医学心理学教案
(08)
第五章 心理变态
知识要点
1.心理变态、人格障碍、性变态的概念。
2.心理正常与否的判断标准。
3.常见人格障碍和性变态的临床表现。
第一节 概 述
一、心理障碍与变态心理学
㈠ 心理障碍的概念
心理障碍又称心理异常、心理变态，是指由于某种原因导致个体心理功能不能正常发挥作用，心理和行为偏离了常态标准，以致于无法有效地适应正常生活、工作和学习的状态。
㈡ 变态心理学的概念
心理障碍属于变态心理学研究的范畴。变态心理学又称病理心理学，是研究人的心理过程和个性心理特征发生异常的科学，包括研究认知、情感、意志、智能和人格的异常表现，探讨心理障碍的发生、发展、变化的原因和规律及在临床中的应用。
二、心理障碍形成的原因
㈠ 医学模式的观点
医学模式的观点将心理障碍的发生归结于躯体因素和生物学因素，认为遗传因素、大脑损伤、机体物质代谢失调以及个体素质是心理障碍发生的原因。
㈡ 心理动力学派的观点
弗洛伊德创导的心理动力学派认为心理障碍的产生是由于个体潜意识中的冲突，特别是本我和超我的冲突造成的。本我和超我的矛盾存在于潜意识中，这种冲突使自我感到焦虑，如果为了缓解这种焦虑而过度地、不恰当地运用心理防御机制，则会导致不同程度的心理障碍。
㈢ 行为主义学派的观点
倡导行为主义的学者认为除了本能行为外，个体的行为都是通过“条件反射”习得的，心理障碍患者的不良行为也不例外，可以通过重新“学习”和改善环境影响达到矫正的目的。
㈣ 人本主义学派的观点
人本主义学派认为人人都有充分发挥其潜能的倾向，心理障碍是由于某种原因导致个体健康发展和充
分发挥潜能的倾向受到了阻断和扭曲。
㈤ 系统性整体观点
系统性整体观点是目前心理学领域较为推崇的观点，该观点对心理障碍产生原因的认识倾向一种整合的观点，即将生物学因素、心理因素、社会因素等进行综合考虑。
三、 心理正常与否的判断标准
㈠ 内省经验标准
㈡ 医学标准
㈢ 社会适应标准
㈣ 统计学标准
第二节 心理障碍的分类
一、医学心理学的分类
㈠ 轻度心理障碍 ㈡重度心理障碍 ㈢ 行为问题
㈣ 大脑、躯体疾病及心身疾病时的心理异常
二、变态心理学的分类
㈠ 心理过程障碍
⒈ 知觉障碍 ⒉ 思维障碍 ⒊ 注意与记忆障碍
⒋ 情感障碍 ⒌ 意志行为障碍 ⒍ 意识障碍
㈡ 人格障碍；
㈢ 性变态。
三、精神病学的分类
见《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》
第三节 人格障碍
一、人格障碍概述
㈠ 人格障碍的概念
人格障碍（personality disorder）又称病态人格，是指人格特征明显偏离正常，形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。
㈡ 人格障碍的特征
1.一般始于童年、青少年或成年早期，没有明确的起病时间。人格偏离一旦形成就具有相对稳定性，一般到40~50岁以后可以逐渐趋于缓和。
2.人格严重偏离正常，性格的某些方面非常突出和过分发展，与他人格格不入。
3.行为的动机和目的不明确，行为大多受偶然因素或本能愿望的支配，缺乏目的性、计划性。自制力较差，容易与他人发生冲突，既损人又害己。
4.智能正常而有严重的情感障碍，易激惹，有的人情感肤浅，甚至冷酷无情。
5.大多数人格障碍者对自身的人格缺陷缺乏认识能力，难以从生活经验中吸取教训。
6.药物治疗、教育措施和环境影响对这类人往往收效甚微，矫正困难，预后不良。
㈢ 人格障碍与人格改变的区别
表10－1 人格障碍与人格改变的区别
分 类 人格改变 人格障碍
开始时间 清楚，（人格原本正常） 始于童年或青少年，但时间不明确
原 因 多由疾病或损伤引起 多由生物、心理和社会因素引起
参照标准 病前人格 社会适应标准
恢复正常 随病情好转，恢复或部分恢复 一旦形成，不易改变
二、人格障碍形成的原因
㈠ 生物学因素 ㈡ 社会文化因素 ㈢ 心理因素
三、人格障碍的评估
在进行分类及治疗之前，对人格障碍的评估和诊断是必要的，一般有三种形式：
1.临床会谈 2.自陈量表 3.临床评定
四、人格障碍的常见类型及治疗
㈠ 偏执型人格障碍
1. 临床表现
⑴ 对挫折和遭遇过度敏感；
⑵ 对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；
⑶ 多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；
⑷ 明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执意追求；
⑸ 易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；
⑹ 过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休； ⑺ 具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。 如患者的症状至少具有上述项目中的三条，并符合人格障碍的诊断标准，就可诊断为偏执型人格障碍。
2. 治疗方法
⑴ 认知提高法 在与偏执型人格障碍患者接触的过程中，医生应恪守礼貌、诚恳和尊重的基本原则，努力与患者建立良好的信任关系。在彼此信任的基础上，指明其人格的性质和特点，帮助患者认识到自已过份的多疑和敏感，恢复对其人格障碍的自知力，并激发患者主动完善其人格的愿望。
⑵ 敌意纠正训练法 ①告诫患者应时刻提醒自己，不要陷入“敌对心理”中，要多从善意的一面去理解别人的行为。②在与人交往中要学会忍让，尽量避免发生不必要的争论，做到与人为善。③要学会仔细体会别人的友善，哪怕是一些小小的帮助，都应该给予真诚的道谢。
⑶ 交友训练法 鼓励患者积极参加社会交往活动，并把与治疗师交往过程中的真诚、礼貌和尊重运用到交友活动中去，学会主动去帮助朋友，获得真正的友谊，以克服偏执心理。
㈡ 分裂样人格障碍
1. 临床表现
⑴ 性格明显内向（孤独、被动、退缩），与家庭和社会疏远，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友，过分沉湎于幻想和内省；
⑵ 表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴及愤怒等；
⑶ 对赞扬和批评反应差或无动于衷；
⑷ 缺乏愉快感；
⑸ 缺乏亲密、信任的人际关系；
⑹ 在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异；
⑺ 对与他人之间的性活动不感兴趣（考虑年龄）。
2. 治疗方法
⑴ 社交训练法 鼓励患者积极参加社交活动，可以克服其社会性退缩。
⑵ 情感体验训练法 分裂样人格障碍患者很少介入日常事务，不关心他人，情感淡漠。
⑶兴趣培养法 鼓励患者培养兴趣，特别是需要集体参加的活动，给他们创造机会参加各种兴趣小组，这样有助于克服其兴趣索然、孤僻被动的人格。
㈢ 反社会型人格障碍
1. 临床表现
⑴ 严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如经常旷工（或旷课）、多次无计划地变换工作；
⑵ 行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行；
⑶ 不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益，容易责怪他人，对自己的行为进行无理辩解；
⑷ 对他人漠不关心，如不承担经济义务、不赡养子女或父母，危害别人时缺少内疚感，不能从经验中吸取教训；
⑸ 不能维持与他人的长久的关系，如不能维持1年以上的夫妻关系；
⑹ 情绪不稳定，易激惹，微小刺激便可引起冲动，并有暴力行为；
2. 治疗方法
⑴ 认知提高法 对那些由于环境影响形成的、程度较轻的患者，治疗者可以帮助他们提高认识，了解自己的行为对社会和自己造成的危害，培养他们的责任心，增强法律意识和道德意识，鼓励他们努力控制自己的不良行为，自觉自愿地去完善人格。
⑵ 行为治疗 对于屡教不改的患者，当出现反社会行为时，给予一定的惩罚，如电治疗、禁闭等。㈣ 冲动型人格障碍
1. 临床表现
⑴ 容易与他人发生争吵和冲突，尤其是在冲动行为受阻或受到批评时，常有突发的愤怒和暴力倾向； ⑵ 对冲动行为的自我控制能力不足；
⑶ 对工作或生活往往不作计划，对可能出现的事情缺乏预见能力，不能坚持任何没有即刻奖励的行为；
⑷ 情绪和人际关系不稳定，时常导致情感危机，几乎没有持久的朋友；
⑸ 自我形象、目的，及内在偏好的紊乱和不确定，经常出现自杀、自伤行为。
表10－2 冲动型人格与反社会型人格的区别
冲动型人格 反社会型人格
人格的行为及自控能力低下 人格行为不符合社会规范
较为持久的攻击言行 对他人和社会的反抗言行
缺乏自控能力 具有屡教不改，明知故犯
以对他人攻击冲动为主要表现 常以损人不利已的失败结局告终
2. 治疗方法
⑴ 心理教育 帮助患者认识自己人格上的缺陷，认识自己生理和心理的变化，特别是对于青春期的患者，引导他们树立生活的目标，正确认识自我形象，不断完善自我，把精力用到学习和成才上去。
⑵ 情绪控制训练 冲动型人格障碍患者往往控制不住自己的情绪，治疗中指导患者在即将暴怒时对自己说一声“不，三分钟之后再发脾气”，三分钟之后暴怒一般可以消退。另外，可以用系统脱敏技术来训练患者控制自己的情绪。
⑶ 文体活动 鼓励患者参加多种多样的文体活动，可以让青春期的患者释放能量，陶冶情操，从而健康成长。
㈤ 强迫型人格障碍
1. 临床表现
⑴ 因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎；
⑵ 需在很早以前就对所有的活动做出计划并不厌其烦；
⑶ 凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；
⑷ 经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度；
⑸ 过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣及人际关系；
⑹ 刻板和固执，要求别人按其规矩办事；
⑺ 因循守旧、缺乏表达温情的能力。
如患者符合人格障碍的诊断标准，并有上述项目中的三条，就可诊断为强迫型人格障碍。
2. 治疗方法
⑴ 心理教育 帮助患者认识自己性格上的缺陷，不要过分追求完美和完全感，不要对自己过分克制，以至于“作茧自缚”。要学会放松自己的情绪，容忍、接纳自己的一些不足之处。
⑵ 顺其自然法 遵循“顺其自然，为所当为”的生活原则，凡事听其自然，不要对做过的事刻意去追求完善，一切向前看，做自己该做的事。
⑶ 转移注意法 当出现反复核对、思辨及过分谨慎多虑时，转移注意力，去从事放松的活动，如体育锻炼等。
㈥ 焦虑型人格障碍
1. 临床表现
⑴ 一贯的自我敏感、不安全感及自卑感，因而回避一些较多人际交往接触的职业活动；
⑵ 对遭排斥和批评过分敏感，害怕被人取笑和羞辱；
⑶ 不断追求被人接受和受到欢迎，除非某些所喜欢的人，否则拒绝与他人建立人际关系；
⑷ 习惯于夸大生活中潜在的危险因素，过分注重“稳定”和“安全”，生活方式受到限制。
2. 治疗方法
⑴ 支持性心理治疗 有助于增强患者的自信和提高自我评价。不要把别人看得十全十美，而把自己看得一无是处，认识自己的优点，克服自卑感。
⑵ 社交训练法 帮助患者拟定社交计划，先主动参加自己不太害怕紧张的社交场合，不断积累经验，提高自信，再逐渐去参加自己以前非常害怕的社交活动。
㈦ 癔症型人格障碍
1. 临床表现
癔症型人格障碍又称表演型人格障碍，以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。主要表现为：
⑴ 富于表演性、戏剧性、夸张性地表达情感，像演戏一样，装腔作势，情感体验肤浅和易变； ⑵ 追求刺激和以自己为注意中心的活动，不断渴望受到赞赏，有时不惜哗众取宠或危言耸听； ⑶ 暗示性高，易受他人或环境的影响；
⑷ 自我中心，自我放纵，强求别人符合自己的需要和意志，不如意就强烈不满或让别人难堪； ⑸ 情感易受伤害，完全按个人情感判断好坏；
⑹ 过分关心躯体的性感，外表和行为显出不恰当的挑逗性。
2. 治疗方法
⑴ 情绪调整法 癔症型人格患者情绪表达富于表演性、戏剧性和夸张性，他人无法接受。治疗中要帮助患者分析这些情绪表现哪些是恰当的，哪些是别人讨厌的。对于过分的情绪表达，要学会适当控制，做到自然、适度的表达情绪。
⑵ 升华法 对于有一定的艺术表演才能的癔症型人格患者，让其把兴趣转移到艺术表演中去，使其蓄积的能量在艺术表演中得到升华。
㈧ 依赖型人格障碍
1. 临床表现
依赖型人格障碍又称被动型人格障碍，此类患者以妇女多见。这类人的特征是缺乏自信，感到自己孤独无助和笨拙，或缺乏精力，不能独立活动。他们情愿把自己置于从属的地位，将自己的需要附属于所依赖的人，过分地服从他人的意志，一切听他人决定。他们经常把责任推给别人，以应对逆境。他们不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求。
2. 治疗方法
依赖型人格障碍患者缺乏自信，习惯于把自己的事情交给别人代做决定。治疗的主要目标是帮助患者提高自主意识，重建自信。并学会在听取别人意见的基础上，对自己的事情自作决定。
㈨ 不成熟型人格障碍
1. 临床表现
不成熟型人格障碍就术语命名而言是具有贬义的，意指患者行为和其实际年龄之间存在着差别。在我国青少年中，很多人表现出一种不健康的人格发展倾向，其中有些人的人格发展严重不良，这些青少年的人格障碍已经形成了一个独特类型，根据其主要心理特征，命名为“不成熟型人格障碍”。主要特点有：
自幼受宠爱，生活优裕；情绪幼稚，依赖性强；自我中心，要别人顺从自己；缺乏道德感、义务感和同情心；不遵守社会公德，不善于与人交往；社会适应能力差，控制情绪能力差。
这类人格障碍的形成与父母长辈的过度保护、包办代替的教养方式及社会或家庭的不良影响有关。CCMD-3未把此型单独列出。
2. 治疗方法
不成熟型人格障碍的治疗主要目标是培养患者的独立意识、与人合作的意识和社会公德意识。其中一些行为治疗的手段如记秘密红帐、厌恶治疗等可以选用。
第三节 性变态
一、性变态的概念
性变态，又称性心理障碍。是指性行为明显偏离正常的一组心理障碍，表现为以异常的性行为作为满足性需要的主要方式，从而不同程度地干扰了正常的性活动。其特点为性对象的选择、性兴奋的唤起、满足性欲的方式出现反复持久的异常或者有强烈的改变自身性别的欲望。
二、性变态的发生原因
㈠ 生物学因素 ㈡ 社会因素 ㈢ 心理因素
三、常见性变态的类型
㈠ 性指向障碍 常见形式为同性恋（homosexuality）。是指对同性的人具有性爱吸引力并持续表现性爱倾向。它可伴有或不伴有性行为，同时对异性的人毫无性爱倾向，或可仍有减弱的性爱倾向或正常的性行为。
有同性恋行为的两个人，一般只有一个是真正的同性恋者，另一个为异性恋者。
《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》（CCMD-3）对同性恋的诊断标准为：
(1) 符合性指向障碍的定义；
(2) 在正常生活条件下，从少年时期就开始对同性成员持续表现性爱倾向，包括思想、感情，及性爱行为；
(3) 对异性虽可有正常的性行为，但性爱倾向明显减弱或缺乏，因此难以建立和维持与异性成员的家庭关系。
㈡ 性偏好障碍
性偏好障碍是指采用与常人不同的异常性行为满足性欲。
1. 异装症
异装症是恋物症的一种特殊形式，表现为对异性服饰特别喜爱，反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望并付诸行动，并由此引起性兴奋，至少持续半年。当这种行为受到抑制时，可引起明显的不安情绪。昍
CCMD-3诊断标准：
(1) 穿着异性服装以体验异性角色，满足自己的性兴奋；
(2) 不期望永久变为异性；
(3) 至少已持续6个月。
2. 露阴症
CCMD-3诊断标准：
(1)具有反复或持续地向陌生人（通常是异性）暴露自己生殖器的倾向，几乎总是伴有性唤起及手淫；
(2) 没有与“暴露对象”性交的意愿或要求；
(3) 此倾向至少已存在6个月。
窥阴症
CCMD-3诊断标准：
(1) 反复窥视异性下身、裸体，或他人性活动，伴有性兴奋或手淫；
(2) 没有暴露自己的意向；
(3) 没有同受窥视者发生性关系的愿望。
3. 摩擦症
CCMD-3诊断标准：
(1) 反复地通过靠拢陌生人（通常是异性），紧密接触和摩擦自己生殖器；
(2) 没有与所摩擦对象性交的要求；
(3) 没有暴露自己生殖器的愿望；
(4) 这种行为至少已存在6个月。
4. 施虐症和受虐症
CCMD-3诊断标准：
(1) 一种性活动偏爱，可为接受者（受虐狂），或提供者（施虐狂），或两者都有，并至少有下列1项：①疼痛；②污辱；③捆绑；
(2)施虐-受虐行为是极为重要的刺激来源或为满足性欲所必需；
(3)至少已持续6个月。
5. 恋物症
CCMD-3诊断标准：
(1) 在强烈的性欲望与性兴奋的驱使下，反复收集异性使用的物品。所恋之物是极重要的性刺激来源，或为达到满意的性反应所必需；
(2) 至少已持续6个月。
㈢ 性身份障碍
CCMD-3诊断标准：
(1) 期望成为异性并被别人接受，常希望通过外科手术或激素治疗而使自己的躯体尽可能与自己所偏爱的性别一致；
(2) 转换性别的认同至少已持续2年；
(3) 不是其他精神障碍（如精神分裂症）的症状，或与染色体异常有关的症状。表10－3说明异装癖、易性癖、同性恋三种性变态的鉴别。
四、性变态的诊断和治疗
㈠ 性变态的诊断
关于性变态的诊断主要依靠详细的病史、生活经历和临床表现。
㈡ 性变态的治疗
性变态的治疗较为困难，但适时的教育、心理治疗和药物治疗对患者仍是必要的。
1. 正面教育 2. 心理治疗 3. 行为治疗
4. 药物治疗 5. 其他
【课后小结】
通过本次教学，同学们明确了心理障碍诊断的标准，分类及治疗原则，课后要进一步将人格障碍的特征及临床表现弄清楚，加强复习，巩固所学知识。
【布置作业】
1. 名词解释：心理障碍、人格障碍、性变态。
2. 简述心理正常与否的判断标准。
3. 简述偏执型人格障碍的主要临床表现。
4. 简述恋物癖的主要临床表现。