食源性疾病暴发事件报告卡
事件编号：□□□□□ 事件类型：特别重大□ 重大□ 较大□ 一般□
一、事件情况：
发生日期： 年 月 日
发生地点： 省 市 县（区、旗） 乡（镇、街道）
发生场所：集体食堂□ 饮食服务单位□ 食品摊贩□ 家庭□ 其他场所□
食用人数 发病人数 就诊人数 其中死亡人数 致残人数
二、引发事件食物：（除了写出引发事件的食品大类外，还必须要写出具体食品的常用名称）
1、动物性
（1）肉与肉制品□
（2）乳与乳制品□
（3）蛋与蛋制品□
（4）水产品□
（5）其他□
2、植物性
（1）谷与谷制品□
（2）豆与豆制品□
（3）植物油□
（4）果蔬类□
（5）面粉及制品□
（6）菌藻类□
（7）其他□
3、调味品类□
4、坚果类□
5、饮料及酒类□
6、糖、蜜饯类□
7、其他□
8、不明□
三、责任单位：
1.食品加工厂□ 2.批发零售单位□ 3.饮食服务单位□ 4.集体食堂□ 5.食品摊贩□
6.家庭□ 7.其他□（写出单位具体名称）
四、事件发生原因：
1.原料污染或变质□ 2.加热温度不够 3.生熟交叉污染□ 4.熟食储存（温度/时间）不当□
5.误用有毒品种□ 6.加工人员污染□ 7.用具容器污染□ 8.化学物质污染□ 9、投毒□
10.其他□（写出具体原因） 11.不明□
五、致病因素：
1、生物性：
（1）沙门氏菌□ （2）变形杆菌□ （3）致泻性大肠埃希氏菌□ （4）副溶血性弧菌□
（5）肉毒梭菌□ （6）葡萄球菌肠毒素□ （7）蜡样芽胞杆菌□ （8）链球菌□
（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌□ （10）真菌毒素□ （11）伤寒、副伤寒杆菌□
（12）布鲁氏菌□ （13）志贺氏菌属□ （14）李斯特氏菌□ （15）空肠弯曲杆菌□
（16）产气荚膜梭菌□ （17）霍乱弧菌□ （18）肠球菌□ （19）气单胞菌□
（20）小肠结肠炎耶尔森氏菌□ （21）类志贺邻单胞菌□ （22）炭疽杆菌□
（23）甲型、戊型肝炎病毒□ （24）旋毛线虫□ （25）牛绦虫、猪绦虫□
（26）溶组织阿米巴□ （27）河弧菌□ （28）创伤弧菌□ （28）轮状病毒□
（30）Norwalk和Norwalk样病毒□ （31）肠道病毒□ （32）华支睪吸虫□
（33）广州管圆线虫□ （34）卫氏并殖吸虫□ （35）包虫□ （36）肝片形吸虫□
（37）异尖线虫□ （38）隐孢子虫□ （39）弓形虫□ （40）其它□（写出具体物质名称）
2、农药及化学物：
（1）有机磷□ （2）有机汞□ （3）有机氯□ （4）砷化物□ （5）亚硝酸盐□ （6）棉酚□
（7）甲醇□ （8）钡盐□ （9）氟化物□ （10）铊□ （11）铅□ （12）有机锡□
(13)毒鼠强□ (14)敌鼠钠□ （15）食品添加剂□ （16）兽药□ （17）抗生素□
（18）铝□ （19）氨基甲酸酯□ （20）菊酯类□ （21）黄曲霉毒素□ （22）丙烯酰胺□
（23）氯丙醇□ （24）氨基甲酸乙酯□ （25）其它□（写出具体物质名称）
3、有毒动植物：
（1）河豚鱼□ （2）高组胺鱼类□ （3）鱼胆□ （4）有毒贝类□ （5）动物甲状腺□（6）菜豆□
（7）发芽马铃薯□（8）毒蘑菇□ (9)曼陀罗□ (10)毒麦□ (11)白果□ (12)含氰甙类植物□
(13)大麻油□ (14)桐油□ （15）棉籽油与棉籽□ （16）洋金花与其它含莨菪碱类植物□
（17）万年青与其它含强心苷类植物□ （18）其它□（写出具体物质名称）
4、原因不明□
负责处理事件单位：（签章） 单位负责人:
报告人： 报告日期： 年 月 日