__老师：
我是___年级____班学生，因为____________________(事由) 需要离开学校，自___年__月___日至___年___月___日，请假期间不在学校住宿，离校期间，我严格遵守法律法规，确保自身安全不受伤害，离校后因违纪违法等造成的一切伤害事故，责任自负。
学生签字：
我系学生的____________(填写亲缘关系) ，是学生（法定、委派）监护人，孩子出校后的一切校外责任由我全权负责，与校方无关。
离宿学生监护人：
班主任审签意见： 班主任签名： 教导处复审（签章） 年 月 日
旺苍县九龙乡中心小学校小学住宿生离宿专用请假条（宿管存档）
__老师：
我是___年级____班学生，因为____________________(事由) 需要离开学校，自___年__月___日至___年___月___日，请假期间不在学校住宿，离校期间，我严格遵守法律法规，确保自身安全不受伤害，离校后因违纪违法等造成的一切伤害事故，责任自负。
学生签字：
我系学生的____________(填写亲缘关系) ，是学生（法定、委派）监护人，孩子出校后的一切校外责任由我全权负责，与校方无关。
离宿学生监护人：
班主任审签意见： 班主任签名： 教导处复审（签章） 年 月 日
旺苍县九龙乡中心小学校小学住宿生离宿专用请假条（学生返校凭证） __老师：
我是___年级____班学生，因为____________________(事由) 需要离开学校，自___年__月___日至___年___月___日，请假期间不在学校住宿，离校期间，我严格遵守法律法规，确保自身安全不受伤害，离校后因违纪违法等造成的一切伤害事故，责任自负。
学生签字：
我系学生的____________(填写亲缘关系) ，是学生（法定、委派）监护人，孩子出校后的一切校外责任由我全权负责，与校方无关。
离宿学生监护人：
班主任审签意见： 班主任签名： 教导处复审（签章） 年 月 日 温馨提示：
1、该假条是学生在有效时间内到门卫室登记离校、返校的唯一依据。
2、该假条只供当事人一次性使用。学生离校必须凭假条到门卫室登记。
__老师：
我是___年级____班学生，因为____________________(事由) 需要离开学校，自___年__月___日至___年___月___日，请假期间不在学校住宿，离校期间，我严格遵守法律法规，确保自身安全不受伤害，离校后因违纪违法等造成的一切伤害事故，责任自负。
学生签字：
我系学生的____________(填写亲缘关系) ，是学生（法定、委派）监护人，孩子出校后的一切校外责任由我全权负责，与校方无关。
离宿学生监护人：
班主任审签意见： 班主任签名： 教导处复审（签章） 年 月 日
旺苍县九龙乡中心小学校小学住宿生离宿专用请假条（宿管存档）
__老师：
我是___年级____班学生，因为____________________(事由) 需要离开学校，自___年__月___日至___年___月___日，请假期间不在学校住宿，离校期间，我严格遵守法律法规，确保自身安全不受伤害，离校后因违纪违法等造成的一切伤害事故，责任自负。
学生签字：
我系学生的____________(填写亲缘关系) ，是学生（法定、委派）监护人，孩子出校后的一切校外责任由我全权负责，与校方无关。
离宿学生监护人：
班主任审签意见： 班主任签名： 教导处复审（签章） 年 月 日
旺苍县九龙乡中心小学校小学住宿生离宿专用请假条（学生返校凭证） __老师：
我是___年级____班学生，因为____________________(事由) 需要离开学校，自___年__月___日至___年___月___日，请假期间不在学校住宿，离校期间，我严格遵守法律法规，确保自身安全不受伤害，离校后因违纪违法等造成的一切伤害事故，责任自负。
学生签字：
我系学生的____________(填写亲缘关系) ，是学生（法定、委派）监护人，孩子出校后的一切校外责任由我全权负责，与校方无关。
离宿学生监护人：
班主任审签意见： 班主任签名： 教导处复审（签章） 年 月 日 温馨提示：
1、该假条是学生在有效时间内到门卫室登记离校、返校的唯一依据。
2、该假条只供当事人一次性使用。学生离校必须凭假条到门卫室登记。