养老机构情况调查表
尊敬的领导：
您好！非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。为了就X市养老服务业的发展向市政府提供可行建议，给养老机构提供发展支持，我们首先需要掌握养老机构的基本情况。希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。请按表格要求填写贵单位现在的真实信息，所有信息仅作研究之用，绝对保密，请您放心。谢谢您的支持！
【填写人信息】
1. 填写人姓名：____________ 2．填写人/单位联系方式：_________________
【调查单位信息】
1. 机构名称：__________________________________
2. 地址：______________________________________
3. 成立时间（年.月）：__________________________
4. 登记情况（请在相应栏打钩）
□事业单位 □企业 □民办非企业单位 □未登记
5. 设施(设备)条件
占地面积（万ｍ²）：______________
建筑面积（万ｍ²）：______________
固定资产总额（万元）：___________
床位总数（张）：_________________
人均居室使用面积（ｍ²）：________
人均餐饮标准（元）：早餐_______ 午餐_______ 晚餐________ 其他设施（可选多项）
□保健室 □健身房 □沐浴室 □洗衣房 □棋牌室 □阅览室
6. 职工构成情况
总人数：_________________
领导及行政人员数：_________________
医师人数：_______________
护理员数：_______________
其他：___________________
7. 本单位是否获得过市级及以上荣誉？(若获得过请填写详细内容)
□是 □否
__________________________________________________________________________________________________________________________________
8. 入住率（%）：________________
9. 收养老人情况
1) 按护理标准分
自理老人数: _________________
半自理（介助）老人数: _________________
完全不能自理（介护）老人数：_________________
2) 按收费性质分
自费老人数: _________________
“三无”或“五保”老人数: ___________________
10. 收费标准
1) 自费老人平均收费标准（元/月）
自理老人:_________________
半自理（介助）老人: _________________
完全不能自理（介护）老人：_________________
2) “三无”或“五保”老人供养标准（元/月）_________或（元/年）_________
11. 本单位现阶段运营状况（请在相应栏打钩）
□超级盈利 □微利 □保本 □小亏本 □严重亏损
12. 您认为本单位在发展中面临什么问题？（可选多项）
□发展周期长，见效慢，资金周转困难
□运营成本太高，利润低
□硬件水平较低,设施陈旧
□地理位置不佳，用地紧张
□医护人员不足
□行业竞争压力大
□缺乏政策支持
□社会上对养老院的认识偏差
□其他：_______________________________
13. 您认为X市养老机构的发展前景如何？
□市场需求量远大于供应量，发展前景乐观
□市场体系不完备，发展困难较大
□市场供应量超过需求量，竞争压力较大
□其他看法：___________________________
14. 本单位下一步有何发展规划？（可选多项）
□扩大经营规模，增加床位
□硬件设备的扩充、升级与改造
□调整职工队伍，增加员工数量，进行员工培训
□丰富服务项目，重视提高老人的精神文化生活
□扩大对外宣传，提高知名度
□维持现状
□准备撤出资金，缩小经营规模
□其他：_______________________________
15. 本单位是否获得过政府的相关政策支持？（可选多项）
□税务减免 □行政事业性收费减免 □优先安排建设用地 □建设补贴 □床位运营补贴 □暂无
16. 您希望获得政府在哪些方面对养老机构发展的支持与服务？
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 请务必保证信息的真实准确，我们一定会对信息进行保密，再次感谢您的配合！
XXXX单位
二○一X年X月制