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摘自：management of sports injuries of the foot and ankle. M.S.Ballal, C.J.Pearce, J.D.F.Calder. Bone Joint J.2016,98-B(7):874-83.
日常生活中踝关节从简单的扭伤到复杂严重的撕裂伤较为多见，并且已经对职业运动员构成了严重的威胁。踝关节的损伤经常被漏诊和误诊，一旦出现这类现象将会对预后产生灾难性的影响。本综述对常见的且比较重要的踝关节运动损伤的治疗进行了更新，以期望对临床治疗和预后有一定的指导作用。
踝关节扭伤是下肢运动最常见的损伤，发生率为2.15/1000人/年。发病高峰包括两个阶段：15-24岁的青年男性（发病率为1.04）和30岁以上的女性（发病率为1.53）。最新的一项系统评价显示女性的总体发病率高于男性（13.6 vs 6.94/1000例）。一项MRI影像学研究发现踝关节扭伤患者中单独发生距腓前韧带损伤（ATFL）的占75%，合并距腓前韧带和跟腓韧带（CFL）损伤的占41%，出现距腓后韧带（PTFL）损伤的仅占5%。伤后4-5天，通过按压距腓前韧带损伤（ATFL）区域是否有触痛来进行诊断。
急性期症状逐渐减轻后，可以行后抽屉试验等体格检查，其对于距腓前韧带（ATFL）损伤的诊断敏感和特异性分别为73%和97%。一项解剖学研究比较了前抽屉试验和前外侧抽屉试验对于踝关节损伤的诊断，其敏感性可达100%，当两者均为阳性时，其特异性为66.67%。
Oae等研究发现应力位影像学检查、超声检查和MRI检查对于发现距腓前韧带（ATFL）损伤的准确性分别为：67%、91%和97%。同时还发现MRI诊断阳性的患者行关节镜检查，有93%符合最初诊断。有学者认为应力位影像学检查对于临床体格检查无明显帮助。MRI不适合用于急性检查，而是用来鉴别简单的踝关节扭伤和高位踝关节扭伤（伴有下胫腓联合韧带损伤），以及确定是否需要进行早期的手术治疗（见图1所示）。
图1所示 踝关节MRI轴位检查显示距腓前韧带（ATFL）在腓骨止点处的撕裂伤（箭头所示）。
多数急性外踝损伤可以通过保守方法进行治疗。Lamb等进行的一项多中心随机对照研究发现，对于严重的急性踝关节扭伤，立即制动并行支具或者膝下石膏固定优于管型绷带简单的加压包扎固定，可以达到早期康复的效果，而且短期制动后的功能康复效果也优于传统石膏固定6周的效果。
一项Meta分析发现对于运动员的踝关节扭伤，早期手术治疗后慢性踝关节不稳的发生率要显著低于保守治疗。大多数患者经过保守治疗可以康复，但是当患者经过6个月的保守治疗未见明显好转时建议行手术治疗（见图2所示）。
图2所示为距腓前韧带（ATFL）损伤的诊疗计划
对于伴有慢性踝关节不稳的患者，可以进行MRI检查（见图1所示）。可以发现伴随的周围软组织的损伤，如：距骨软骨的损伤性改变以及周围韧带的损伤，而且还可以对距腓前韧带（ATFL）的损伤进行系统评估。
手术治疗包括非解剖重建和解剖重建2种。Evans和Chrisman-Snook提出的非解剖重建，踝关节僵硬、距下关节骨性关节炎以及踝关节异常活动的发生率较高。而解剖重建包括Brostr?m-Gould术式或改良Brostr?m术式（见图3所示）。McCollum和Calder等对42名运动员进行至少随访2年的研究显示，解剖重建术后重新返回体育运动的时间平均为77天，手术成功率高达94%-100%。
图3所示为改良Brostr?m术式修复距腓前韧带（ATFL），并加固伸肌下支持带。（ATFL为距腓前韧带，CFL为跟腓韧带）
改良Brostr?m术式主要通过使用缝合锚钉将踝关节的外侧副韧带重新附着于外踝，同时加固伸肌下支持带。一项随机对照研究采用改良Brostr?m术式，分别使用单股或双股缝合锚钉固定，发现两种方式的临床效果和术后功能相似，但是采用双股固定在术后距骨倾斜试验的稳定性方面优于单股固定。该研究也进行了至少2年的随访，所有患者（每组25人）均达到满意效果。
对于关节内的损伤，如骨或软组织的撞击伤以及关节软骨的损伤，常常会导致慢性踝关节不稳，需要行踝关节镜对韧带和软组织进行探查修复。之前的一项纳入38例患者，平均随访8.7年的研究显示，术后AOFAS评分得到显著提高（平均51分 vs 90分），22例患者（占58%）恢复到受伤前的活动水平，6例患者（占16%）恢复稍差，但是仍然可以进行骑自行车和打网球的运动。有10例患者（占26%）尽管活动良好，但是由于感觉踝关节不稳以及年龄因素的影响，最终退出了之前的体育活动。作者总结得出：标准的Brostr?m术式结合踝关节镜探查修复是安全可行的，有助于患者的早期康复并重返体育活动。
最近的一项纳入42例患者的研究发现对于伴有关节软骨的损伤，或三角韧带损伤的患者采用改良Brostr?m术式进行修复，术后全部患者均可以重返赛场，但是术后康复的时间较长（平均116天 vs 72天）。
目前改良Brostr?m术式结合关节镜探查是治疗的新趋势。一项纳入178例患者采用关节镜下缝合锚修复距腓前韧带（ATFL）并平均随访38.9月的研究发现，所有患者的踝关节稳定性均得到显著提高。其中有31例患者出现了针道刺激，切口延期愈合，伤口感染，神经损伤，深静脉血栓形成以及急性复发性踝关节扭伤等症状。
如果术后仍然存在踝关节不稳，那么就需要采用改良Brostr?m术式进行肌腱（通常采用自体/异体的半腱肌肌腱或股薄肌肌腱）移植（见图4所示）。也有报道采用跖肌腱移植进行修复重建。Ibrahim等报道对16例患者采用股薄肌肌腱进行移植修复，平均随访33.5月，术后AOFAS评分平均为96分，Karlsson评分平均为94.7分，Olerud-Molander评分平均为87.5分。术后发现踝关节的活动范围并没有受到影响，但是距骨倾斜试验从12°减少至4°，而前抽屉试验从11mm减少至4mm（P＜0.001）。Miyamoto等采用股薄肌肌腱移植重建踝关节外侧副韧带，临床和影像学检查均达到满意效果，并且发现术后是否进行制动对完全负重没有明显差别。不制动组比制动组平均提前5周重返体育活动锻炼。
图4所示为复发性外踝不稳采用股薄肌肌腱移植修复重建。（GG:ATFL为移植股薄肌肌腱：距腓前韧带重建止点；GG:CFL为移植股薄肌肌腱：跟腓韧带重建止点；LM为外踝）
因此，踝关节韧带损伤修复后建议制定详细安全的康复计划，尽量早期恢复功能康复锻炼。
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