施行高压氧治疗知情同意书
谈话时间： 谈话地点： 谈话医师：
病人（受托人）姓名： 受托人与患者关系：
谈话记录：
1． 患者姓名__________ 性别___ 年龄____ 科室______ 床号_____ 住院号_________
2． 病情诊断：
①
②
3． 拟施治疗方案：压力_____ ATA；吸氧时间：_____分钟；每日____次。
因不同病人情况不一，治疗中本人和/或他人出现意外情况，或有急诊病人抢救时，上述治疗方案可能需做适当的调整。
4． 治疗中可能出现的主要并发症和意外情况：在相应（ ）中打√：
1、中耳和副鼻窦气压伤（ ）
2、由于个体差异引起的氧过敏、氧中毒、减压病（ ）
3、昏迷病人呼吸不当引起肺气压伤；昏迷病人呕吐引起呼吸道误吸。（ ）
4、新近手术的病人出现切口部位皮下气肿（ ）
5、颅底骨折和较大范围脑梗塞病人出现脑出血（ ）
6、由于血压波动，出现脑出血和脑梗塞（ ）
7、呼吸、心跳骤停（ ）
其他（ ）
以上情况可能很轻微，也可能很严重，甚至导致残疾或死亡。
5． 治疗中遵守如下规定
严禁携带火柴、打火机等各类火种，手机、拷机、电动玩具等各类带电物品，火药、有机溶剂等各类易燃、易爆物品；不得穿着未经防火和防静电处理的化纤织品。
治疗过程，吸氧位置、治疗时间、何种体位须服从医务人员的安排。如有不服从医务人员安排，影响本人及其他病人治疗或影响治疗工作正常进行的情况发生，当班人员有权暂停病人治疗。
高压氧治疗是综合治疗，经常同时合并其他药物。治疗期间，请勿自行调整药物，如有调整，须告知医务人员，以免影响疗效和引起危险。
6． 患方意见：经医师告知，我已经了解上述情况并表示理解。由于病情需要，我同意接受高压氧治疗，并承担相应的风险。
上述谈话记录，如与事实无误请患者（受托人）阅后签名。本谈话记录经医患双方签名后生效，由院方保存（病家可复印存根）。
患者本人（或受托人）签名_____________ 年 月 日
经治医师签名_____________ 年 月 日
上级医师签名_____________ 年 月 日