病例 宫颈癌
王某，女，45岁，因接触性出血近1年，加重1个月入院，于2011-4-16日收入院。 患者缘于1年前无明显诱因性生活后出现阴道流血，色鲜红，量少，呈点滴状，可自行消失，无不规则阴道流血及排液，无下腹痛。1个月前性生活后阴道流血量增加，约为平素月经血量的一半，可自行消失。今为求进一步诊治而来我院。饮食睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显下降。既往史、个人史、家族史无特殊。体检：体温（T ）36.5℃，脉搏（P ）80次/分，呼吸（R ）18次/分，血压（Bp ）110/75mmHg。一般状态良好，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，质软，无压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚。子宫前位，正常大小，质韧，活动度良好，双附件区未触及明显异常。
辅助检查：妇科彩超：子宫前位，大小形态正常，轮廓清晰。各壁反射均匀。宫颈大小为3.5×3.7×3.6厘米，内部回声不均匀。双侧附件未见明显异常回声。宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。
思考题
1. 本例诊断思考线索有哪些，本例诊断是什么病？
2. 该病的诊断依据是什么？
3. 该病的鉴别诊断有哪些？
4. 对于本例诊断实验室检查价值较大的有哪些项目？
5. 该病的治疗原则有哪些？
分析
本例的临床特点：①育龄期妇女；②以接触性出血近1年，加重1个月为主要表现；③妇科检查：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚；④妇科彩超：宫颈大小为3.5×3.7×3.6厘米，内部回声不均匀。宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。
本例诊断思考线索 本例以接触性出血为主要表现，妇科检查时后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，妇科彩超影像回报提示宫颈回声不均匀，宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。故可诊断为宫颈癌ⅠB 期。
诊断为宫颈癌的主要依据: ①育龄期妇女；②以接触性出血近1年，加重1个月为主要表现；③妇科检查：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚；④妇科彩超：宫颈大小为3.5×3.7×3.6厘米，内部回声不均匀。宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。
本病例的鉴别诊断：
主要依据宫颈活组织病理检查，与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别：
1. 宫颈良性病变：宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核性溃疡
2. 宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤 3. 宫颈恶性肿瘤：原发性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性癌，
对本例诊断实验室检查价值较大的项目：①宫颈刮片细胞学检查：是筛检宫颈癌的主要方法，应在宫颈移行带区取材。②碘试验：正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液
涂染后呈棕色或深褐色，不染区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变，在碘不染色区取材活检，可提高诊断率。③阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查巴氏细胞III 级及III 级以上、TBS 分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈或组织检查。④宫颈和宫颈活组织检查：为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。⑤宫颈锥切术：适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为原位癌需确诊者。
本例的治疗原则：应根据临床分期、年龄、全身情况结合医院医疗技术水平及设备条件综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗方案。
1. 手术治疗：手术优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期宫颈癌（ⅠA-ⅡA 期）患者。①ⅠA1期：选用全子宫切除术；②IA2期：选用改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；③IB-IIA 期：选用改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴结切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，IA1期可行宫颈锥形切除术，IA2-IB1期，肿瘤直径＜2cm 者可行改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。
2. 放射治疗：适用于：①IIB-IV 期患者；②全身情况不适宜手术的早期患者；③宫颈大块病灶的术前放疗；④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。放疗包括腔内照射及体外照射。腔内照射用以控制局部原发病灶；体外照射用以治疗宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶。早期病例以局部腔内照射为主，体外照射为辅；晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。
3. 化疗
主要用于晚期或复发转移的患者，近年来也有术前采用静脉或动脉灌注化疗，缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移；也用于放疗增敏。常用抗癌药物有顺铂、卡铂、博来霉素、丝裂霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。常采用以铂类为基础的联合化疗方案，如BVP （博来霉素、长春新碱、顺铂）、BP （博来霉素与顺铂）、FP （氟尿嘧啶与顺铂）、TP （紫杉醇与顺铂）等。可采用静脉或动脉灌注化疗。
附： 宫颈癌的FIGO 临床分期