耳鼻喉与眼科医疗安全与质量效果评价与持续改进
（2014年下半年8—12月）
一．基础医疗质量完成情况：（医疗核心制度的落实、病历书写、临床路径实施情况等）。
1. 核心医疗制度的落实情况：下半年通过组织对分级护理制度，术前讨论制度，会诊制度进行了学习，人人掌握了相关的流程，在督查中发现，科室人人能按相关制度进行执行，较上半年有了明显的提高。
下半年加强了对手术分级管理制度，三级医生查房制度，会诊时效性的督查。手术分级管理制度、三级医生查房制度执行较好，参与安全活动执行较差。
存在的问题：
1. 部分医生没有严格的按照手术审批制度，术前未严格执行手术审批制度术后在进行补签字。
2. 患者参与医疗活动的执行差。主要表现在：科室人员对制度不了解，参与方式不清楚。
3. 医生交接班情况不理想，交接班内容过于简单并且交接班记录本登记签字不及时。
整改措施：
1. 继续组织科室进行核心制度的培训学习，加大科室度医疗核心制度检查监督力度，重点对科室问题存在突出的方面进行整改。
2. 组织科室人员对患者参与医疗安全的培训，要求人人知晓参与参加方式，上级医师对执行情况进行督查，科主任对每个病人进行调查，了解对管床医师，对病情知晓度等，对不按规定的医师进行处罚。
3. 加强交接班记录本的管理，督促本科室医生按时高效的完成交接班记录本。
2. 临床路径开展情况：
下半年科室开展了以下工作：
对下半年临床路径的执行情况进行统计分析：下半年进入临床路径的病人为17人，入径率为100%，完成率为94.12%。满意度调查率100%，电话回访率为100%，
平均住院天数为6.03天。较上半年1—7月入径人次未见好转，且有减少的情况，下半年上睑下垂临床路径患者入径数为0，再进一步观察，若入径率仍然低考虑通过科室讨论后改变路径病种。
3. 病历书写：
下半年对科室病历存在的问题进行梳理，对存在问题，组织科室人员进行学习。规范书写格式。分级护理制度，术前讨论制度、会诊制度书写规范执行良好。
存在的共性问题：
1. 术前无主刀医师查房记录，无主刀医师进行术前标识，无主刀医师进行医患沟通。
2. 术后病程记录、手术记录未按时完成。
3. 病程记录中不能体现上级医师的监管。
4. 病程记录中同患者的沟通情况未记录。
5. 诊疗计划无上级医师的监管。
6. 临床路径患者缺少入径同意书。
7. 转科患者未签署转科知情同意书。
8. 化验单的粘贴以及标记不及时。
整改措施：
组织科室人员对相关制度进行培训学习，要求人人知晓，并及时记录病程记录中，规范病程记录的范围，制定科室病历管理办法，加强上级医师的监管，对违反规定的责任医师进行处罚。
二．合理用药情况（抗菌药物、中成药物的合理使用情况等）。
下半年科室开展了以下活动：
组织科室人员对抗生素合理使用进行了培训，对医院抗菌药物督查通报进行了学习，每月抽查10份病历进行督查，对用药合理性进行分析，每月对抗菌药物的使用强度及使用率进行分析。
存在的主要问题：
1. 围手术期抗菌药物使用不合理，术前术后使用时间过长，使用的剂量过大。
2. 今年下半年我科抗生素使用强度仍然超医院规定目标值。
整改措施：
1. 积极组织科室人员对围手术期抗菌药物管理办法进行学习，上级医生加强对围手术期抗菌药物管理的力度，不定时对其进行督查，对存在的问题提出，要求及时进行整改。
2. 对使用不合理的责任医师，将按医院的管理规定进行处理。
四．临床合理用血情况
检查输血病历 0 份；输血不良反应 0 例；不符合输血指针 0 例；输血申请单填写不规范 0 例；输血知情同意书填写不规范 0 例；病程记录中缺输血前评估0例；病程记录中缺输血后效果评价 0 例。
我科暂无输血的病例，后期继续进行监测。
五．危急值管理与医疗不良事件报告等。（8-12月）
下半年危急值报告11例，及时处置11 例，病历中规范记录 11 例；
下半年医疗不良事件2例；医疗投诉 0 例；
非计划再次手术 0 例；其中死亡 0 例；
手术台次 431 例，手术并发症0例。
出院2—31天因相同疾病或相关疾病非计划再次入院0 例。
危急值的管理
下半年组织科室人员对危急值制度进一步学习，熟悉处理流程。加强对危急值报告处理流程的监管，较上半年有所提高，主要表现在有所提高，主要表现在科室人员能及时记录在登记本上，并能及时对患者进行处理，对存在的问题的责任医师进行的处理，同时在科内进行通报。
存在主要问题：
1. 在病程中没有上级医生查房记录，病程中没有体现具体的处理过程。
2. 出现危机值时，除了及时请专科医生会诊，还应该复查检查结果。
整改措施：
1. 科主任、护士长继续组织全科医务人员对检验“危急值”报告制度进行学
习加强培训，强调危急值报告的重要性。
2. 科内制定目标，组织本科医务人员、护士进行检验“危急值”项目及其界限值考核。
3. 定期/不定期对医务人员进行跟踪调查，考核处理流程。
医疗不良事件
1. 今年下半年医疗安全不良事件2例，主要是科室人员对不良事件重视度不高，同时上级医生未加强对不良事件的督查，导致上报的例数太少。
整改措施
1. 科室主任及护士长高度重视造成医疗安全不良事件的各种原因，加强医疗安全的管理，落实医院关于医疗安全的相关制度，切实提高医疗安全。
2. 科主任，护士长组织全体医护人员认真学习医院关于医疗安全的各种制度，对医疗不良事件的问题进行整改，提高科室医护人员防范医疗不良事件的能力，避免医疗不良事件的再次发生。
3. 科室质控小组成员不断加强对医疗安全的督查，及时发现科室存在的各种安全隐患。防患于未然，对于已经发生的医疗不良事件，要求责任人及时整改，及时处置，防止不良后果的继续扩大。
非计划再次手术
科室下半年有0例非计划再次手术的发生。
手术管理：
下半年开展了以下几个方面的活动：
组织科室人员对围手术期的管理制度进行了培训，要求人人知晓，科室制定了手术标识的统一规定，规范了术前讨论制度，术前小结，术后病程记录的格式，通过上诉内容的督查，科室执行良好。
存在的主要问题：
1. 手术患者术前安全核查等围手术期的管理，手术部位标识未多次多人核实。
2. 术前预防用药不合理，术前用药时间过长。
3. 术前的手术方式与手术记录中的手术方式不一致。
4. 术前手术部位未严格标识。
5. 部分医生存在术前关于手术审批书签字审批程序未完善，出现术后进行补签字。
整改措施：
1. 进一步加强对围手术期管理的学习，同时要求人人熟记。
2. 加强上级医师的督查，重点督查的内容为：术前手术标识，术前各项检查。术前各项记录是否完善等。
3. 严格执行手术审批制度，规范手术审批程序。
3. 对存在问题的医生进行全科通报批评。
六．平均住院日与住院超过30天患者管理与评价
存在的问题：
1.2例超过30天的患者，患者长时间住院，医生对患者的沟通不到位，治疗不到位导致住院时间长。
2. 平均住院日控制良好，均低于医院给我科定的目标值。
整改措施：
1. 组织科室医生学习医院【2013】186号文件，并制定科室管理方案，详见住院时间超过30天患者管理专卷。
2. 主管医师对住院超过30天的患者，再次与家属书面沟通，听取家属意见，对其长时间住院的原因进行分析。
负责人：XXX
2015年01月05日