骨病基本知识——颈椎病
什么是颈椎病？
颈椎病是由于颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征。颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型，临床常表现为颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。可发生于任何年龄，以40岁以上的中老年人为多。该病具有发病率高，治疗时间长，治疗后极易复发等特点。颈椎病是多种疾病的根源，其退行性病变是一个长期、缓慢的过程，并非一日之寒。
一、颈椎病致病原因
颈椎病的病理生理过程相当复杂。其发病因素多种多样。但下列因素在颈椎病的产生和复发中起着重要作用：
（1）年龄因素：就像一台机器一样，随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日益增
加，颈椎 同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最基本和最关键的基础。另外，小关节和各种韧带的退变也有重要的作用。
（2）慢性劳损：是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如不良的睡眠、枕
头的高度 不当或垫的部位不妥，反复落枕者患病率也较高。另外，工作姿势不当，尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高。再者，有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。
（3）外伤：在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复
发。病人 往往在轻微外伤后突然发病，而且症状往往较重，合并骨折、脱位者则给治疗增加困难。
（4）咽喉部炎症：当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时。因周围组织的炎性水肿，
很容易诱 发颈椎病症状出现，或使病情加重。
（5）发育性椎管狭窄：椎管狭窄者更易于发生颈椎病，而且预后也相对较差。
（6）颈椎的先天性畸形：各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷等情况都
易于诱导 颈椎病的发生。
（7）代谢因素：由于各种原因所造成人体代谢失常者，特别是钙、磷代谢和激素代
谢失调者， 往往容易产生颈椎病。
（8）精神因素：从临床实践中发现，情绪不好往往使颈椎病加重，而颈椎病加重或
发作时， 病人的情绪往往更不好，很容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严重。
（9）环境因素、气候潮湿、寒冷。
二、颈椎骨、关节及主要循环动脉的正常解剖结构
（一）椎骨 ——椎骨的一般形态
椎骨由前方的椎体和后方的椎弓组成。椎体和椎弓围成椎孔，各椎骨的椎孔连接起来（椎体之间，椎弓之间分别借软骨和韧带封闭），构成容纳脊髓的椎管。
椎体呈短圆柱状，椎弓呈弓形，由一对椎弓根和一对椎弓板构成，椎弓根是椎弓连于椎体的缩窄部分，根的上下缘各有一个切迹叫椎上切亦和椎下切迹，相邻椎骨的上下切迹围成椎间孔，有脊神经通过。椎弓根后方的骨板为椎弓板，两侧的椎弓板在中线结合构成棘突，在正中线上突向后方或后下方。横突、由椎弓根和椎弓板相接处伸向两侧，上关节突、下关节突，为椎弓根和椎弓板连接处分别伸向上方和下方的各一对突起，各关节突都有关节面，下位椎骨的上关节突和上位椎骨的下关节突组成关节突关节。
颈椎
椎体小，呈椭圆形。椎孔较大，呈三角形，横突有孔称横突孔，有椎动、静脉通过，第七颈椎的棘突特长，可在皮下摸到，故称隆椎，常做为计数棘突的标志。
第一颈椎又名寰椎，呈环状，无椎体，棘突和关节突，由前、后方和两个面与枕骨髁相关节，下关节面与第二颈椎的上关节面相关节。 第二颈椎又名枢椎，其特点为自椎体向上伸出一指状突起，称为齿突，与寰椎前弓后面相关节。
（二）椎骨——椎骨的连接
（1）椎体间的连接 相邻椎体之间借椎间盘，前纵韧带和后纵韧带连接。 ①椎间盘
相邻两椎体间借椎间盘牢固相连。椎间盘由内外两部分构成：外部为纤维环，由多层纤维软骨环组成，坚韧而有弹性；内部为髓核，为富有弹性的胶状物质。椎间盘除连接椎体外，还可承受压力，吸收震荡，减缓冲击以保护脑。此外，它还有利于脊柱向各方运动。成年人可由于各种原因使纤维环破裂，以致髓核突出，形成椎间盘脱出症压迫脊髓或神经根。
②前纵韧带
为全身最长的韧带，起自枕骨，沿椎体前面向下至骶骨，与椎间盘及椎体前缘牢固相连，有限制脊柱过度伸展和防止椎间盘向前突出的作用。
③后纵韧带
位于椎体后面，细长而坚韧，有限制脊柱过分前屈和防止椎间盘向后突出的作用。
（2）椎弓间的连接
①黄韧带：连结相邻的椎弓板
②棘上韧带：呈细带状，附于各椎骨棘突的尖端，至颈 部增宽，呈矢状位的膜 状结构，称项韧带。
③棘间韧带：位于相邻棘突之间。
（3）关节突关节
是由邻位椎骨的上下关节突构成的关节，允许两椎骨之间有少量运动。
（4）寰枕关节和寰枢关节
①寰枕关节 由两侧枕髁与寰椎上关节面构成的关节， 可使头作屈俯，伸仰，侧屈和环转运动。
②寰枢关节包三个关节，即两侧的寰枢外侧关节和中间 的寰枢正中关节，可使头旋转。此外，齿突后方有坚韧的寰椎横韧带，有限制齿突向后方移动的作用。
三、脊柱的整体表现及其运动
脊柱由全部椎骨、骶骨和尾骨以及其间的骨连结构成，形成头颅的支柱，躯干的中轴，并参与胸腔，腹腔及盆腔后壁的构成。脊柱内有椎管，容纳脊髓。
成人脊柱约长70厘米，女性及老年人略短。从侧方观察脊柱，可见颈、胸、腰骶4个弯曲，其中颈曲和腰曲突向前，胸曲骶曲突向后。脊柱的弯曲使脊柱更具弹性，可减轻震荡并与维持人体的重心有关。脊柱侧面，相邻上下两椎弓之间，有脊神经和血管通过的椎间孔。
颈部椎间盘的总高度约为颈部脊柱高度的1/5—1/4，颈椎间盘的前部较后部高。从而使颈部脊柱具有前凸曲度，纤维环位于椎间盘的周缘部，由纤维软骨构成。纤维环前后部的浅层纤维与前、后纵韧带分别融合在一起，纤维环的前部较后部为厚，髓核的位置偏于后方，临近窄而薄弱的后纵韧带，这是椎间盘向后突出的因素，当
颈椎间盘发生变性突出，或椎体后缘骨质增生，均可直接压迫脊髓，而产生下肢麻木，头重脚轻甚至肢体瘫痪等症状。
脊柱可作屈、伸、侧屈，旋转和环转。每对关节运动的范围虽很小，但各椎骨这间活动的总和使脊柱的运动范围变得很大。
在医学上，关节活动范围称为关节活动度，颈椎的屈伸活动主要由第2至 第7颈椎完成。一般而言，颈椎的前屈、后伸，左右侧屈，左右旋转各为45°。
正常脊柱各段因人体生理需要，均具有一定的变曲弧度，称为生理曲度。胸段和骶段凸向后方，在婴儿出生后即存在，称为原发曲度，颈段和腰段凸向前方，往往是当幼儿能抬头及站立时才逐渐形成，称为继发曲度。颈椎的生理曲度主要是颈
4、颈5椎间盘前厚后薄造成颈椎中段有一向前突出的弧度。
测量颈椎生理曲度的方法为沿齿状突后上缘开始向下，连每一椎体后缘成一弧线，再由齿状突后上缘至第7颈椎椎体后下缘作一直线，弧线的最高点至直线的最大距离为颈椎生理曲度的数值，正常范围大约在12±5mm 范围内。
颈椎生理曲度的存在，是为了增加颈椎的弹性，减轻和缘冲外力的振荡，防止对脊髓和大脑的损伤，在长期不良姿势和椎间盘髓核脱水、退变时，颈椎的前凸可以逐渐消失，颈椎前凸曲线甚至可变直或反张弯曲。成为颈椎病X 线上较为重要的诊断依据之一。
脊柱可作屈、伸、侧屈，旋转和环转。每对关节运动的范围虽很小，但各椎骨之间活动的总和使脊柱的运动范围变得很大。
四、椎动脉
是锁骨下动脉的最大的一个分支，在前斜角肌内侧起自锁骨下动脉的上缘，向上行穿上6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔，左、右椎动脉汇合成一条基底动脉，主要营养脑。（附图）
五、神经系统
神经系统由脑和脊髓以及与它们相连的脑神经和脊神经组成。神经系统接受体内，外各种刺激，引起各种反应。一方面协调机体内部器官，系统的活动，使其成为一个完整的有机体，另一方面，调整机体与外界环境保持平衡。因此，神经系统在机体内起主导调节作用。
（一） 神经系统的分布
神经系统在形态和功能上是一个完整的、不可分割的统一体。按其所在的位置和功能，可分为中枢神经系统和周围神经系统。前者包括脑和脊髓；后者包括12对脑神经和31对脊神经，周围神经系统，按其分布状况，又可分为躯体神经和内脏神经。躯体神经支配体表，骨、骨连结和骨骼肌，内脏神经支配内脏、心血管、平滑肌和腺体。躯体神经和内脏神经中均含有感觉和运动两种纤维。感觉纤维或称传入纤维，把神经冲动从周围传向中枢，运动纤维也叫传出纤维，将神经冲动从中枢传向周围，内脏神经又称自主神经，根据功能的不同，又分为交感神经和副交感神经。
（二）脊神经
是借助与脊髓相连的前根和后根在椎间孔处合并合成，前根为运动根，发自脊髓灰质的前角，侧角、骶副交感核内的运动神经元。后根为感觉根，来自脊神经节内的假单极神经元的中枢支。脊神经节为后根在椎间孔处的椭圆形膨大，由假单极神经元的胞体所组成，此神经元的周围支分布于躯体和内脏。
脊神经共31对：颈神经8对，胸神经12对，脑神经5对，骶神经5对，尾神经1对。其中1-7颈神经在同序数颈椎上方的椎间孔穿出，第8颈神经于第7颈椎和第一胸椎之间的椎间孔穿出。胸神经和腰神经都在同序数椎骨下方的椎间孔穿出。在椎间孔处，前方是椎间盘和椎体，后方是黄韧带和关节突。这些结构的病变容易引起椎间孔狭窄，压迫脊神经，产生相应部位的感觉和运动功能障碍。
脊神经是混合神经，每对脊神经均含有四种功能不同的纤维成份
① 躯体感觉纤维，分布于皮肤、骨骼肌，腱和关节；
② 脏感觉纤维，分布于内脏、心血管和腺体；
③ 体运动纤维，支配骨骼肌；
④ 内脏运动纤维，支配平滑肌，心肌和腺体。
粗短的脊神经干，出椎间孔后，立即分为4支：前支、后支、脊膜支和交通支脊神经前支最为粗大，分布于颈、胸、腹，会阴和四肢的肌内与皮肤。除第2-11胸神经前支仍保持明显的节段性外，其余脊神经前支均相互交织成丛，由丛再分支分布。依据丛所在的部位不同，计有颈丛、臂丛、脑丛和骶丛。
脊神经后支多数较为细小，分布有明显的节段性，发出后向后穿椎骨横突间隙，分布于项、背和腰骶部的深层肌与皮肤。其中，第2颈神经后支的内侧支较粗大，
称枕大神经，发布于顶枕部皮肤。第1-3腰神经后支的外侧支称臀上皮神经，分布于臀上区的皮肤。第1-3骶神经后支的外侧支称臀内侧皮神经，分布臀内侧区皮肤。臀上皮神经和臀内侧皮神经的病变，可致腰腿疼痛。
脊膜支极为细小，经椎间孔返回椎管，分布于脊髓的被膜。交通支也细小分支，连接在前支起始部和交感干神经节之间。
1、 颈丛
颈丛由第1-4颈神经的前支构成（附图），位于胸锁乳突肌上部的深面，中斜角肌和肩胛提肌的前方，颈丛的分布有皮支和肌支。
（1） 皮支：颈丛的各皮支均在胸锁乳突肌后缘中点附近，穿出颈深筋膜浅层，至
浅筋膜内， 分为数支。
主要皮支有：
①枕小神经（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部及耳郭背面上部的皮肤。 ②耳大神经（C2-3）于胸锁乳突肌后缘中点穿出后，向前上方斜越该肌表面，分布于耳郭，肋腺表面及乳突表面的皮肤。
③横神经（C2-3）向前内横越胸锁乳突肌的表面，分布于颈前部皮肤。
④锁骨上神经（C3-4）行向外下方，分成内侧，中间，外侧三组，越过锁骨成面，分布于颈下部侧面，肩部和胸壁上部的皮肤。
（2）肌支
肌支有多条分支，其中以膈神经（C3-5）最为重要，膈神经为混合神经，先在前斜角肌上端外侧，继而经其前方下降，至其内侧，穿过锁骨下动、静脉之间，经胸廓上口入胸腔。然后经肺根前方，伴心膈动脉下行于纤维心包和纵隔胸膜，至隔的中心腱，分布于膈、心包及胸膜，右膈神经除分布于膈的右侧半外，还分布于肝、胆囊表面的腹膜。膈神经损伤可致膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者有窒息感。颈丛的其他细小肌支，有的构成颈袢，支配颈深肌群和舌内下肌群。
2、 臂丛——组成和位置
臂丛由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成，它们在斜角肌间隙及其外侧，呈现复杂的编织与分支，最后在腋动脉的外侧、内侧及后方，分别形成三条粗大的神经束：臂丛外侧束、内侧束和后束。
臂丛于斜角肌间隙内位于锁骨下动脉的上方，向外下经锁骨后方延伸到腋窝内。
在锁骨中点的后方（或上方）可行锁骨上臂丛阻滞麻醉，因为臂丛在此处较为集中，并且表浅。
3、主要分支
（1） 胸长神经（C5-7）：于锁骨上方，起自神经根，沿前锯肌外侧面下降，支配该肌。
（2） 胸背神经（C6-8）起自后束，沿肩胛骨外侧缘伴同名血管下降，支配背阔肌。 在乳腺癌根治术中清除局部淋巴结时，应注意保护这两条神经。
（3） 肌皮神经（C5-7）：发自外侧束，向外下穿过喙肱肌，在肱二头和肱肌之间下降，沿 途发肌支支配上述三肌，其终支在肱二头肌腱外侧，肘关节稍上方浅出，延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧的皮肤。
（4） 正中神经（C6-T1）：由来自外侧束的外侧根和内侧束的内侧根，在腋动脉的外侧合并 而成。在臂中分此神经越过肱动脉浅面，至其尺侧，下行抵时窝，穿过旋前圆肌，继在指浅、深屈肌之间下降，于桡腕关节上方，位于掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，此时位置最浅，向下通过腕管，于掌腱膜的深面到达手掌，分成三条终支。
正中神经在臂部不发分支，在前臂发肌支支配前臂肌前群的旋前圆肌，桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半，拇长屈肌及旋前方肌。在手掌近侧部掌腱膜的深面向外侧发一粗短的肌支即正中神经返支，支配除拇收肌以外的鱼际肌，正中神经的终支还发细支支配第1、2蚓状肌。正中神经在手部的皮支颁于手掌桡侧2/3皮肤及桡侧三个半手指掌面的皮肤及其第2、3节指背的皮肤。
正中神经干在肘部以上损伤，表现为：
①运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱。拇、示指不能屈曲，拇指不能对掌。 ②感觉障碍：手掌桡侧地皮肤、桡侧三个半手指掌侧面皮肤感觉迟钝或消失。 ③鱼际肌萎缩，鱼际隆起消失。
（5）尺神经（C7-T1）：发自内侧束，初在肱动脉尺侧下行，于臂中份向后穿内侧肌间隔再 向下经肱骨内上髁后面的尺神经沟，穿过尺侧腕屈起始部转至前臂前面。 尺神经在臂部不发分支，至前臂上部发肌支支配尺侧腕屈肌肉指深屈肌的尺侧半。尺神经在尺侧腕屈肌和指浅屈肌之间降至前臂桡腕关节上方5厘米处，分为掌支和手背支。手背支经尺侧腕屈肌腱和尺骨之间绕至前臂背侧，于浅筋膜内下行，分支
分布于手背尺侧半皮肤，小指和环指尺侧半背面皮肤，以及环指、中指近节背面相对缘的皮肤，掌支为尺神经干的延续，在尺动脉的尺侧下行至桡腕关节掌侧，于豌豆骨桡侧分为浅支、深支。浅支分布于手掌尺仙1/3的皮肤、小指掌侧面皮肤及环指尺侧半的皮肤。深支随尺动脉的掌深支入手掌深部，支配小鱼际肌、拇收肌、骨间肌和第3、4蚓状肌。
尺神经在尺神经沟处，位置表浅，贴近骨面，易受损伤。尺神经损伤的表现为： ①运动障碍：屈腕力减弱，环指及小指未节不能屈曲，拇指不能内收，其他各指不能内收与外展。
②感觉障碍：以小鱼际、小指感觉障碍最为明显。
③肌肉萎缩：小鱼际平坦，掌骨间隙出现深沟，由于骨间肌、蚓状肌瘫痪挛缩，表现为“爪形手”。
正中神经、尺神经同时损伤，表现为“猿掌”
（6）桡神经发自后束，初在腋动脉的后方，旋即伴肱深动脉向后，经肱三头肌长 头与内侧头之间，至肱骨后方，并沿桡神经沟达肱骨外上髁的上方，穿外侧肌间隔，行于肱桡肌和肱肌之间，在此分为浅、深两终支。深支主要为肌支，穿过旋后肌，绕桡骨颈外侧，在前臂背侧浅、深层伸肌之间下降，沿途分支支配前臂伸肌群。其他肌支由桡神经干在臂部发出，支配肱三头肌、肱桡肌。浅支为皮支，在肱桡肌深面与桡动脉伴行，至前臂中、下1/3交界处附近，转至前臂背侧，下行至手背，分支分布于手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤。其他皮神经分布于臂背侧皮肤。
肱骨干中段骨折易损伤桡神经，表现为：
①运动障碍：不能伸腕、伸指、拇指不能外展，前臂不能旋后。
②感觉障碍：前臂背侧及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口”区皮肤感觉丧失。 ③由于伸肌瘫痪和重力作用，举起前臂时，出现“垂腕”征。
（7）腋神经：发自后束，伴旋肱后动脉穿四边孔，绕肱骨外科颈抵三角肌深面。腋 神经的肌支支配三角肌与小圆肌，皮支自三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂1/3外侧面的皮肤。
肱骨外科颈骨折，易损伤腋神经，表现为：
①肩关节不能外展。
②三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，出现“方肩”。
③三角肌区皮肤感觉障碍。
（三）胸神经前支
胸神经前支共有12对，除第1对的大部分和第12对的小部分分别参加臂丛和腰丛外，其余均不成丛。第1-11对因行于相应的肋间隙内，故称肋间神经。第12对因位于第12肋的下方，特称为肋下神经。肋间神经在肋间隙内行于肋间、外肌之间和肋间后血管的下方，循肋沟前行，于腋前线附近，发出外侧皮支。主干继续前行，上6对肋间神经到达胸骨个铡缘浅出，继而穿腹直肌和腹直肌鞘至皮下，终于前皮支。
肋间神经和肋下神经有肌支支配肋间内、外肌和腹壁诸肌。皮支布于胸、腹侧壁和前壁的皮肤。肋间神经还发细支分布于壁胸膜和壁腹膜。
胸神经前支的皮支在胸、腹壁皮肤的分布有明显的节段性，每节区域略呈带状，按神经序数依次排列。例如：胸骨角平面相当于T2，乳头平面相当于T4，剑突相当于T6，肋弓平面相当于T8，脐平面相当于T10，耻骨联合与脐连线中点相当于T12等。在临床上，可根据感觉障碍平面的高低，判断脊髓损伤或病变的过程以及胸神经损伤的序数。另外，当行椎管内麻醉时，依据痛觉丧失的平面，可确定麻醉平面的高低。