胃肠减压术知情同意书
姓名:{姓名}
住院号:{住院号}
西医诊断：
拟行手术/操作的名称： 胃肠减压术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃及肠内压力，缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。但本项操作存在一定的风险，特此郑重向患者或家属告知，因患者个体差异，器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项操作的过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1. 咽部感染。2. 食管、咽、胃黏膜损伤、出血。3. 润滑剂过敏。4. 操作未成功或吸引管堵塞。5. 胃穿孔。6. 吸入性肺炎。7. 其他可能的并发症。
如果不进行此项操作，患者可能面临以下风险：
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，实施手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者及家属签名： 与患者的关系： 性别:{性别} 科室:{当前科室} 床号：{床号} 年龄:{年龄}
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分 手术/操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不实施手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。
患者及家属签名： 与患者的关系：
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分