受理编号：
《药品经营质量管理规范》现场检查申请书
申请企业名称： （公章）
申 请 日 期： 2017 年 5 月 19 日
受 理 部 门：佳食药监局
受 理 日 期： 年 月 日
佳木斯市食品药品监督管理局
填 报 说 明
1.现场检查申请书应提交原件，用中性笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改和复印。
2.报送GSP 现场检查申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，申请书后附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3.报送的资料及表格必须每页加盖企业公章并在规定位置填写日期。
4.GSP现场检查申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录并装订成册，报市局纸质版1份，企业留档备查纸质版1份。
5.GSP 现场检查申请材料应顺序装订。不得拆分或打乱GSP 现场检查申请书顺序。
企业基本信息表
GSP 现场检查申报资料审查目录
注：本表根据审查结果填写为“合格”或“缺项”字样。
注：1、本表应填报《药品经营许可证》标明的企业法定代表人与企业负责
人信息。
2、填写本表时，企业法定代表人（企业负责人）的学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。
注：1、本表应填报《药品经营许可证》标明的企业法定代表人与企业负责
人信息。
2、填写本表时，企业法定代表人（企业负责人）的学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。
企业负责人和质量管理人员情况表
填报单位（盖章）：
注：1、本表填写人员包括：（1) 法定代表人;(2)企业负责人；(3)质量负责
人；(4)质量管理部门负责人；(5)质量管理员。
2、填写本表时，上述人员的任职证明、身份证、学历证明、技术职称证明复印件（若为执业药师，还须提供执业药师资格证、注册证书复印件）附申请书后。
企业药品采购、验收、养护人员情况表
填报单位（盖章）：
注：1、本表填写人员包括：(1)采购部门负责人；(2)采购员；(3)验收员；
(4)养护员；(5)处方审核员；(6) 中药饮片调剂员等。
2、填写本表时，申请书后附上述人员的任职证明、身份证、学历证明、
技术职称证明复印件(若为执业药师，还须提供执业药师注册证书复印件) 。
企业经营场所、仓储及设施设备情况表
填报单位（盖章）：同江市百康药店
注：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”.
2. 表中所有面积均为使用面积.
企业所属药品经营单位情况表
填报单位（盖章）：
业务流程传递单
提供材料真实性自我保证声明
市食品药品监督管理局：
我企业对所提供申报材料保证真实有效，如不真实有效，愿承担法律责任。
特此声明
声明单位： 年 月
日