企业基本信息表（一）
纳税人识别号 税务登记日期
联系电话
财产信息
名称
地址
土地信息
土地征用时间
出租土地面积（㎡） 承租土地面积（㎡） 房产使用时间
出租房产年租金
（元） 承租房产年租金
（元）
土地面积（㎡） 承租人 出租人 房产原值（元） 承租人 出租人
注：土地、房产信息中，如果承（出）租方较多，可填入附表中。
单位盖章： 财务负责人： 税务人员： 日期：
房产信息
土地信息附表
序号 承租人 出租土地出租人 承租土地
单位盖章： 面积（㎡）
财务负责人：
税务人员：
面积（㎡）
日期：
房屋信息信息附表
序号 承租人 出租房产年租金出租人 承租房产年租金
单位盖章：
（元）
财务负责人： 税务人员： 企业基本信息表（二）（元）
日期：
年度 税种
营业税 城市维护建设税 教育费附加 地方教育附加 企业所得税 个人所得税 印花税 房产税 城镇土地使用税 土地增值税 营业税 （委托代征） 城市维护建设税 （委托代征） 教育费附加 （委托代征） 地方教育附加 （委托代征） 工会经费 残保金
单位盖章：
年 应缴 实缴
财务负责人： 年 应缴 实缴
税务人员： 单位（元）
年 应缴 实缴
日期：
纳税评估自查报告
编号： 年 月 日
纳税人（公章）： 法人代表签章： 经办人：
说明：请纳税人对评估差异税种进行自查说明。