及时清除口咽部 分泌物,必要时每 10~15 分钟 1 次；⑤吸氧
确认有效医嘱并执行： ①置暖箱；②补充营养和水分；③抗感染治疗；④应用维生素 K 剂；
监测： ①监测生命体征,注意体温及呼吸情况；②面色及血氧饱和度；③24h 出入量④补液速度；⑤暖箱温湿度
保持舒适： ①保持暖箱内湿度在 65%左右；②定时翻身拍背；③吸痰时动作轻 柔，负压吸引压力不宜过大；④加强口腔护理
第四章
第一节
五官科部分
原发闭角型青光眼抢救流程
评估： ①眼球胀痛；②视力下降；③剧烈头痛，伴恶心、呕吐、发热、寒战、便秘 及腹泻
初步判断
原发性闭角型青光眼 紧急处理：
立即通知医生
① 让患者平卧，头部垫高；②快速降低眼压；③快速止痛；④
做好术 前准备
确认有效医嘱并执行： ①遵医嘱滴 1%毛果芸香碱缩瞳；②快速静滴甘露醇降眼压；③口服乙 酰唑胺，注意同服碳酸氢钠；④遵医嘱给予止痛剂或镇痛剂；⑤做好围 手术期护理
监测： ①观察血压、脉搏及全身情况；②观察用药效果及安全；③观察术期眼 疼痛的性质；④及时测量眼压 保持舒适： ① 保持环境安静、清洁，减少刺激；②协助患者生活，保证患者安 全；③饮食护理；④防止便秘；⑤康复护理；⑥心理支持
第三节
评估：
鼻出血抢救流程
①血液多从前鼻孔流出；②血液流入咽部，从口流出；③脉搏快而细弱、烦 躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷
初步判断
鼻出血
立即通知医生 紧急处理： ① 给予半卧位或平卧位，头偏向一侧；②凡士林纱条填塞止血；③建 立静脉通道；④吸氧；⑤严重出血做好术前准备
确认有效医嘱并执行： ①协助医生用明胶海绵、氧化纤维素、纤维蛋白绵浸入凝血剂溶液后填 塞；②协助医生行血管阻断术；③输血与输液；④使用止血药物；⑤做 好围手术期护理
监测： ①观察生命体征；②观察鼻出血的量；③监测血常规、出血时间及凝血 时间、毛细血管脆性试验及血小板计数 保持舒适： ①持病室安静、清洁；②注意口腔清洁，每次进食后用呋喃西林液漱 口，多饮水；③饮食护理（鼓励进食，宜进温热半流质饮食，少食多 餐）；④尽量避免打喷嚏，可做深呼吸等方法制止打喷嚏，以免引起出 血；⑤保持大便通畅
第五章
第一节
评估：
感染疾病科部分
流行性乙型脑炎抢救流程
①对某些客体或处境有强烈恐惧感，伴头晕、晕倒、心慌、颤抖、出汗等； ②回避恐怖对象，无法控制；③预期性焦虑
初步判断
流行性乙型脑炎 紧急处理：
立即通知医生
① 绝对卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅，高热者物理降温；②虫媒 隔离；③建立静脉通道；④休克者迅速扩容，少尿者控制液体入 量；⑤备血、备齐急救物品 确认有效医嘱并执行： ① 遵医嘱给予利尿剂、血透治疗；②使用镇静止痉剂，如地西泮等， 脑水肿者用 20%甘露醇快速静滴；③呼吸衰竭者给予呼吸兴奋剂； ④循环衰竭者给予强心扩容治疗；⑤肾上腺皮质激素及抗病毒治疗 监测： ①监测生命体征及意识状态；②观察充血、渗出及出血的表现；③记录 24h 出入量，注意尿量、颜色、性状及尿蛋白的变化；④注意有无厌 食、恶心、呕吐、顽固性呃逆表现，监测血尿素氮、肌酐的变化；⑤监 测电解质、酸碱平衡及凝血功能 保持舒适： ①保持病室清洁、安静；②给予高热量、高纤维素的流质或半流质饮 食，不能进
食者给予静脉营养、鼻饲；③加强皮质及黏膜的护理；④康 复疗法；⑤健康教育；⑥心里支持
第五节
评估：
流行性脑脊髓膜炎抢救流程
①胃寒、高热、头痛、呕吐、全身乏力；②肌肉酸痛，皮肤瘀点、食欲不 振、神志淡漠甚至昏迷；③颈项强直，角弓反张；④瞳孔散大、光反应消 失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，进而出现呼吸衰竭
初步判断
流行性脑脊髓膜炎
立即通知医生
紧急处理： ① 隔离；②保持呼吸道通畅；③吸氧、吸痰；④迅速建立静脉通道； ⑤高热给予物理降温
确认有效医嘱并执行： ① 根据医嘱给予脱水治疗；②鼓励患者多饮水，保证入量 20003000mL/d，抗休克治疗；③协助腰穿及脑脊液送检；④遵医嘱给予 抗生素治疗；⑤呼吸衰竭者给予呼吸兴奋剂
监测： ①严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化；②监测有无弥散性血管内凝 血症状；③密切观察用药前后的反应；④标本送检时避免污染，并立即 送检；
保持舒适： ①保持病室安静，做好消毒隔离工作；②给予高热量、高蛋白、高维生 素、易消化的流质或半流质饮食，对昏迷者予以鼻饲；③注意安全保 护，避免患者跌伤、碰伤或发生其他意外；④做好基础护理；⑤健康指 导；⑥心理支持