医保政策知识问答
按照国家、陕西省和学校相关要求，自2015年5月1日起，我院开始实施医疗保险制度，职工依法参加陕西省省级机关事业单位医疗保险。为使广大职工及时了解陕西省、学校及医院的医保政策和医保知识，现将职工普遍关心的问题以问答形式汇编成册，希望能给大家就医购药提供方便。不足之处，敬请指正。
职工医疗保险知识问答
问：为什么要从公费医疗改为医保？
答：按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《中华人民共和国保险法》（2010年公布）和《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》（陕政办发〔2005〕112号）等文件关于实现城镇职工基本医疗保险全面覆盖的要求，我院决定对公费医疗制度进行改革，依法参加陕西省社会统筹的职工基本医疗保险制度，建立并不断完善能够保障职工基本医疗需求的社会医疗保险体系，适应社会主义市场经济体制和社会改革、发展、进步的要求。
问：我院实施医疗保险的原则依据是什么？
答：
1．把国家和陕西省的医疗保险政策用足，最大限度地保障职工的基本医疗需求；
2．尽可能地投入更多资金，保障公费医疗制度向医疗保险制度平稳过渡；
3．统筹考虑各类人员的医疗政策，尽最大可能向退休老同志倾斜，解决好老同志的医疗后顾之忧。
问：我院什么时候开始医疗保险？
答： 2015年4月开始缴费，职工从2015年5月起享受陕西省医疗保险待遇。
问：哪些人员须参加医疗保险？
答：根据陕政办发〔2005〕112号文件规定，我院参保人员范围为学校在编正式教职工和退休人员；离休人员、老红军、二等以上革命伤残军人、解放前参加革命的老工人、经学校认定的原“8023”部队人员、医疗保健对象（包括院士、副部级以上领导干部等）和博士后研究人员不参加医疗保险，按原有途径享受医疗待遇。
问：我院参加的医疗保险包括哪些内容？
答：经与陕西省人力资源和社会保障厅沟通，我院参加陕西省省级机关事业单位职工医疗保险。具体包括：
1．基本医疗保险。
基本医疗保险是为保障职工基本医疗需求，补偿职工因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。
2．重大疾病医疗补助。
重大疾病医疗补助是参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来巨大的经济风险而建立的一种医疗补助制度。
3．公务员医疗补助。
公务员医疗补助指我校参照国家《关于实行国家公务员医疗补助的意见》（国办发〔2000〕37号）和陕西省公务员医疗补助办法，为参保人员实行的医疗补助。
在公务员医疗补助中，省政府规定了医疗照顾人员，具体包括：省直党政机关、人民团体和财政全额拨款事业单位享受厅级和副厅级待遇的现职人员及退休人员；享受国务院特殊津贴的人员。这些照顾人员在基本医疗保险、重大疾病医疗补助和公务员医疗补助基础上进一步享受医疗照顾人员医疗补助相关待遇。
4．补充医疗保险。
医院拟通过建立补充医疗保险制度，提高职工的医疗保障水平。
问：医疗保险如何缴费？
答：
1．基本医疗保险缴费标准：医院按照上年度工资总额的10%缴纳，在职职工按照上年度月平均收入的2%缴纳，退休人员不缴费。
2．重大疾病医疗补助缴费标准为每人每月8元。
3．公务员医疗补助缴费标准：医院按年度工资总额的6%缴纳。医疗照顾人员医疗补助缴费标准：由医院按6000元/人•年缴纳。
问：在职人员的缴费工资如何计算？
答：缴费工资所包含的工资项目有：岗位工资、薪级工资、教护提高10%、保留津补贴、保留地区差、菜篮子补贴、交通补贴等。
职工工资收入高于当地职工平均工资300%的，以当地职工平均工资的300%为缴费基数；低于当地职工平均工资60%的，以当地职工平均工资的60%为缴费基数（2014年为2549.4元）。职工工资收入介于当地职工平均工资60%～300%之间的，以职工工资收入为缴费基数。
问：职工退休时，医疗待遇如何调整？
答：根据陕西省医保规定，职工退休后，应按退休人员享受医疗保险待遇。职工达到法定退休年龄并办理了正式退休手续后，由医院将相关退休材料报省医疗保险管理中心审核。审核通过后，职工享受退休人员医疗保险待遇，个人不再缴纳基本医疗保险费。
按照陕西省医保规定，提前离岗（内退）的职工按在职人员享受医疗保险待遇同时缴纳相关保险费用。
问：职工调离或离职时如何办理相关手续？
答：职工调离、辞职或被医院辞退时，医院在调令到达或辞职（辞退）文件下发的次月为其办理医疗保险的停保手续，职工个人应办理医保关系转移手续。
问：职工因故停发工资后，医疗保险待遇有何变化？
答：职工因故停发工资时，医院无法为其代扣代缴医疗保险费。根据陕西省医保规定，其医疗保险待遇将被暂停，暂停期间所发生的医疗费用由个人负担；
接续医疗保险关系后，职工需补缴所欠医疗保险费及其利息，但不补报暂停期间所发生的所有医疗费用。
问：新报到职工如何办理参保手续?
答：新职工报到后由我院医保专干在申报平台按规定录入相关数据信息，并在当月5日前向陕西省医保中心提供相关材料进行新增参保人员审核，参保时间以新增人员工资审批表中的工资执行时间为准。
问：参加医疗保险后，职工工伤和生育相关费用怎么办？
答：医疗保险与工伤保险、生育保险分别属于不同的保险种类，在实施工伤保险和生育保险之前，工伤和生育的费用报销按原有规定办理。
问：什么是职工个人账户？个人账户内的资金如何进入？
答：职工个人账户是由陕西省医疗保险经办机构为职工建立的主要用于支付一般门诊费用和住院时应由个人自付部分费用的账户。
进入个人账户资金的具体比例，以本人基本工资为基数按下列比例分别计入，30岁以下，计入2.7%；31-40岁，计入3%；41-50岁，计入3.6%；51岁以上，计入4.5%；退休人员按本人退休金的5.5%计入。
问：由于我院刚参加医疗保险，职工个人账户没有资金积累，如何解决？ 答：为保障从公费医疗向基本医疗保险的平稳过渡，医院研究决定，对2015年4月1日以前入职且参加本医疗保险的职工，给予其医疗保险个人账户一定金额的一次性医疗费补贴。
问：个人账户使用范围包括哪些？
答：个人账户的支付范围包括：门诊发生的费用；在定点零售药店购药的费用；住院治疗或门诊抢救中应由个人负担的费用；住院或门诊进行特殊检查、特殊治疗和门诊特殊慢性病、家庭病床发生的应由个人负担的费用；住院统筹基金起付标准内应由个人负担的费用等。
个人账户当年如有结余，可以结转使用和依法继承。
问：统筹基金的使用范围包括哪些？
答：统筹基金主要用于支付职工住院时发生的合理费用。包括住院应由统筹基金支付的费用；住院期间或门诊进行特殊检查、特殊治疗，一级门诊特殊慢性病、家庭病床应由统筹基金支付的费用；门诊抢救发生的费用中应由统筹基金支付的费用；重症需监护的危重病中发生的费用等。
问：什么是社会保障卡?有什么用途?
答：中华人民共和国社会保障卡，简称“社会保障卡”，是由人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资源社会保障部门面向参保人员统一发行，应用于就业服务、劳动管理、工资收入管理、职业资格、养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险等人力资源社会保障各个领域的接触式CPU集成电路卡，并在银行、民政、卫生、住建、公积金等政府公共服务管理领域进行“一卡通”扩展应用。
问：社会保障卡用哪些功能?
1．社保结算和支付功能：参保人持卡可在定点医疗机构和定点药店就医购药并实时结算相关费用；领取养老金；缴纳社保费等。
2．社保信息查询功能：持卡人可以通过社保经办机构查询终端、SNl2333查询网站、12333咨询电话等方式查询个人基本信息、养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险缴费及待遇享受等情况。
3．金融功能：具有银联卡功能，持卡人可用于缴纳个人的各项社会保险费用，领取退休金、失业保险金、伤残津贴等。
4．其他功能：社会保障卡预留了扩展空间，可搭载政府公共服务管理应用系统，可扩展应用与持卡人密切相关的其他社会公共服务领域。
问：参保人员如何申领社会保障卡?
答：参加社会保险的人员应当申领社会保障卡。由参保职工或我院医保专干到陕西省医疗保险管理中心凭有效身份证申领。初次申领免费。因持卡人原因造成损坏的，须及时办理换卡，并交纳工本费。
问：社会保障卡有哪些金融优惠项目?
答：社会保障卡具有公益性和政府公共服务管理的职能，经省人社厅与商业银行协商，免收社会保障卡年费，小额账户管理费、社会保障业务的金融服务手续费。
问：有了临时医保卡是否需申领社会保障卡?
答：是的。医保卡业务是社会保障卡其中的一项业务，为统一建设、统一标准、规范管理，实现全省乃至全国范围内的异地就医即时结算，原医保卡须替换为国家标准的社会保障卡。社会保障卡首次使用后，原医保卡自动作废，个人账户资金自动切换至社会保障卡。
问：社会保障卡怎么激活?
答：社会保障卡的初始密码为666666，激活后方可使用。社保功能的激活需持卡到定点医疗机构、定点零售药店或省医保中心社会保障卡业务服务窗口办理。激活金融功能须到发卡银行服务网点办理。
问：社会保障卡信息如何查询?
答：
1．可拨打人力资源社会保障咨询服务电话12333；
2．可登陆我省的SNl2333专用网站进行查询；
3．可到省医保中心社会保障卡自助服务终端进行白助查询。
问：社会保障卡丢失后如何挂失与补办?
答：社会保障卡丢失，须立即进行口头临时挂失，口头挂失有效期7天，持卡人在确认遗失卡后须进行正式挂失。
口头挂失：分别对社保业务和金融业务进行暂停处理。金融业务拨打对应发卡银行服务电话办理，社保业务拨打12333电话办理。
正式挂失：持卡人须持本人身份证到发卡银行服务网点办理，同时办理补卡手续。30个工作日后，持本人身份证和《陕西省社会保障卡补换卡申请单》到申办的银行服务网点领取。
口头挂失超过有效时限时将自动解挂。在口头挂失有效期内可通过电话和社会保障卡专用网站(www.sn12333.gov.cn)等服务渠道自助撤销。已办理正式挂失手续的，补换卡将不能撤销，原社会保障卡作废。
问：社会保障卡补换卡收费吗?收费标准如何?
答：社会保障卡首次发放免费。因被盗、丢失、损毁等原因补换社会保障卡的。应缴纳工本费20元。费用由对应的发卡银行收取，并在银行网点进行补换卡公示、开具收费票据。
问：社会保障卡的临时卡怎么办理?
答：办理补换社会保障卡期间，参保人员急需使用社保功能的，可持在发卡银行服务网点办理的《陕西省社会保障卡补换卡申请单》和本人身份证到省医保中心社会保障卡业务办理窗口免费申领临时卡，交还临时卡后，新领取的社会保障卡方可使用。
问：社会保障卡密码如何重置?
答：
1．社保功能密码重置：持卡人应持本人身份证到省医保中心社会保障卡业务服务窗口办理。委托他人办理时须持本人和代理人的身份证原件及复印件。
2．金融功能密码重置：持卡人应到社会保障卡所在银行的营业网点办理，具体手续按照陔行业务规程进行管理。
问：社会保障卡存放应注意什么?
答：社会保障卡要妥善保管，不得弯折、压皱、水浸、避免处于高温、潮湿、有强磁场等环境。
问：参保职工如何持社会保障卡门诊就医?
答：职工持社会保障卡到省医保中心每年公布的省级定点医疗机构挂号就医，普通门诊检查、治疗和购药所发生的费用可刷社会保障卡或现金支付。
问：陕西省省级定点医疗机构和定点零售药店都有哪些？
答：陕西省医疗保险管理中心每年都会公布省级定点医疗机构名录，可在《陕西省省级医疗保险政策服务指南》中查阅，或登陆陕西省人力资源和社会保障厅网站：http://www.shaanxihrss.gov.cn/channel/node100329_1.html查询。
问：参保人员如何购药?
答：持社会保障卡、购药处方，到省医保中心公布的定点零售药店购药，费用由社会保障卡资金或现金支付。持门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病专用病历的参保人员，须到省医保中心公布的门诊特殊慢性病定点医药单位就医购药，每年发生的符合规定的费用达到起付标准(2014年标准为650元)，经省医保中心确认后，年限额内的医疗费用个人支付30％，基金支付70％。
问：门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病有哪些?如何申报?
答：
1．门诊特殊慢性病病种：⑴原发性高血压；⑵冠状动脉硬化心脏病；⑶动脉硬化性脑梗塞后遗症；⑷脑栓塞后遗症；⑸脑出血后遗症；⑹慢性再生障碍性贫血；⑺风心病；⑻糖尿病；⑼肝硬化(失代偿期)；⑽慢性阻塞性肺病；⑾精神分裂症；⑿系统性红斑狼疮；⒀帕金森病；⒁恶性肿瘤。
2．公务员门诊特殊疾病：⑴慢性肾小球肾炎；⑵慢性肝炎；⑶精神疾病(情感障碍、器质性精神障碍)；⑷类风湿性关节炎；⑸原发性心肌病；⑹癫痫；⑺肺源性心脏病；⑻慢性支气管炎；⑨胃十二指肠溃疡(伴有并发症)。
凡患有门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病的参保人员由本人提出申请，并按要求提交申报病种所需材料，于规定时间内交到学校，由学校初审、登记后后集中上报到省医保中心。
问：门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病申报要求有哪些？
答：陕西省医保中心目前定于每年9月集中审核申报材料。
申办特殊慢性病需提供（住院病历）复印材料，包括：①住院病案首页；②入院（住院）记录；③出院记录；④与申报病种有关的化验、检查报告单。 说明：
1．申报原发性高血压A，糖尿病A病种者，若无住院病历，必须提供门诊病历原件，三甲医院诊断证明及有关各项异常检查报告单，糖尿病病种申报必须要有糖耐量试验报告单及多次空腹血糖化验单；其他病种都必须提供住院病历及有关材料；
2．所提供材料必须为近三年内任意一次即可；
3．提供的住院病历等材料为二乙及以上医院。
问：门诊特殊慢性病医疗费用如何支付？
答：门诊特殊慢性病设立年度起付标准，并实行月医疗费限额管理。目前的起付标准暂定为650元。门诊特殊慢性病患者年度内医疗费用超过起付标准的，报经省医疗保险管理中心审核并加盖“起付标准章”后，方可在本人选定的定点医疗机构或定点零售药店挂账就医购药。在月医疗费限额以下符合规定的费用，统筹基金支付70%、个人负担30%。
问：经确认的门诊特殊慢性病诊疗、购药需要注意什么事项？
答：经确认的门诊特殊慢性病患者所选定的定点医疗机构原则上在一个年度内不能变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的，须经省医疗保险管理中心审核同意。
门诊特殊慢性病职工因病住院治疗期间，暂停享受特殊慢性病有关待遇。
问：门诊特殊检查包括哪些？
答：门诊特检特治包括：CT，核磁共振，心脏彩超，颈颅彩色多普勒血管检查，胃、十二指肠镜检查，结肠镜检查，动态心电图，高压氧舱治疗，核素扫描，支气管镜检查，体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石，体外射频治疗重度前
列腺肥大，妇科宫腔镜检查，冠脉造影。
问：门诊特殊检查的费用如何支付?
答：职工在定点医疗机构就诊时，如果需要进行特殊检查和高压氧舱、体外碎石、中毒前列腺肥大射频治疗的，在缴费前务必持《诊疗证》、社保卡和主管医师填写的《门诊特殊检查、特殊治疗申请表》到该定点医疗的医保窗口办理审核确认后方可进行检查（治疗）。其费用由统筹基金支付70%、个人负担30%。
问：门诊特殊治疗如何办理？
答：职工进行门诊特殊治疗应由本人提出申请，并提交所申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件。由医院报送省医疗保险管理中心审核备案。符合条件者，由省医疗保险管理中心发给《门诊特殊治疗专用病历》。
门诊特殊治疗应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施的范围。慢性肾功能衰竭腹膜透析，血液透析用药仅限于促红细胞生成素、骨化三醇、低分子肝素；透析次数每两周不得超过5次。恶性肿瘤门诊放、化疗须由首诊医院制定放、化疗计划，经省医疗保险管理中心审核备案后方可挂帐治疗。
问：门诊特殊治疗如何缴费？
答：恶性肿瘤门诊放、化疗费用由统筹基金支付70%、个人负担30%；慢性肾功能衰竭血液透析（腹膜透析）和肾移植患者口服抗排异药符合规定的费用，由统筹基金支付90%、个人负担10%。
问：参保人员如何住院就医?
答：参保人员因病需住院治疗的，请持社会保障卡和门诊医师开具的住院证明到医院医保办进行审核确认，同时缴纳一定比例的住院押金后即可住院治疗；出院时到医院医保办办理费用结算手续。结算时，职工只需使用预交的住院押金支付个人应负担的部分，住院押金多退少补；其余部分由省医疗保险管理中心的医保结算系统使用统筹基金与医院直接结算。
问：职工住院治疗或门诊抢救、重症监护发生的费用如何支付？
答：职工患病住院诊治或门诊抢救、重症监护，须持社会保障卡可享受基本医疗保险待遇。职工一次性医疗费在起付标准以上、年度支付最高限额以下部分，由统筹基金和职工个人分担。其中在三级医院发生的医疗费，在职职工个人负担13%，退休职工个人负担11%；在二级医院发生的医疗费，在职职工个人负担11%，退休职工个人负担9%；在一级医院发生的医疗费，在职职工个人负担9%，退休职工个人负担7%。其余费用由统筹基金支付。
问：职工住院治疗费用超过年度最高支付限额怎么办？
答：职工医疗费当年累计超过最高支付限额的部分，统筹基金不再支付，由重大疾病医疗补助、公务员医疗补助给予解决。
问：重大疾病补助资金如何支付?
答：职工在一个参保年度内超过统筹基金最高支付限额(2013年为8万元)以上，30万元（2013年标准）以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由重大疾病补助资金支付90％，个人支付l0％。具体结算由医院医保结算系统自动结算，职工只支付应由个人负担的部分。30万元以上部分全部由个人支付。
问：公务员医疗补助经费支付的使用范围有哪些？
答：
1．在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的肾透析、器官移植术后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费用，在实施基本医疗保险政策后，个人负担超过3000元以上的部分，全额予以补助。
2．在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的门诊特殊慢性病医疗费用，个人负担累计超过2000元以上的部分，补助50%；累计超过5000元以上部分，补助80%。
3．在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定住院费用中的的起付标准补助20%；起付标准以上个人按比例自付的部分，在职职工补助85%，退休人员补助90%；70岁以上人员补助95%。
以上相关补助由定点医疗机构按照标准与基本医疗保险费用分开核算、同步结算。
问：参保人员住院年度起付标准如何规定?
答：参保职工住院治疗或门诊抢救、重症监护发生的医疗费用个人应先支付起
问：职工住院期间，在病情未好转情况下如果被医院要求出院，怎么办？ 答：职工住院期间，在病情未好转情况下如果被医院要求出院或分解住院时，请立即与就医医院医保办联系，或直接与陕西省医疗保险管理中心医管部联系。省医疗保险管理中心医管部联系电话为：85260129。
问：市外转诊有哪些规定?
答：
1．转诊条件：经西安市西京医院、唐都医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、陕西省人民医院、西安市中心医院等6家大型综合性医院的其中一家，多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症或无条件进行检查的危重患者。
2．市外转诊程序：由主治医生填写《陕西省省级机关事业单位职工住院市外转院申请表》，经科室主任签署意见，经医保办审核报省医保中心审批后方可转外就医。市外转诊的医院须是当地医保定点医院。
3．凡未经省医保中心审批而自行转院、自行就医、自行购药所产生的费用一律由个人承担。
问：长住外地参保人员就医有哪些规定?
答：
1．长住外地人员范围：因退休等原因异地安置、居住的参保人员以及在外地工作学习连续时间超过6个月以上的人员。
2．长住外地人员可在居住地选择3家医保定点医院和2家医保定点药店，并填写《陕西省长住异地参保人员就医登记表》一式三联，报省医保中心备案(其中一联)。
3．长住外地人员的医疗保险个人账户卡转换为可提取现金的借记卡，用于外地就医使用。
4．长驻外地人员返回西安市后，需及时到陕西省医疗保险管理中心报备，否则无法在陕西省域内正常就诊刷卡。
问：参保职工申请家庭病床的的条件是什么？
答：参保职工符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医疗机构住院确有困难，且需系统治疗，并符合下列条件的，可申请建立家庭病床：
1．脑中风丧失全部或部分行动能力且病情符合住院条件者；
2．骨折牵引固定需卧床者；
3．恶性肿瘤晚期行动困难者；
4．严重心肺疾患出现心肺功能衰竭、本人生活不能完全自理者；
5．卧床或80岁以上老人患慢性疾病需连续治疗者。
问：家庭病床如何办理？
答：凡符合设置家庭病床条件的患者，须由参保人员家属向学校书面申请并提供定点医疗机构家庭病床建床证、职工社保卡和病例资料，由学校向陕西省医疗保险管理中心申请。经审核符合建床条件的，由有省医疗保险管理中心于5个工作日内办结。
问：家庭病床治疗的周期是多少？
答：家庭病床治疗的周期一般为1-2月，最长不超过3个月，超过3个月的需重新办理审核手续。参保职工每年度设置家庭病床的次数原则上不超过2次。
问：家庭病床如何结算费用？
答：
1．家庭病床不设起付标准；
2．参保人员在家庭病床治疗终结时，发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由统筹基金支付65%，其余35%由职工自负；
3．家庭病床治疗过程中按规定个人自付的费用，由定点医疗机构直接向患者收取；
4．家庭病床治疗期间，参保职工在门诊发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付（急诊抢救除外）。
问：可以设立家庭病床的定点医疗机构有哪些？
答：目前经省医疗保险管理中心审定可以设立家庭病床的定点医疗机构有3家：
西安交通大学医学院第二附属医院、陕西省交通医院、中铁一局医院。
由于医疗保险政策不断完善变化，以上内容可能与今后实际操作中一些内容不符的，请以政策法规等最新规定为准。职工如有问题或疑问可电话咨询。 联系电话：
省人社厅网管中心： 85531215
省医疗保险管理中心： 办公室：85260119
参保部：85269014 医管部：85260129 结算部：85238144 稽核部：85254311