火灾事故事例！
事故概况
2002年4月20日，某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死34人，伤40人。 事故背景：
该工艺制品厂厂房，是一栋三层钢筋混凝土建筑，一楼是用木板和铁栅栏间隔成裁床车间和仓库库房，库房内堆放海绵等易燃物高达两米。搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝用两根铜丝代替；二楼是手缝和包装车间及办公室；三楼是成衣车间。 该厂实行封闭式管理，两个楼梯中，东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通；西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门，有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的，只有0.8米宽的狭窄通道打卡。厂房窗户全部安装了铁栅栏加铁丝网。
事故原因：
发生火灾的直接原因是电线短路产生的火花引燃了仓库里的可燃物。起火初期，一些职工试图用灭火器扑救，但因不懂操作方法，未能见效。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织职工疏散，自己却打开窗户，顺绳逃命。由于对着楼梯口的门被封死，二、三楼的300多名员工在无人指挥的情况下，只有下到楼梯口拐弯处，通过打卡通道，才能从西南门逃出。道窄人多，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大人员伤亡。 触法人员及触犯条款
本案中，由于业主、员工、消防部门的多个环节失控，最终导致事故的发生，并恶化为一起特大恶性事故。业主、消防部门违反《安全生产法》的行为主要有以下几点：
1．业主没有对员工进行消防安全知识的培训，职工面对火灾，却不会使用灭火器，违
反了《安全生产法》第二十一条的规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”
2．业主让没有取得电工操作证的电工上岗操作，违反了《安全生产法》第二十三条的规定：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得作业操作资格证书，方可上岗作业。”
3．该厂封堵门窗，没有紧急疏散安全通道和疏散标志，违反了《安全生产法》第三十四条第二款的规定：“生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所或者员工宿舍的出口。”
4．该厂存在无消防安全通道重大隐患，但监督检查不到位，违反《安全生产法》第五十四条的规定：“依照本法第九条规定对安全生产负有监督管理职责的部门（以下统称负有安全生产监督管理职责的部门）依照有关法律、法规的规定，对涉及安全生产的事项需要审查批准（包括批准、核准、许可、注册、认证、颁发证照等，下同）或者验收的，必须严格依照有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件和程序进行审查；不符合有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不得批准或者验收通过。对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动的，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。对已经依法取得批准的单位，负责行政审批的部门发现其不再具备安全生产条件的，应当撤销原批准。”
评析
此次事故的直接原因是，工艺制品厂电工未经专门培训，并未经考核取得操作资格证即上岗作业，违章安装电器设备，没有使用符合规格的保险丝，电线没有绝缘套管，并在电线
下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠溅到下面的货堆上，引燃可燃物；同时，由于职工缺乏必要的消防知识和技能培训，拿起灭火器却不会灭火，错过了灭火的最佳时机，使火情恶化；在大火失去控制的情况下，由于门窗封死，没有紧急疏散通道，二、三楼的员工无法逃生，最终造成恶性特大事故。这次事故的教训时极其深刻的。
一是生产经营场所不符合消防要求，是制衣、玩具加工、雨具等非公有手工业的一大通病，这些雇主片面追求经济利益，对雇员往往进行限制人身自由的非人性化“牢笼式”封闭管理，由于没有安全通道，而车间内大多是易燃物品，一旦发生事故，就会造成重大人员伤亡，20世纪80年代后期，此类特大事故屡见不鲜。
二是忽视对特种作业人员的安全管理。特种作业人员所从事的工作潜在危险性很大，一旦发生事故，不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员，以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失。正因如此，《安全生产法》才对特种作业人员的资格提出了强制要求。
三是消防监督检查部门执法不力。突出表现为：一、检查密度不够。不能对所有的企业进行严格规范地消防检查发证，使得一些“漏网之鱼”没有消防许可证就开工生产，隐患重重；
二、动态检查不够，一些工厂在开业前，利用各种手段取得消防许可证，但在取得证件后，立刻对工厂进行改造，如增加设备、封堵通道、开辟宿舍等等。消防监督部门动态监督检查不到位，就可能让那些事故隐患酿成事故；三、执法力度不够。如发现不符合消防安全要求的生产经营场所，往往耐不过业主的一系列“措施”，不能对应撤销消防许可证件的依法予以撤销。
日常行政处罚
原告河南省天杰古建园林有限公司，所在地武陟县城迎宾大道1号。
法定代表人刘天杰，男，该公司经理。
委托代理人赵新全，男，1967年11月20日出生。
被告武陟县安全生产监督管理局，所在地武陟县城文化路西段。
法定代表人韦威，男，该局局长。
委托代理人毛博。
委托代理人王淑琴。
原告河南省天杰古建园林有限公司不服被告武陟县安全生产监督管理局安全生产监督管理行政处罚一案，于2009年7月10日向本院提起行政诉讼。本院当日受理后，于2009年7月日14向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2009年8月3日公开开庭审理了本案。原告河南省天杰古建园林有限公司的委托代理人赵喜全、被告武陟县安全生产监督管理局的委托代理人毛博、王淑琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告武陟县安全生产监督管理局于2009年4月29日作出（武）安监管罚字〔2009〕第（J-008）号行政处罚决定书，认定：河南省天杰古建园林有限公司1、安全规章制度不健全，安全领导小组未上墙，操作规程未上墙；2、安全警示标志不明显；3、未为从业人员发放符合行业标准的劳保用品；4、特殊工种电工（荆xx）、起重工（崔xx、马x）无证上岗；5、企业主要负责人未经安全培训，未取得安全资格证书；6、作业场所混乱；7、配电房无挡鼠板，无绝缘垫，门不符合安全规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、二十一条、二十三条、三十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、八十二条、八十三条的规定，决定给予责令停止违法行为，并处人民币七万元罚款的行政处罚。罚款自收到本决定之日起15日内缴至工商银行，账号[1**********]，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。被告于2009年7月23日向本院提供了作出被诉具体行政行为的证据、依据： 1、2009年3月11日（武）安监管立字〔2009〕第（J-008）号立案审批表。
2、2009年3月11日现场检查记录，检查发现河南省天杰古建园林有限公司存在以下隐患：
1、无安全规章制度，无安全领导小组，无安全操作规程；2、无安全警示标志；3、未为从业人员发放符合行业标准的劳保用品；4、特殊工种电工、起重工无证上岗；5、企业主要负责人未经安全培训，未取得安全资格证书；6、作业场所混乱，线路私拉乱扯；7、配电房无挡鼠板，无绝缘垫，门不符合安全规定。
3、2009年3月11日（武）安监管责改字〔2009〕第（J-008）号责令改正指令书，指出河南省天杰古建园林有限公司存在上述7项问题，责令其对第1、2、3、5、6、7项问题立即整改；对第4项问题于2009年3月16日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
4、2009年3月18日（武）安监管复查字〔2009〕第（J-008）号整改复查意见书，经对整改情况进行复查，提出如下意见：1、安全规章制度不健全，无安全领导小组，操作规程未上墙；2、无安全警示标志；3、未为从业人员发放符合行业标准的劳保用品；4、特殊工种电工、起重工无证上岗；5、企业主要负责人未经安全培训，未取得安全资格证书；6、作业场所混乱；7、配电房无挡鼠板，无绝缘垫，门不符合安全规定。
5、2009年3月18日询问刘xx笔录，刘xx2005年到河南省天杰古建园林有限公司上班，负责安全生产。公司有30名工人，成立有安全机构，刘xx是安全生产领导。企业规章制度现在未制定出来。刘xx不知道为工人提供什么样的安全生产条件。公司对安全的管理是交代清楚，有时搞有记录。公司有2个电工，一个有证，一个无证，有证的叫刘xx，无证的叫荆xx，起重工是马x、崔xx，无证。对安监局下达的整改指令因家有事未整改。
6、2009年3月25日（武）安监管复查字〔2009〕第（J-009）号整改复查意见书，经对整改情况进行复查，提出如下意见：1、安全规章制度不健全，无安全领导小组，操作规程未上墙；2、无安全警示标志；3、未为从业人员发放符合行业标准的劳保用品；4、特殊工种电工、起重工无证上岗；5、企业主要负责人未经安全培训，未取得资格证书；6、作业场所混乱；7、配电房无挡鼠板，无绝缘垫，门不符合安全规定。
7、2009年3月25日（武）安监管罚告字〔2009〕第（J-009）号行政处罚告知书，告知河南省天杰古建园林有限公司有1、安全规章制度不健全，无安全领导小组，操作规程未上墙；
2、无安全警示标志；3、未为从业人员发放符合行业标准的劳保用品；4、特殊工种电工（荆xx）、起重工（崔xx、马x）无证上岗；5、企业主要负责人未经安全培训，未取得资格证书；6、作业场所混乱；7、配电房无挡板，无绝缘垫，门不符合安全规定的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十一条、第二十三条、第三十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、第八十二条、第八十三条，拟对其作出责令停止违法行为并处人民币七万元罚款的行政处罚。如有异议，有权进行陈述和申辩。
8、2009年3月25日（武）安监管听告字〔2009〕第（J-001）号听证告知书，告知河南省天杰古建园林有限公司，其存在的7项问题，拟对其作出责令停止违法行为并处罚款人民币七万元整的行政处罚，其有要求举行听证的权利。如要求举行听证，应在接到告知书之日起3日内提出书面申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。
9、2009年4月1日行政处罚集体讨论记录，河南省天杰古建园林有限公司违反了《安全生产法》第十七条、二十一条、二十三条、三十七条，依据《安全生产法》第八十一条、八十二条、八十三条，对其作出责令停止违法行为并处人民币七万元罚款。
10、2009年4月28日行政处罚审批表，同意处罚。
11、被诉的行政处罚决定书。
12、送达回证一份，受送达单位未填写，送达文书有三份，第一份为行政处罚告知书，第二份为听证告知书，第一份和第二份文书的送达地点均为河南省天杰古建园林有限公司，送达方式均为直接送达，收件人签名均为“拒签”，送达人均为王xx、文x。第三份文书为行政处罚决定书，送达时间为2009年4月29日，送达地点为武陟县安监局监察大队，送达方式为直接送达，收件人签名为“拒签”，送达人为王xx、文x。
13、2009年6月30日河南省天杰古建园林有限公司出具的《关于减轻处罚的陈述与申辩》，就处罚中涉及的违法行为进行了陈述和申辩，请求免去资金处罚。
被告的法律依据为：《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十一条、第二十三条、第三十七条、第八十一条、第八十二条、第八十三条。
原告河南省天杰古建园林有限公司诉称：2009年7月9日被告给原告下发的行政处罚决定书缺少事实根据，1、原告的安全规章制度健全，安全领导小组早已上墙，操作规程也早已上墙；2、安全警示标志明显；3、给从业人员一直发放有安全生产帽、安全服、安全手套等；
4、荆xx、崔xx、马x并不是原告的特殊工种工作人员，原告的特殊工种人员为刘xx、刘xx、刘xx；5、作业场所秩序较好；6、配电房为一间独立的小屋，无需安装挡鼠板，绝缘垫齐全，门完全符合安全规定。由于被告的处罚基本无事实根据，因此适用法律必然错误，处罚程序必然违法。请求判决撤销（武）安监管罚字〔2009〕第（J-008）号行政处罚决定书，诉讼费由被告承担。原告提供的证据有：（武）安监管罚字〔2009〕第（J-008）号行政处罚决定书。
被告武陟县安全生产监督管理局辩称：一、被告做出的处罚决定，认定事实清楚，证据充分。被告2009年3月11日在对原告进行安全生产检查过程中，发现其存在有未制订安全规章制度，未成立安全领导小组，未制定安全操作规程；未悬挂安全警示标志；从业人员未发放符合行业标准的劳保用品；特殊工种电工、起重工无证上岗；企业主要负责人未经安全培训，未取得安全资格证书；作业场所混乱，线路私拉乱扯；配电房无挡鼠板、无绝缘垫、门不符合安全规定等七项安全隐患。后经询问原告的安全管理责任人刘xx，其对上述情况也并未回避，进一步证实了原告安全隐患的存在。二、答辩人做出的处罚决定适用法律依据正确，程序合法，内容适当。如前所述，被告在发现原告生产过程中存在的诸多安全隐患后，于当日向其送达了《责令改正指令书》，指令其限期进行整改。此后，被告又分别于2009年3月18日、25日两次对原告的整改情况进行复查，但其并未对存在的安全隐患进行彻底整改。随后被告在对原告进行了各项权利告知后，依据《中华人民共和国安全生产法》第17、21、23、37、81、82、83条的规定向其下达了处罚决定。综上所述，被告所作的处罚决定认定事实清楚，证据充分，适用法律依据正确，程序合法，内容适当，请依法予以维持，并驳回被答辩人的各项诉讼请求。
经庭审质证，本院对原、被告提供的证据认定如下：被告提供的第一组证据（即证据1-2），原告对真实性无异议，本院认为与案件有关联，具备合法性，可以作为认定案件事实的依据。被告提供的第二组证据（即证据3-10），原告对证据3、4、5、9、10的真实性无异议，本院认为与本案有关联，具备合法性，可以作为认定案件事实的依据；原告对证据6、7、8有异议，认为证据6不真实，已进行了整改，证据7、8表明的告知书，原告没有收到，证据5载明的特殊工种人员错误。本院认为，证据6，有原告的工作人员刘xx签名，可以确认，原告称其已经进行了整改，没有提供相关证据，不予采信；证据7、8，原告是否收到相关的文书，是被告送达程序的问题，而文书是案件实体事实的内容，本院确认该两份证据作为认定案件事实的依据。被告提供的第三组证据（即证据11-12），原告对证据11的真实性无异议，该证据系本案诉争标的，可以作为认定案件事实的依据；原告认为证据12不真实，被告没有送达相关的法律文书，决定书也是原告从被告处直接领回来的，被告的送达方式违法，既不符合留置送达、也不符合直接送达的规定，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第2项和第6项的规定。本院认为，被告的证据12，不能证明其送达程序符合《中华人民共和国民事诉讼法》有关送达的规定。被告提供的第四组证据（即证
e636ueir77f%，系被告作出处罚决定之后的事实，与本案行政处罚无关联，不作为认定案件事实的依据。
本院根据上述认定的有效证据，对事实认定如下：2009年3月11日，被告在对原告进行安全生产检查过程中，发现其存在有1、未制订安全规章制度，未成立安全领导小组，未制定安全操作规程；2、未悬挂安全警示标志；3、从业人员未发放符合行业标准的劳保用品；4、特殊工种电工、起重工无证上岗；5、企业主要负责人未经安全培训，未取得安全资格证书；
6、作业场所混乱，线路私拉乱扯；7、配电房无挡鼠板、无绝缘垫、门不符合安全规定等七项安全隐患。当日进行立案查处，并向原告下达了（武）安监管责改字〔2009〕第（J-008）号责令改正指令书，指出原告存在上述七项问题，责令原告对上述第1、2、3、5、6、7项问题立即整改；对第4项问题于2009年3月16日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。2009年3月18日，被告对原告整改情况进行复查，并下达（武）安监管复查字〔2009〕第（J-008）号整改复查意见书，提出如下意见：1、安全规章制度不健全，无安全领导小组，操作规程未上墙；2、无安全警示标志；3、未为从业人员发放符合行业标准的劳保用品；4、特殊工种电工、起重工无证上岗；
5、企业主要负责人未经安全培训，未取得安全资格证书；6、作业场所混乱；7、配电房无挡鼠板，无绝缘垫，门不符合安全规定。2009年3月25日，被告再次对原告的整改情况进行复查，并下达（武）安监管复查字〔2009〕第（J-009）号整改复查意见书，提出了同3月18日复查时所提的相同意见。同日，被告还向原告下达了（武）安监管罚告字〔2009〕第（J-009）号行政处罚告知书和（武）安监管听告字〔2009〕第（J-001）号听证告知书，告知原告拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及原告依法享有的陈述、申辩和要求举行听证的权利。2009年4月1日，被告经过了集体讨论。2009年4月29日，被告作出（武）安监管罚字〔2009〕第（J-008）号行政处罚决定书，给予原告责令停止违法行为并处人民
币七万元罚款的行政处罚。2009年4月29日原告到被告处领取了处罚决定书。原告不服，在法定期限内向本院提起行政诉讼。
另查明，被告在向原告送达行政处罚告知书、听证告知书、行政处罚决定书时，原告拒绝签收，送达回证上只有被告的两名工作人员签名。
本院认为：依照《中华人民共和国安全生产法》第九条规定，县级以上地方各级人民政府负责安全生产监督管理部门对本行政区域内安全生产工作实施综合监督管理，本案被告有权对本辖区内的安全生产工作实施综合监督管理。按照《中华人民共和国行政处罚法》第四十条的规定，行政处罚决定书的送达依照民事诉讼法的有关进行送达。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条有关送达的规定，受送达人或者他的同住成年家属拒绝接收文书的，送达人应当邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在送达回证上记明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者盖章，把文书留在受送达人的住所，视为送达。本案被告在实施行政处罚过程中向原告送达行政处罚告知书、听证告知书时，因原告拒签，被告在送达回证上只有两名工作人员签字，该送达程序不符合民事诉讼法有关送达的要求，程序违法。被告作出的责令停止违法行为并处罚款的处罚，与其适用的《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、第八十二条、第八十三条规定的处罚种类不符，属于适用法律错误。 综上，被告在对原告实施行政处罚过程中，程序违法，适用法律错误，其所作的行政处罚依法应予撤销；原告的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第
（二）项第2目、第3目的规定，判决如下：
撤销被告武陟县安全生产监督管理局于2009年4月29对原告河南省天杰古建园林有限公司作出的（武）安监管罚字〔2009〕第（J-008）号行政处罚决定书。
案件受理费50元，由被告武陟县安全生产监督管理局负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。
审 判 长 孙保忠
人民陪审员 王小全
人民陪审员 史金平