爷爷/奶奶：
您好！我们是郑州市黄科大的学生。现在正做一项老年人城市居住环境状况
的调查。希望能耽误您几分钟的时间完成这项调查。请您放心，您的信息我们
将完全为您保密，谢谢您！
1. 请问您的性别：
①男 ②女
2. 请问您的年龄：
①60-65 ②66-70 ③71-75 ④76-80 ⑤80以上
3. 文化程度：
①文盲 ②半文盲 ③小学④初中⑤高中⑥大学及以上
4居住方式：
①单身独住 ②夫妇俩同住 ③与子女同住
5. 原职业：
①企业管理人员②企业一般员工③国家机关及事业单位④个体劳动者 ⑤专业技术人员 ⑥农民⑦其他
6. 您在该小区居住多久?
①1-3年②3-6年
7. 居住区的内部气候：(可以通过通风、温度、湿度等因子考虑) ：
①非常适宜 ②适宜 ③基本适宜 ④不怎么适宜
8. 居住区绿化满意度：
①非常满意 ②满意③基本满意 ④不怎么满意⑤极不满意
9. 空气的清洁程度：
①非常清洁②清洁 ③基本清洁 ④不怎么清洁
10. 您对小区的物业管理是否满意？
①非常满意②满意③基本满意④不怎么满意
11. 您对小区的安全设施是否满意？
①非常满意②满意③基本满意④不怎么满意
12. 您对小区的噪音处理是否满意？
①非常满意②满意③基本满意④不怎么满意
13. 您对小区的医疗设施是否满意？
①非常满意 ②满意③基本满意④不怎么满意
14. 您对自己老年住所有什么设想和新的需求？
①对现有住房进行适老性装修、改造 ②. 进行房屋置换（买房或换房）③.
入住老年公寓或养老院
15. 你在居住问题上最关注的是什么?
①室内布局②住区环境③其他
16. 平时采取何种方式进行身体锻炼？
①晨练②长跑③在家中器材室④其他形式
17. 景观用水的水质、水量情况：
①非常清澈充足②清澈充足③基本清澈充足④不怎么清澈充足
18. 您的主要经济来源是：
①退休金②子女回馈③原有储蓄④其他
19. 您希望自己的住区能给你提供哪些类型的配套服务设施？
①老年活动中心②老年康复、保健中心③托老所（白天送，晚上接）④养老
院（全天候）⑤社区老年服务中心 ⑥老年活动中心 老年康复、保健中心
20. 对于住区中的活动场地，您认为怎样布局你更满意？
①小而多，离家近，方便到达②大而集中，人多，活动多③其它
21. 您对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？
①活动设施少②活动场地缺少③景观卫生条件差④交通差 ⑤其它
22. 您能接受电梯的使用吗？
①能②不能，乘坐电梯不舒服
1.